Респираторная терапияПри проведенні сеансів психофізіологічного розвантаження рекомендується використовувати деякі елементи методу аутогенного тренування, який ґрунтується на свідомому застосуванні комплексу взаємопов'язаних прийомів психічної саморегуляції й виконанні нескладних фізичних вправ зі словесним самонавіюванням. Головна увага при цьому приділяється набуванню й закріпленню навичок м'язового розслаблення (релаксації). У рекомендованому сеансі, який має проводитися в кімнаті психофізіологічного розвантаження з відповідним інтер'єром та кольоровим оформленням, виділяються такі три періоди, або фази: Перший період - абстрагування працівників від виробничої обстановки - відповідає фазі залишкового збудження Лунають повільна мелодійна музика, пташиний спів. Обравши зручну позу, працівники адаптуються і психологічно готуються до наступних періодів. Другий - заспокоєння - відповідає фазі відновлювального гальмування. Пропонується показ фотослайдів із зображеннями квітучого лугу, березового гаю, гладенької поверхні ставка тощо. Через навушники транслюється спокійна музика, і на її фоні негучно, повільно висловлюються заспокійливі формули аутогенного тренування (тричі): · "Я повністю розслаблений, спокійний"; · "Моє дихання рівне, спокійне"; · "Моє тіло важке, гаряче, розслаблене, я повністю розслаблений, чоло холодне, голова легка". Як функціональне освітлення застосовують зелене світло. Яскравість світла має поступово знижуватися протягом періоду, а наприкінці його світло вимикається зовсім на одну-дві хвилини. Екран теж гасне. Третій період - активізація - відповідає фазі підвищеної збудженості. На початку періоду світло вимкнене, через певний час на екрані з'являється червона пляма, розміри і яскравість якої поступово збільшуються. Наприкінці періоду лунає бадьора музика. Вимовляються тричі мобілізуючі формули аутогенного тренування, яким мають передувати глибокий вдих та довгий глибокий видих: · "Я бадьорий, свіжий, веселий, у мене гарний настрій"; · "Я повний сил, я готовий діяти". Сеанси психологічного розвантаження можуть проводитися за єдиною програмою через індивідуальні навушники і складатись із двох періодів по 5 хвилин кожний: 1) повне розслаблення; 2) активізація працездатності. У разі потреби на фоні музичних програм можуть вимовлятися окремі фрази навіювання відпочинку, гарного самопочуття і на заключному етапі – бадьорості. Після сеансів психофізіологічного розвантаження у працівників зменшується відчуття втоми, з’являються бадьорість, хороший настрій. Загальний стан відчутно поліпшується.
ИТОГО: 200 362 руб. Все цены указаны с учетом доставки и установки в г. Уфа (включая расходные материалы)! Директор Алекторов Андрей Николаевич Положение головного конца Головной конец должен быть поднят до 15-30 градусов, подбородок фиксирован по средней линии. Данное положение следует постоянно контролировать, особенно после манипуляций (санация трахеобронхиального дерева, повороты в постели и т.д.) Смысл поднятия головного конца состоит в следующем: Респираторная терапия • Для профилактики вторичного ишемического повреждения целесообразно проведение вспомогательной вентиляции легких. Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание адекватной оксигенации артериальной крови (РаО2 >80 мм Hg, SpO2 > 95 %) и нормокапнии (РаСО2 - 35-40 мм Hg). Выбор режима респираторной поддержки определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью выраженности дыхательных расстройств. • Принципиальным является выбор параметров вспомогательной вентиляции и желательность максимальной синхронизации пострадавшего с респиратором (в том числе, с помощью седативных препаратов и анальгетиков). • Следует стремиться максимально снизить пиковое, среднее и конечное давление в дыхательном контуре. При наличии признаков ВЧГ следует с большой осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), избегать применения инвертируемого соотношение вдоха к выдоху. • Для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают): ПДКВ - 5-10 см Н2О, давление на высоте вдоха (Рпик)- не более 20 см Н2О, а также обязательные маневры рекрутирования легких (эпизодически используя повышенные дыхательные объемы или увеличение ПДКВ). • Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура респиратора, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100%-ным кислородом. Санация трахеобронхиального дерева (обычная и бронхоскопическая) проводят на частично разомкнутом контуре. Чем глубже угнетение сознания, тем более кратковременными должны быть эпизоды санации
