Травмы ЛОР органов. Инородные тела. оказание неотложной медицинской помощи.

Повреждения уха.

Любой из физических и химических агентов (раздражителей) при достаточной силе может оказать повреждающее действие на образования уха, особенно при продолжительном воздействии. По вызывающему повреждение фактору травмы уха делятся на механотравмы, термотравмы, электротравмы, актинотравмы (повреждение лучистой энергией), химиотравмы и т. д. При классификации травм, помимо внешнего повреждающего фактора, следует учитывать еще и чувствительность самого органа к раздражителю (В. И. Воячек). Ухо обладает особо выраженной чувствительностью к звукам, вибрациям и перепадам атмосферного давления, ввиду чего мы можем наблюдать аку-, вибро- и баротравму уха. Звуки вызывают специфические изменения в ухе, которые не наблюдаются в других органах, поэтому типичная звуковая травма может иметь место только в ухе.

Механотравма. Механотравма представляет собой наиболее частый вид повреждений как в мирное время, так особенно и в военное время. Среди травм мирного времени различают спортивные и производственные травмы, а также травмы от случайных повреждений. Травмы наружного уха, причиненные острыми предметами, имеют вид резаных ран и являются поверхностными, если не затрагивают хряща. Большое значение, естественно, имеют размеры повреждения и характер раны. Так, например, размозженные (при укусе, отрыве, тупом ударе) заживают хуже, чаще осложняются перихондритом, инфекционными процессами. Ушибы уха наблюдаются при ударах, падении и т. д., при этом обычно повреждаются наружные части (раковина), однако при достаточной силе могут иметь место большие разрушения в глубине, например переломы височной кости с повреждением наружного слухового прохода, среднего уха, лабиринта и т. д. Размеры повреждения раковины при ушибах зависят от силы удара и варьируют от небольших ссадин и кровоподтеков до полного отрыва и размозжения ее. Следует иметь в виду, что ушибы раковины нередко осложняются отгематомой (чаще это спортивная травма) и перихондритом. Первичная обработка при ранах как резаных, так и с размозженными краями и при частичных и почти полных отрывах ушной раковины должна быть щадящей. После обработки краев, при которой удаляются только абсолютно нежизнеспособные части (некротизирующиеся), в поврежденную ткань впрыскивается раствор пенициллина с новокаином и накладываются швы, затем применяются влажновысыхающие повязки, а в дальнейшем — мази, физиотерапия. Лечение проводится на фоне общего применения антибиотиков. В последующем, если потребуется, производятся восстановительные операции. Сильные удары по области уха или нижней челюсти, а также падение на голову могут вызвать перелом основания черепа (височной кости). Типичными являются продольные переломы пирамиды, при которых трещины проходят через крышу барабанной полости и, как правило, через верхнюю стенку наружного слухового прохода. Помимо общих симптомов, в этих случаях наблюдаются разрывы барабанной перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода, кровотечение из уха, нередко истечение также и спинномозговой жидкости; лицевой нерв повреждается при этих переломах редко, вестибулярная функция обычно не страдает, слух чаще понижается, но не до степени, глухоты. При поперечных переломах пирамиды трещина почти всегда захватывает и лабиринт, причем повреждается, как правило, и лицевой нерв. Этот перелом почти всегда сопровождается полным угасанием как слуховой, так и вестибулярной функций. Барабанная перепонка обычно не повреждается, и кровотечения из наружного слухового прохода не наблюдается. Переломы основания черепа нередко сопровождаются кровоизлияниями в мозговую ткань и повреждением черепных нервов, что вызывает ряд тяжелых общих и гнездных мозговых симптомов. Сознание вначале помрачено или полностью отсутствует. Патогномоничным признаком является истечение спинномозговой жидкости из наружного слухового прохода, частым симптомом — кровотечение из слухового прохода. Ценным диагностическим методом является рентгенография. На обзорных снимках черепа, а также прицельных снимках уха удается не только подтвердить диагноз перелома, но и проследить расположение трещин. При падении на нижнюю челюсть обычно наблюдается перелом нижней стенки костного слухового прохода, однако иногда перелом захватывает также и верхнюю стенку и чешую височной кости, т. е. трещина распространяется до полости черепа. Лечение переломов основания черепа при нарастании гипертензионных симптомов, продолжающегося кровотечения и т. д. требует, помимо общих мероприятий (покой, медикаментное лечение), применения нейрохирургических методов; широкого обнажения твердой мозговой оболочки, остановки кровотечения и т. д. Следует произвести осторожную очистку слухового прохода (без промывания) и при кровотечении из уха — тампонаду стерильным тампоном. Нередким осложнением является образование гнойного отита, который возникает при одновременном повреждении среднего уха. Не меньшая опасность возникает в тех случаях, когда перелом основания черепа происходит у лица, страдающего хроническим отитом. Ввиду большой угрозы внутричерепного осложнения некоторые авторы предлагали при подобных обстоятельствах производить с профилактической целью трепанацию височной кости со вскрытием гнойного очага в ухе и обнажением трещин кости. В настоящее время при широком использовании антибиотиков имеются все основания держаться выжидательной тактики и оперировать только при наличии прямых показаний (например, угрозы внутричерепного осложнения).