В настоящее время для лечения отека мозга наиболее широко используют гипервентиляцию и осмотические диуретики. Гипервентиляция (снижение РаСО 2 до уровня 26-27 мм рт. ст.) является наиболее быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие непродолжительно и составляет около 2-3 часов. Организм пострадавшего с нейротравмой ни в коем случае не должен подвергаться гипоксическому воздействию. В условиях нарастающей гипоксии происходит снижение спонтанной электрической активности нейронов. Восстановление ее требует повышения парциального напряжения кислорода минимум до 80 % от исходного, однако депрессия нейронов происходит и при более высоких показателях рОг Больному с травматическим повреждением головного мозга следует обеспечить показатель Ра02 не ниже 80 мм рт.ст, в противном случае ожидать восстановления функций ЦНС не приходится В процессе проведения респираторной поддержки у больных с ТЧМТ продолжают применять режим гипервентиляции. Гипервентиляция снижает ВЧД путем индукции церебральной вазоконстрикции с последующим снижением церебрального объема крови. Обратная сторона гипервентиляции состоит в том, что вазоконстрикция может снизить церебральный кровоток до уровня ишемии. В настоящее время вопрос о необходимости гипервентиляции, как и о ее вреде, у пострадавших с ТЧМТ окончательно не решен. Взвешивается соотношение риска и пользы. Существуют противоречия в отношении показаний, времени применения, глубины гипервентиляции и ее продолжительности Гипервентиляция (ГПВ) может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень).
Отрицательные эффекты ГПВ: • Алкемия и увеличение сродства кислорода к гемоглобину • Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока • Парадоксальное повышение ВЧД
При снижении СО2 до 30 мм рт ст ВЧД снижается на 25-30% через 30 секунд с максимумом на 8-10 минуте. Эффект сохраняется до часа. Переход на нормокапнию должен быть медленным (в среднем за 4-6 часов), чтобы избежать эффекта отдачи Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, если внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение седации, релаксации, дренирования вентрикулярного ликвора и осмотических диуретиков.
2. Восстановление функции клеточных и сосудистых мембран. а) уменьшение проницаемости клеточных и сосудистых мембран: Эффект кортикостероидов связывают с их вазотропностью. В частности, дексаметазон обусловливает снижение проникновения меченого альбумина в мозг и уплотнение сосудистых стенок, нормализует ГЭБ, значительно повышает мозговое кровообращение и церебральный вазомоторный ответ, ускоряет венозный отток, понижает мозговое сосудистое сопротивление. Их применение приводит к снижению повышенной сосудистой проницаемости, вызванной брадикинином, трипсином, калликреином. Однако, многочисленными рандомизированными исследованиями не было подтверждено эффективности кортикостероидов для снижения внутричерепного давления, при этом достоверно доказано увеличение числа побочных эффектов (развитие инфекции, диабета, кровотечений). Таким образом, положительное действие кортикостероидов нивелируется развитием иммуносупрессии с последующими инфекционными осложнениями, значительным повышением уровня сахара крови, особенно у пациентов с сахарным диабетом, возможностью кровотечений.
- L-лизина эсцинат является перспективной альтернативой глюкокортикоидам и его применение представляется вполне целесообразным. L-лизина эсцинат лекарственное средство, представляющее собой водорастворимую соль сапонина эсцина из семян конского каштана и аминокислоты L-лизина. В сыворотке крови соль L-лизина эсцината быстро диссоциирует на ионы лизина и эсцина с проявлением всех присущих эсцину фармакологических свойств, как по их спектру, так и выраженности. Эсцин защищает от разрушения лизосомальными гидролазами гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и оказывая антиэкссудативное и обезболивающее действие. Препарат способствует регрессу клинической симптоматики и восстановлению функциональной активности головного мозга. Это проявляется быстрым и значительным улучшением общего состояния больных, уменьшением степени нарушения сознания. профилактики и лечения травматического отека мозга, мягких тканей черепа, лица, языка, туловища, конечностей на догоспитальном и госпитальном этапе лечения больных с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой в дозе 10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в сутки строго внутривенно. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 25 мл (5 ампул) - 22 мг эсцина. Курс лечения - до получения стойкого клинического эффекта, как правило, 6-10 суток: - Антигистаминные препараты - димедрол в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки. - Аскорбиновая кислота в дозе 4-12 мг/кг в сутки. - Дицинон (при наличии внутричерепных гематом и в послеоперационном периоде совместно с нативной одногруппной плазмой) - в дозе 6-28 мг/кг в сутки.
б) восстановление концентрационного градиента ионов кальция в головном мозге и восстановление гомеостаза возбуждающих аминокислот:
- Нимодипин (Nimotop, фирма Bayer). Одно из современных направлений в решении проблемы острой церебральной недостаточности различного генеза является применение блокатора кальциевых каналов тропного к мозговым сосудам. Препарат расширяет спазмированные сосуды головного мозга, оказывая противоишемическое действие, обладает церебропротективными свойствами, повышая толерантность нейронов к ишемии и воздействию нейротоксинов, обладает выраженными антиоксидантными свойствами, предотвращает или устраняет отек головного мозга. В начале курса терапии в течение 2 часов вводится по 1 мг нимотопа (5 мл инфузионного раствора нимодипина) в час (приблизительно 15 мкг/кг массы тела в час). При хорошей переносимости препарата (отсутствие снижения артериального давления и т.д.) через 2 часа дозу увеличивают до 2 мг нимотопа (10 мл инфузионного раствора нимодипина) в час (приблизительно 30 мкг/кг массы тела в час). Для пациентов с весом значительно ниже 70 кг или лабильным артериальным давлением начальная доза должна составлять 0,5 мг нимотопа (2,5 мл инфузионного раствора нимодипина) в час. Внутривенную терапию следует начинать как можно раньше после получения травмы и продолжать в течение 5-14 дней. Так как действующее вещество раствора нимотопа (нимодипин) абсорбируется поливинилхлоридом, следует применять инфузионные трубки только из полиэтилена. Кроме того, нимодипин чувствителен к свету, поэтому следует использовать флаконы и трубки темного цвета или защищать их светонепроницаемыми оболочками.
Динамика взглядов на принципы интенсивной терапии у больных с ТЧМТ включает попытки использования для защиты мозга многих других нейропротекторов. Однако на уровне принципов современной доказательной медицины наличие выраженного эффекта от их использования остается под вопросом. Разработанные для защиты от глутамат-ной эксайтотоксичности блокаторы рецепторов возбуждающих аминокислот мозга (дизоцилпин, амантадин, мемантин, фелбамат и др.) пока используются в экспериментальных исследованиях и не находят применения в клинической практике. Исключение составляют ионы магния, концентрация которых в крови увеличивается после введения магния хлорида и магния сульфата. Показано, что ионы магния способны блокировать NMD А-рецепторы и улучшать исход лечения у пострадавших с ТЧМТ.
Магния сульфат - препарат, который угнетает высвобождение медиатора-глютамата из пресинаптических везикул. Кроме того, магний вызывает блокаду потенциалзависимого ионного канала NMDA-рецепторов и в больших концентрациях действует как их неконкурентный антагонист. Более выраженный и быстрый эффект наблюдался в тех случаях, когда применение магния сульфата начиналось в первые 3-6 часов. Применяется внутривенное введение раствора магния сульфата в дозе 50-70 мг/кг массы тела (для взрослого это составляет примерно 150-200 мл 2,5% раствора). снижение активности калликреин-кининовой системы: - Апротинин (трасилол) вводят внутривенно капельно в дозе 500000 ЕИК/сут. - Пиридоксин - в дозе 1,6-3,3 мг/кг в сутки. снижение интенсивности перекисного окисления липидов: - Токоферол ацетат вводят внутримышечно в дозе 5 мг/кг/сут. - Нимотоп вводят внутривенно капельно в дозе 1 мг/ч, при хорошей переносимости через 2 часа дозу увеличивают до 2 мг/ч. Внутривенное круглосуточное введение препарата в дозе 1-2 мг/ч продолжают в течение 7-14 дней.