Ранения уха. Ранения уха особенно хорошо изучены по материалам последней войны. Ранения уха холодным оружием составляли менее 1%, поэтому основной интерес был сосредоточен на огнестрельных ранениях: около ³/₄ их составляли осколочные ранения, ¹/₄ — пулевые. Сквозные ранения встречались примерно в 2 раза чаще, чем слепые. Различают изолированные и комбинированные ранения. Последние встречаются чаще, при них травма уха сопровождается ранением других частей головы (мозга, черепа, лица). Для ранения уха наиболее целесообразно деление ран на поверхностные (без поражения костей) и глубокие (с повреждением костей). Последние делятся: на проникающие в полость черепа, непроникающие и промежуточные, когда трещина височной кости захватывает церебральную стенку, но проникновения инородных тел (костных или металлических осколков) в мозговое вещество не произошло. В каждой из этих основных групп, конечно, наблюдаются ранения сквозные и слепые, затрагивающие среднее и внутреннее ухо, сосцевидный отросток и т. д.

Ранения мягких образований уха без повреждения костей. К этим, преимущественно поверхностным, ранениям относятся ранения ушной раковины и перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Наиболее типичными в данной группе являются ранения ушной раковины. Вследствие своего положения раковина нередко повреждается изолированно, слуховой же проход чаще травмируется вместе с другими частями уха. Направление полета ранящего снаряда в этих случаях, как правило, бывает касательным по отношению к височной области. Особенность первичной хирургической обработки ранений ушной раковины заключается в экономном иссечении нежизнеспособных (некротических) частей и наложении первичного шва. Шов следует накладывать даже при воспалительной реакции кожных краев раны, а также при дефектах раковины, если сближение краев удается без особого натяжения. Следует сделать попытку пришить раковину даже при почти полных отрывах ее. При сильном размозжении ушной раковины лучше выждать появления здоровых грануляций и накладывать вторичный шов. Если поврежден перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода, то после очистки его сухим путем (противопоказано промывание) или протиранием спиртом следует осторожно расправить поврежденные стенки и вставить турунду с вазелином. Для борьбы со стриктурой тампонаду следует продолжать и после рубцевания, заменив ее в случае необходимости трубочками из резины, акрилата и т. д.

Ранение уха сповреждением костей. 1. Непроникающие (в череп) ранения височной области. К этой группе относятся преимущественно ранения сосцевидного отростка и слухового прохода, когда трещины и повреждения этих областей не доходят до черепной стенки. Иногда трещина пересекает и барабанную полость, и тогда появляются симптомы, характерные для повреждения среднего уха. Раневой канал при сквозных ранениях уха чаще всего имеет по отношению к височной области либо тангенциальное, либо сегментарное направление. Нередко встречается также «косое» направление, когда одно раневое отверстие находится в области уха, а другое — на противоположной половине лица. Непроникающие (в череп) ранения иногда поражают какой-нибудь отдел уха, более или менее изолированный (например, сосцевидный отросток), но нередко захватывают несколько отделов уха, а при косом и сегментарном направлении они часто комбинируются с ранениями лица (челюстной сустав, глазница, придаточные пазухи и т. д.). Однако, несмотря на большое разнообразие комбинаций этих ранений, их тяжесть и т. д., для данной группы характерно то, что они очень редко ведут к опасным для жизни осложнениям. Столь часто наблюдаемые при этом травматические отиты и мастоидиты обычно представляют не большую опасность, чем нетравматические формы, поэтому лечебные мероприятия вначале, как правило, ограничиваются лишь самой необходимой общехирургической помощью и заключаются в остановке кровотечения, экономном иссечении нежизнеспособных частей, рассечении карманов, удалении видимых, легко доступных инородных тел (осколков пуль или явно нежизнеспособных костных осколков и т. д.). Нередко эти раны заживают без дальнейших осложнений. При образовании травматических отитов, мастоидитов, остеомиелитов или при угрозе атрезии слухового прохода, а тем более внутричерепных осложнений оказывается специализированная хирургическая помощь. 2. Проникающие (в череп) ранения уха. Эта группа ранений характеризуется нарушением целости твердой мозговой оболочки ранящим снарядом или костным осколком с внедрением их в вещество мозга. Наиболее часто повреждаются височная доля и мозжечок. Так как эти ранения, как правило, инфицированы и без хирургической обработки почти всегда ведут к опасным для жизни осложнениям (менингиты, абсцессы мозга, энцефалиты), поведение отохирурга в таких случаях должно быть весьма активным. Следует оперировать сразу же после того, как поставлен диагноз проникающего ранения, так как прогноз улучшается, если оперировать в более ранние сроки. 3. Промежуточная группа. Оказалось целесообразным выделить еще третью группу ранений, которая характеризуется тем, что трещина височной кости при них доходит до твердой мозговой оболочки без нарушения целости последней. Симптомы повреждения среднего и внутреннего уха состоят в появлении боли в глубине уха, поражении слуха, а иногда и вестибулярной функции, а в случае присоединения инфекции — в появлении признаков гнойного отита. Нередко при этих ранениях повреждается лицевой нерв. Травмы барабанной струны вызывают расстройства вкуса на передних ²/₃ языка и сопровождаются прекращением слюноотделения их подчелюстных желез. Диагноз уточняется при помощи остоскопии, функционального исследования и рентгенографии. Последняя оказывает неоценимые услуги, так как с ее помощью обнаруживаются все повреждения и изменения в кости и с большой точностью определяется локализация инородных тел. Лечение. При проникающих ранениях требуется исчерпывающая первичная обработка раны с раскрытием всего раневого канала и широким обнажением поврежденного участка твердой мозговой оболочки до здоровых участков мозговой области. Костные осколки, внедрившиеся в мозговую ткань, удаляются. При близком расположении осколка снаряда или пули последние также удаляются. По ходу раневого канала удаляются свободные секвестры и все нежизнеспособные части, обреченные на некроз. При ранении синуса удаляются осколки кости, лежащие на стенке или в просвете его и синус обнажается до здоровых участков. Для предупреждения кровотечения или остановки его производят тампонаду по Уайтингу, т. е. вводят марлевый тампон между костной стенкой и синусом. При повреждении осколком лабиринтной капсулы или в случае образования трещины в ней (обычно при трещинах основания черепа) имеет место острое выключение слуховой и вестибулярной функции. Наблюдается спонтанный нистагм, нарушение равновесия и другие симптомы лабиринтной атаки. Следует, однако, помнить, что функции лабиринта могут страдать и от кровоизлияния в лабиринт, и от сотрясений (коммоции). При этом чаще наблюдается понижение или выключение только слуховой функции, а со стороны вестибулярного аппарата чаще отмечаются симптомы раздражения. Инородные тела среднего уха, а также тела, находящиеся в пирамиде (например, в области лабиринта), обычно подлежат удалению, так как они, как правило, поддерживают воспалительные процессы, вызывают ряд функциональных расстройств и служат источником для последующих осложнений. Оставаться неудаленными могут только мелкие осколки, если они не вызывают особых расстройств и если их оперативное удаление потребовало бы приемов, связанных с большой операционной травмой. При удалении инородных тел пользуются, по возможности, естественными каналами, т. е. слуховым проходом или раневым ходом. Нередко наиболее рациональными оказываются обычные подходы, применяемые при ушных операциях для раскрытия антрума, аттика и т. д. В опасных зонах рекомендуется удалять осколки при помощи мощного магнита.