- ■ Неотон вводят внутривенно капельно в дозе 10-20 мг/кг в сутки, при необходимости доза может быть увеличена. - 6) восстановление нейромедиаторного обмена: - ■ Цераксон (Цитиколин) зарегистрирован более чем в 40 странах мира. Нарынках Японии цитиколин (его свободное основание) представлен как лекарство, а в США - как пищевая добавка. Натриевая соль цитиколина (цераксон) применяется как лекарственное средство на фармацевтическом рынке ряда стран Европы и Латинской Америки. В настоящее время препарат в том или ином виде выпускается такими странами как Италия и Испания. В 2006 г. цитиколин (цераксон) появился и в Украине. Цитиколин (цитидин - 5 - дифосфохолин) - это органическое вещество, которое относится к группе нуклеотидов - биомолекул, играющих важную роль в клеточном метаболизме. Существует такое понятие как эндогенный и экзогенный цитиколин. Эндогенное образование цитиколина является этапом синтеза из холина фосфатидилхолина. Цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин) является незаменимым предшественником фосфатидилхолина (лецитина), основного фосфолипида всех клеточных мембран, включая нейрональные мембраны. Холин принимает также участие в синтезе ацетилхолина, а цитиколин является донором холина в процессах синтеза ацетилхолина. Основные нейропротекторные механизмыдействия цитиколина (цераксона) направлены на прерывание ряда важных патофизиологических процессов в пораженном мозге: - как предшественник мембранных фосфолипидов препарат увеличивает их продукцию и восстанавливает мембранные нарушения за счет усиления синтеза; - ингибирует фосфолипазу, предупреждая активацию свободных радикалов; - снижает концентрацию свободных жирных кислот в зоне - «пенумбры»; - блокирует апоптоз-тригеррный механизм, предотвращая гибель клеток; - восстановливает функцию поврежденных холинергических нейронов, улучшая двигательные функции. - Многоцентровые рандомизированные плацебо- - контролируемые клинические исследования цитиколина достаточно убедительно свидетельствуют об эффективности препарата при ишемическом инсульте. Максимальный терапевтический эффект получен при применении цитиколина в дозе 2000 мг/сут, что повышало вероятность благоприятного исхода по сравнению с плацебо на 38%. Установлена эффективность применения цитиколина не только в пределах терапевтического окна, но и на протяжении первых суток. Продолжаются исследования для расширения показаний для применения цитиколина. Обнадеживающие данные получены при клиническом применении цитиколина при острой церебральной недостаточности различного генеза. Установлена эффективность цитиколина у больных, перенесших черепно-мозговую травму, у больных с геморрагическим инсультом, у пациентов с болезнью Альцгеймера, при постаноксической и постгипоксической энцефалопатиях различной этиологии. Особо эффективен цитиколин при лечении такого варианта черепно-мозговой травмы как диффузное аксональное повреждение. Доказанные клинические эффекты цитиколина (цераксона) заключаются в следующем. - при остром ишемическом инсульте цераксон уменьшает рост объема церебрального инфаркта, увеличивает вероятность полного восстановления пациентов через 3 месяца после перенесенного инсульта; - при черепно-мозговой травме цераксон уменьшает отек мозга, увеличивает вероятность полного восстановления пациентов через 2 месяца после ЧМТ, увеличивает долю пациентов способных к самообслуживанию. - Цераксон улучшает когнитивные функции: память, внимание, мышление. Существующие на сегодняшний день показания для применения цераксона: - острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, - черепно-мозговая травма и ее последствия, - когнитивные, сенситивные, моторные и другие неврологические нарушения вследствие церебральной патологии дегенеративного и сосудистого происхождения. - Установлено, что не следует назначать препарат пациентам с высоким тонусом парасимпатической нервной системы. Взаимодействуя с другими лекарствами, цитиколин усиливает эффект леводопы. Необходимо помнить, что цераксон может стимулировать парасимпатическую систему. Длительное применение цитиколина не сопровождается токсическими эффектами независимо от способа введения. - Многочисленными исследованиями было показано, что эффективное дозирование цитиколина (цераксона) составляет при парентеральном введении 500-1000 мг 2 раза в день в зависимости от тяжести состояния. Причем при острых и неотложных состояниях максимальный эффект достигается при назначении препарата в первые 24 часа. Максимальная суточная доза при парентеральном назначении составляет 2000 мг, при пероральном приеме - 600 мг. Минимальный рекомендованный курс лечения - 45 дней. Время лечения, при котором наблюдается максимальный терапевтический эффект составлет 12 недель.
- Глиатилин (холина альфосцерат) - раствор для инъекций 4 мл (1000 мг активного вещества). Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 10 мг/кг в сутки. В организме препарат ращепляется на холин (участвует в биосинтезе ацетилхолина) и глицерофосфат (предшественник фосфолипидов нейрональной мембраны). Препарат с выраженным центральным холиномиметическим действием, улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, должен осуществляться всем больным с ЧМТ, находящимся на ИВЛ. Нормальная картина при КТ-исследовании не исключает повышение ВЧД.
|