Термотравма. Нередко наблюдается термотравма ушной раковины, особенно часто — отморожение. Различают 3 степени отморожения: I степень характеризуется припухлостью красно-синеватого оттенка и чувством жжения и зуда; для II степени характерно образование пузырей; типичным для III степени отморожения является некроз. Первая помощь заключается в постепенном отогревании с растиранием кожи борным спиртом. В случае образования пузырей применяют вяжущие растворы или мази, под которыми они подсыхают, или их вскрывают, соблюдая строгую асептику. После демаркации удаление омертвевших участков может быть ускорено при помощи хирургических мероприятий. Нередко после отморожения остается повышенная чувствительность раковины к низким и высоким температурам. Раковина деформируется, причем в ней иногда образуются очаги окостенения. В этих случаях показаны ежедневные обмывания ушных раковин возможно более горячей водой, а также смазывание йодным коллодием (Jodi puri 0,3, Collodii elastici 10,0). Против зуда рекомендуется камфарная мазь, которая имеет и профилактическое значение (Camphorae rasae 0,2; Cerae albi 10,0, Ol. lini 15,0). При всех степенях отморожения показано применение физиотерапевтических мероприятий (эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, УВЧ). Ожоги наружного уха пламенем наблюдаются при вспыхивании горючих веществ, поражениях молнией, а также при воздействии пара, горячей воды и т. д. На войне к этому прибавляются ожоги от осколков, взрывов, огнеметов. Различают 3 степени ожогов, которые характеризуются в общем теми же признаками, что и отморожения, однако с той особенностью, что при III степени иногда наблюдается обугливание тканей. Лечение состоит в применении болеутоляющих средств. Внутрь — морфий, местно — болеутоляюще действуют компрессы из Lig. aluminii acetici 2% и мази от ожогов или 10% раствор борного ланолина. Хорошо действует смазывание пузырей 5% водным раствором таннина, при избыточных грануляциях — 10% раствором ляписа. Для ускорения демаркации назначают Argenti nitrici 0,1; Balsami peruviani 1,0; Vaselini 10,0. Всегда нужно помнить об опасности стеноза или артезии слухового прохода: показано длительное тампонирование и расширение его резиновыми трубками или трубками из пластмасс. Весьма благоприятное действие оказывают физиотерапевтические мероприятия (УФ, соллюкс, УВЧ и др.). При химических травмах (кислотами, щелочами) следует в ранней стадии пытаться применять нейтрализующие средства, в дальнейшем принципы лечения те же, что и при термотравме. При повреждении уха электричеством, помимо ожогов наружного уха, наблюдаются изменения со стороны внутреннего уха: кровоизлияния, повреждения нервного аппарата, в частности кортиева органа. Наблюдались кровоизлияния как в барабанной перепонке, так и в среднем ухе. В дальнейшем наблюдаются дегенеративные изменения в клетках кортиева органа, а также в клетках спирального ганглия (помутнение протоплазмы, распадение ядра и т. д.). В более поздних стадиях обнаруживается разрастание соединительной и костной ткани в полостях лабиринта. При электротравме нередко наблюдается сильная тугоухость, до глухоты включительно. Вестибулярный аппарат обычно оказывается более резистентным, и редко наблюдается полное выключение функции, чаще имеются симптомы раздражения или неполного выключения. Актинотравма уха чаще наблюдается при применении энергичной лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей этой области. Первым симптомом являются признаки радиоэпителиита. При передозировке наблюдаются ожоги различной степени с нарушением трофики тканей. Как отражается лучевая болезнь на состоянии уха, клинически еще мало изучено, однако следует допустить, что изменения в составе крови не окажутся безразличными для столь чувствительного органа, как внутреннее ухо (в частности, сосудов лабиринта). У экспериментальных животных наблюдались повреждения внутреннего уха (кровоизлияния, дегенеративные процессы). Лечение. Переливание лейкоцитарной массы и другие общие мероприятия. Химические вещества могут оказать непосредственное действие на наружное, а также иногда и на среднее ухо, например, при ошибочном вливании в ухо капель с лечебной целью (йодная настойка и др.). Особенно сильные повреждения наблюдаются при наличии перфорации и прямом попадании вещества на слизистую оболочку среднего уха. Весьма часто химические вещества оказывают вредное влияние и на внутреннее ухо. Как при экзогенных, так и эндогенных интоксикациях наблюдаются дистрофические явления (дегенерация кортиева органа), а также невриты кохлеарного нерва. Некоторые вещества вызывают поражение как слуховой, так и вестибулярной функции (например, окись углерода). Особенную чувствительность к стрептомицину обнаруживает вестибулярный анализатор, в меньшей степени — слуховой. В настоящее время при обычной дозировке стрептомицина эти расстройства слуховой и вестибулярной функции наблюдаются редко, но все же некоторые лица обладают особой чувствительностью к нему. Как исключение, наблюдались расстройства функции вестибулярного анализатора уже при даче всего 10—30 г стрептомицина.

Акустическая травма. Акустическая травма — специфическое повреждение органа слуха, вызванное звуками чрезмерной силы или продолжительности. Она чаще наблюдается при воздействии на слуховой орган сильного шума (шумовая травма). Вопрос о шумовой вредности тесным образом связан с проблемой профессиональной глухоты. Уже более 100 лет назад, когда появились достаточно мощные машины, стали замечать вредное действие сильного шума на слуховой орган. Однако сущность действия шума оставалась неясной, так как методика гистологического исследования уха была очень несовершенна, да и патологоанатомические исследования насчитывались единицами. Большую роль в выяснении механизма акустической травмы сыграл эксперимент, так как в опытах на животных с применением длительного звукового воздействия удалось получить типичные патологоанатомические изменения во внутреннем ухе (Виттмаак, Н. Ф. Попов, В. Г. Ермолаев и др.). В настоящее время наиболее типичной и изученной формой шумовой травмы являются профессиональная тугоухость и глухота, наблюдаемые у лиц, длительно работающих в условиях сильного шума. Кроме этой, столь часто наблюдаемой хронической акустической травмы, следует иметь в виду острую акустическую травму. Она возникает иногда внезапно при воздействии резких высоких звуков (например, паровозного свистка) или других сверхмощных звуков (например, шума реактивных двигателей) даже при относительно краткой экспозиции. Эти звуки, как правило, характеризуются такой интенсивностью, при которой налицо болевое ощущение (порог давления и боли). Особое положение занимает тугоухость, которая наблюдается у лиц, имеющих дело с частыми выстрелами. Здесь имеет место действие звуко- и барофактора. При детонациях (взрывах) главным повреждающим действием обладает аэродинамический удар, вызывающий сперва апериодическое изменение давления, а затем периодическое колебание (вибрацию и звук). Патогенез и патологическая анатомия. Если интенсивность звука достигает верхней границы звукового поля, то звуковое давление становится критическим для нежных клеточных образований внутреннего уха, и может развиться острая акутравма. В пользу возможности возникновения острой акутравмы говорят эксперименты со сверхмощными звуками (В. Ф. Ундриц и Р. А. Засосов и др.). При этом во внутреннем ухе отмечались кровоизлияния, разбросанность клеток кортиева органа, мутность и набухание клеток. Таким образом, острая акустическая травма приближается по своему действию к механической травме уха, и при ней отсутствуют столь типичные для истинной акутравмы дегенеративные изменения. Характерным для детонационной травмы являются патологические явления со стороны звукопроводящей системы. Наибольшей чувствительностью к взрывной волне обладает барабанная перепонка, и разрывы ее наблюдаются уже при добавочном давлении в ¹/₃ — ¹/₂ атмосферы. Нередкой находкой являются кровоизлияния между слуховыми косточками, и только при более сильных взрывах отмечаются изменения также и со стороны внутреннего уха. Наибольший интерес представляет патогенез и патоморфология хронической акустической травмы, так как здесь отсутствует момент механической травмы и тугоухость наступает исподволь. При воздействии на ухо интенсивного звука сразу же обнаруживаются явления адаптации, проявляющиеся понижением чувствительности анализатора. Процесс адаптации представляет собой явление физиологическое и скоропреходящее, т. е. по прекращении раздражения чувствительность быстро восстанавливается. При длительной звуковой нагрузке наступает утомление, связанное с понижением работоспособности органа и продолжающееся более длительное время. Для возникновения хронической акутравмы главное значение имеет утомляющее действие звуков, которое вызывает в слуховом органе соответствующие физико-химические изменения. При утомлении острота слуха падает, но после отдыха она возвращается к норме, т. е. все изменения оказываются обратимыми. Однако длительное и повторное утомление может вызывать в нервном аппарате уже дегенеративные изменения (переход в акустическую травму). В последнее время большое внимание привлекают к себе химические изменения в волосковых клетках кортиева органа и ганглиозных клетках спирального узла, определяемым при помощи гистологических способов и фотографирования в спектре коротковолновых лучей. При этом удается изучить обмен нуклеиновых кислот и протеинов уха и установить нарушения обменных процессов при раздражении уха звуками (Хамбергер, Хиден и Нильсон; Я. А. Винников). Путем многочисленных экспериментальных исследований удалось более точно выяснить и патологоанатомическую сущность хронической акутравмы. Для нее характерна дегенерация всего периферического нейрона слухового анализатора — самих нейро-эпителиальных элементов, нервных волокон и ганглиозных клеток. В выраженных случаях наблюдается атрофия всего кортиева органа. Клинические наблюдения и эксперименты показали, что наиболее легко хроническая акутравма наступает под влиянием воздействия звуков дискантовой зоны (т. е. звуков в 1000—6000 Гц). При акутравме, вызванной при помощи чистых тонов, локализации дегенеративных изменений охватывает не узкий район на основной перепонке (согласно пространственному расположению звуков), а более широкую полосу с преимущественным распространением к основному завитку. Это объясняется, по-видимому, теми сложными гидродинамическими процессами, которые происходят в улитке при раздражении звуками. Помимо смещения основной мембраны в строго определенном месте (в зависимости от высоты тона) наблюдается перемещение столба лимфы, начинающееся в области овального окна и кончающееся у круглого окна, и деформация широкой полосы основной мембраны. Интересно отметить, что наиболее ранимым является место, соответствующее расположению звуков в 2000—4000 кол/сек. Роль центральной нервной системы (коры и подкорки) в генезе патологических изменений в улитке подлежит изучению, так как лабиринт снабжается эфферентными волокнами, при помощи которых осуществляется регулирующая роль центральной нервной системы. Имеются наблюдения, показывающие, что улитка животных, подвергнутых декортикации, страдала больше от звуковой травмы, чем у контрольных животных с неповрежденной корой. На основании всех этих данных можно прийти к заключению, что существует определенная граница интенсивностеи, выше которой при длительном действии звуков может наступить акутравма; ниже этой границы возникновение акутравмы маловероятно. Кривая интенсивностеи по форме примерно будет соответствовать кривой чувствительности уха и будет находиться на 70—90 дб выше нее (кривая относительной акутравмы). Острая же акутравма будет возникать в том случае, если физическая интенсивность (т. е. звуковое давление) будет превышать известный предел механической прочности перепончатых образований улитки (кривая абсолютной звуковой травмы). Диагностика и симптоматология. Отоскопическая картина при акутравме бывает либо нормальной, либо обнаруживается патологическая втянутость барабанной перепонки, что объясняется последствием частых тетанических сокращений барабанных мышц под влиянием сильных звуков. При акуметрии отмечается дискантовая глухота и укорочение костной проводимости. Особенно типичным и ранним симптомом является резко выраженное падение чувствительности для тонов c⁴ и с⁵. К шумовым профессиям относятся профессии котельщиков, ткачей, гвоздильщиков, молотобойцев и т. д. От 60 до 90% работников этих профессий, по мере увеличения профессионального стажа, страдают тугоухостью. Наиболее выраженные явления хронической акутравмы наблюдаются у испытателей моторов: после 5-летнего стажа работы понижение слуха обнаруживается у них в 66%. При акуметрии у этих лиц также преобладает дискантовая глухота, но она нередко сочетается с заметной басовой тугоухостью. При этих профессиях сказывается вредное действие также и вибрации, которая способствует перерождению нервного аппарата уха. Процент понижения слуха у летчиков бывает меньше, потому что летные часы чередуются с большими периодами, свободными от шума. Необходимо далее учесть, что у них уши защищены от действия шума шлемом. Профилактика акутравмы может состоять в устранении источника шума, или ослаблении шума, или же в применении средств звукоизоляции, звукопоглощения. Последние приемы имеют особое значение при шумовой вредности на производстве и при шумах уличного происхождения. Технические способы ослабления шумов очень многочисленны: к ним относится изменение самого технического процесса на производстве; конструирование слабо вибрирующих машин; применение для уменьшения сотрясений специальных подставок для станков и подстилок под ноги рабочих. Стены и потолки должны обиваться звукопоглощающими материалами. При строительстве производственных корпусов следует широко пользоваться звукоизоляционными материалами (особенно для изоляции шумных цехов). Важное значение имеет определение допустимых уровней громкости на производстве. Громкость низкочастотных шумов не должна превышать 90—100 фон, среднечастотных — 85—90 фон, а высокочастотных — 75—85 фон. Специальными постановлениями регламентируются правила пользования громкоговорителями на улицах и радио в быту. В последнее время запрещены звуковые сигналы транспорта. Меры индивидуальной защиты должны применяться на шумных производствах. Они заключаются в защите уха противошумами. Обычные противошумы (втулки) ослабляют низкочастотные звуки на 10 дб, высокие звуки — на 25—35 дб. Поэтому надлежащую защиту они дают при шуме, интенсивность которого не превышает 105—110 дб. Если же окружающий шум оказывается очень сильным (например, в 130 дб и более), противошумы уже не могут гарантировать надежную защиту от акутравмы. При таких больших интенсивностях шума важную роль играет костная проводимость, так как через кости звуки беспрепятственно доходят до улитки. При шуме в 130 дб звук доходит до улитки по костям ослабленным примерно на 50—60 дб. Необходимо упомянуть далее о правильном профотборе, так как слуховой аппарат раним не у всех в одинаковой мере. Тестами при профотборе являются пробы на степень утомляемости уха. Если под влиянием пробных сильных звуков восстановление нормальной остроты слуха длится чрезмерно долго, то такие кандидаты должны считаться менее устойчивыми в отношении шумовой вредности. Еще большее значение имеют периодические исследования слуха рабочих. При первых признаках непроходящего понижения слуха, возникшего под влиянием акутравмы, необходимо рекомендовать, по возможности, переменить профессию, удлинять периоды отдыха между звуковыми нагрузками и использовать все упомянутые профилактические меры. Лечение. У больных с выраженной тугоухостью, развившейся в результате хронической акустической травмы, лечение представляет неблагодарную задачу, так как тугоухость в подобных случаях обусловлена дегенеративными, чаще всего необратимыми изменениями нервного аппарата слухового органа. Против субъективных шумов рекомендуется применение д'арсонвализации на область сосцевидного отростка, прием внутрь препаратов кальция, брома и т. д. Тонизирующим слуховой нерв средством считаются препараты витамина B₁. При острой акустической травме необходим полный покой для слухового анализатора. В дальнейшем — рассасывающие и тонизирующие средства. Под влиянием длительного действия шума могут возникнуть изменения в центральной нервной системе: вследствие перераздражения иногда развиваются неврозы, появляется чувство усталости, подавленного настроения, понижение внимания и т. д. При сильной шумовой травме в эксперименте наблюдались изменения обменных процессов в центральной нервной системе. Поэтому важным разделом в лечении являются мероприятия, направленные на улучшение общего и неврологического статуса больного.

Вибротравма. Вибротравма тесно связана с акустической; она возникает от сотрясений, которые производят машины, станки, средства транспорта. Наблюдения над людьми, а также эксперименты над животными показывают, что патологические изменения в ухе наблюдаются и при вибротравме. Главные изменения были найдены в верхушечных завитках улитки и в клетках спирального ганглия. Вибрация оказывает сильное воздействие на центральную нервную систему, в том числе и на область ядер вестибулярного и слухового анализатора, что вызывает расстройства их нормальной деятельности.

Баротравма. Баротравма — это повреждение, вызываемое повышением или понижением атмосферного давления и особенно быстрыми колебаниями его (перепады давления). Наиболее чувствительными к изменениям атмосферного давления являются барабанная полость и внутреннее ухо. Этому способствует само строение барабанной полости, окруженной со всех сторон неподатливыми стенками, кроме наружной — барабанной перепонки, чрезвычайно податливой и легко деформируемой любой, даже небольшой силой. Поэтому всякое повышение или уменьшение давления в наружном слуховом проходе вызывает либо втяжение, либо выпячивание (от физиологического нулевого положения) барабанной перепонки. Давление, испытываемое барабанной перепонкой, через цепь слуховых косточек и подножную пластинку стремени передается на перилимфу внутреннего уха. Различают два вида баротравмы: первый — когда давление изменяется только по одну сторону барабанной перепонки (например, при искусственном повышении давления в слуховом проходе); второй — когда меняется давление в окружающей человека атмосфере (по обе стороны барабанной перепонки). При первой форме выравнивание давления через евстахиеву трубу происходить не может, и порог травмы зависит только от силы давления (амплитуда давления), быстроты его изменения (крутизна волны) и резистентности самой барабанной перепонки. Опыты с повышением давления в слуховом проходе показывают, что барабанная перепонка может травмироваться при добавочном давлении в слуховом проходе уже в ¹/₃ атмосферы. Одностороннее повышение давления происходит и при продувании уха. Воздух нагнетается при этом в барабанную полость через евстахиеву трубу. При форсированном продувании и других неблагоприятных моментах (широкая труба, рубцы на барабанной перепонке) также может травмироваться барабанная перепонка. Вторая форма баротравмы, связанная с перепадами давления, наблюдается у летчиков, водолазов, кессонщиков и т. д. Действие этого двустороннего изменения давления экспериментально может быть изучено в барокамере. Решающими факторами, определяющими травму, при этом будут быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости евстахиевой трубы. Барабанная перепонка и другие образования уха являются устойчивыми даже к сильному увеличению атмосферного давления, если только оно изменяется медленно и одинаково по обе стороны барабанной перепонки. Нарушение хотя бы одного из этих факторов ведет к баротравме. Так, при слишком быстрых перепадах атмосферного давления выравнивание его через евстахиеву трубу не успевает наступить, а при непроходимости трубы такое выравнивание не наступает даже при медленном изменении давления. Нередко наблюдается воспалительная реакция со стороны среднего уха (аэроотит). Баротравма в результате перепадов давления бывает у летчиков (при пикировании), у парашютистов, водолазов и т. д. Наиболее близко к первой форме баротравмы по механизму возникновения стоят случаи мгновенного повышения атмосферного давления под влиянием детонации (взрывов и т. д.). У артиллеристов под влиянием баротравмы после стрельбы очень часто наблюдается диффузная гиперемия и даже мелкие экхимозы в барабанной перепонке; изредка наблюдались также и разрывы барабанной перепонки. Эти изменения у них сочетаются с явлениями акутравмы. При продолжительном стаже работы барабанные перепонки у артиллеристов делаются ригидными, слух понижается и субъективно стрельба переносится ими более легко. В первый момент действия барофактора ощущается неприятный удар по барабанной перепонке, иногда — резкая боль. Одновременно появляется звон и шум в ушах, понижение слуха, иногда головокружение. При отоскопии видна гиперемия барабанной перепонки, экхимозы, а после более сильного воздействия — разрыв перепонки, обычно расположенный по ходу радиарных или циркулярных волокон ее. Перфорация имеет острые углы, через которые линия разрыва проходит дальше. При очень сильной баротравме могут образоваться лоскуты барабанной перепонки, вывернутые в барабанную полость, а иногда наблюдается почти полное разрушение перепонки, причем на месте остается лишь молоточек с остатками перепонки. В свежих случаях на крае перфорации обнаруживаются кровоизлияния, иногда края покрыты кровяными корочками. Через перфорацию видна слизистая барабанной полости желтого цвета (в отличие от красного оттенка при перфорации во время отита). При гематоме барабанной полости наблюдается типичное сине-фиолетовое окрашивание барабанной перепонки. Слуховая формула при баротравме, когда не затронуто внутреннее ухо, имеет характерную для поражения звукопроводящего аппарата картину (басовую тугоухость, сохранность костной п