БОЛЕЗНЬ
ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ
Патологическая физиология [Учебник для студентов мед. вузов]
Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. К.: "Логос", 1996 Учение о болезни, или общая нозология (от греч. nosos — болезнь), относится к самым старым проблемам медицины. Состояния здоровья и болезни, как правило, чередуются и переходят друг в друга часто без заметных границ. Врачу важно знать общие критерии, которые позволяли бы ему безошибочно отличать здоровье от болезни. Болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при действии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности. Это определение следует из положения, что нормальная жизнь есть результат постоянного приспособления организма к беспрерывно меняющимся условиям среды. При снижении этих возможностей болезнетворный фактор (чрезвычайный раздражитель) может вызвать такие изменения, которые ведут к нарушению главной функции человека — способности трудиться. В болезни всегда существуют два противоположных процесса, два начала. Одно из этих начал И. П. Павлов назвал "физиологической мерой против болезни", а второе — "собственно патологическим, или поломом". Два начала болезни не существуют порознь, они мыслимы только в диалектическом единстве и борьбе. Например, при абсцессе мы наблюдаем признаки "полома" (гибель ограниченного участка ткани, боль), но тут же отмечаем и "меры против болезни", которые мобилизуют организм (эмиграция лейкоцитов, фагоцитоз, образование барьера вокруг очага и г. д.). При лихорадке наряду с высокой температурой тела, головной болью и другими явлениями, снижающими трудоспособность человека, наблюдаются более активная выработка антител, более энергичный фагоцитоз и т. д., т. е. "меры против болезни". Даже при таком заболевании, как рак, когда, казалось бы, у организма нет никакой защиты, внимательный исследователь найдет ее. "Полом" и "мера против болезни" существуют неразрывно, и нет болезни, если нет этого единства. Полное отсутствие защитного механизма означает смерть. Полное отсутствие "полома" означает здоровье. Из сказанного ясно, что болезнь есть единство двух противоположных тенденций (разрушительной и защитной), находящихся в постоянной борьбе. Эта борьба есть главное, что "создает" болезнь, придает ей определенную направленность, течение. Сложность заключается в том, что в процессе болезни иногда очень трудно отличить, что есть собственно болезнь и что есть защита. Умение различать их составляет едва ли не главную задачу врача. Применять ли жаропонижающие средства при лихорадке? Удалять ли миндалины при хроническом тонзиллите? Понижать ли артериальное давление при выраженном атеросклерозе? Правильную тактику врачу подскажет понимание болезни как единства и борьбы противоположностей. Нужно стремиться к тому, чтобы устранить "собственно патологическое" и в то же время стимулировать "защитное". Правда, это удается далеко не всегда. Часто лечебные мероприятия, направленные на подавление болезненного начала, в той или иной мере подавляют и защитные силы организма (например, радиотерапия при раке, побочные действия многих лекарственных средств). В Берлине при входе в знаменитую больницу "Шарите" стоит памятник немецкому патологу Рудольфу Вирхову (1821 — 1902). Памятник привлекает внимание изображением основной идеи, выдвинутой великим ученым. Скульптор изобразил ее в виде двух борющихся фигур, одна из которых символизирует здоровье, другая — болезнь. Эта идея близка нашим сегодняшним представлениям о патогенезе болезни и понятна нам. Формирование нового качества в болезни. Существует мнение, что болезнь не представляет собой ничего принципиально нового по сравнению с нормой. В свое время Р. Вирхов писал, что при болезни будет все то же самое, что и в норме, только в большем или меньшем количестве: больше клеток при опухоли, меньше — при анемии. Это он называл гетерометрией. При лейкозе набор клеток не меняется, только из костного мозга они (миелобласты) проникают в кровь, чего в норме не бывает (гетеротопия). Р. Вирхов различал еще гетерохронию, т. е. появление клеток не в свое время, например, мегалобласты в норме бывают только у эмбрионов, а при злокачественной анемии появляются и у взрослых. Количественная характеристика болезни, представленная в "триаде Вирхова", является упрощенной. На самом деле болезнь несет в себе новое качество, которое является результатом количественных изменений. В организме могут появиться неизвестные в норме белки (S-гемоглобин, ферменты, антитела). Избыток и дефицит ферментов могут дать такие метаболические и структурные нарушения, которые бывают только при болезни. И. П. Павлов говорил, что "мир патологических явлений представляет собой бесконечный ряд всевозможных особенностей, т. е. не образующихся в нормальном течении жизни комбинаций физиологических явлений". Анализ болезни по уровням абстракции. В патофизиологии принято рассматривать болезнь на четырех уровнях (Рис. 1.1). На самом высоком уровне (четвертом) болезнь представляется как абстракция, философское обобщение. Например, "болезнь — жизнь в ненормальных условиях" (Р. Вирхов). Третьим, более низким уровнем обобщения является распространенное в патологии понятие о типических патологических процессах. Типическими, или типовыми, являются такие патологические процессы, которые развиваются по одинаковым законам, независимо от особенностей причины, вызывающей их, локализации и вида животного. Хорошим примером этого является воспаление. Оно бывает и у лягушки, и у кролика, и у человека, причем основные закономерности его одинаковы. Поэтому так ценятся данные, полученные в эксперименте на животных, стоящих на различных ступенях эволюционной лестницы. Так формировалось общее представление о воспалении, лихорадке, гипоксии. Понятие о типических патологических процессах важно для врача в ходе его рассуждения от общего к частному, конкретному. Как уже было сказано, типический патологический процесс не связывают с какой-нибудь одной причиной, одним животным или органом. Конкретизация происходит в процессе дедуктивного мышления, когда врач точно устанавливает причину болезни (например, микобактерии туберкулеза), определяет пострадавший орган. Тогда совершается переход от абстракции третьего уровня (см. схему) к более конкретному представлению о болезни, например, туберкулезе легких у человека или бруцеллезе кишок у овец. Это уже будет второй уровень анализа по степени обобщения, когда формируется представление о нозологической форме болезни. В своей практической деятельности врач при анализе болезни должен от второго уровня абстракции перейти к первому, на котором достигается максимальная конкретизация не только причины болезни, локализации, вида организма, но и его индивидуальности. Так возникает представление о диагнозе заболевания у конкретного человека, например: воспаление — туберкулезное — легких — у больного Н. (пол, возраст и т. д.). Болезнь человека и социальные факторы. Человек есть существо социальное, и потому его болезнь характеризуется целым рядом особенностей. Прежде всего это относится к причинам болезни. Для животного среда складывается из физических, химических криологических факторов, для человека она обогащается, а вместе с тем и усложняется факторами социальными, причем их роль все возрастает. Тревожные данные о росте сердечно-сосудистых заболеваний, неврозов во всем мире свидетельствуют о важной роли изменяющихся условий труда и быта (напряженный ритм городской жизни). Обращает на себя внимание и увеличение числа "чисто человеческих" заболеваний (инфаркт миокарда, бронхиальная астма и т. д.). Социальная сторона болезни определяется и тем, что болезнь нарушает трудовую деятельность человека или коллектива людей, причиняя материальный и моральный ущерб как данному человеку, так и обществу в целом. Таким образом, болезни человека и животных имеют много общего (отсюда значение экспериментального моделирования болезней) и в то же время различного.[Единство социального и биологического создает ту особую картину, которая характеризует болезнь человечка. Человек зависит от природы, но не в меньшей степени природа зависит от человека. Это дает основание говорить об экологии человека. Прежде экология изучала лишь эволюционно сложившиеся процессы равновесия в природе (выживание, развитие, размножение). Теперь понятие "экология" без человека теряет свой смысл — настолько велико, значение вмешательства человека в природу. Отрицательные последствия этого вмешательства (загрязнение среды, дефицит кислорода, пресной воды) включаются в понятие "причины болезней". Кроме того, понятие "экология человека" имеет и другой, еще более важный смысл. В нем заключены важнейшие проблемы и тенденции современности и прежде всего защита природы, охрана окружающей среды во имя здоровья человека. Давая определение болезни, мы ищем критерии, которые были бы наиболее постоянны. Таким критерием по отношению к болезни человека является ограничение трудоспособности или потеря ее, т. е. нарушение самой важной социальной функции человека — трудоспособности. У больного человека складываются новые отношения с окружающей средой. Жизнь продолжается, но она "стеснена", не свободна. "Что такое болезнь, как не стесненная в своей свободе жизнь?" (К. Маркс). С этим философским определением болезни перекликается определение С. П. Боткина: "Реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды и составляет сущность болезни". Принципы классификации болезней. В настоящее время насчитывается около тысячи болезней (нозологических форм). С течением времени их число меняется. Многие нозологические формы в настоящее время расчленяются. Некоторые болезни исчезают, другие появляются. Например, лучевая болезнь не существовала, пока не были применены рентгеновские лучи. Не было и космической медицины до начала эры космических полетов. Классификация болезней основана на нескольких критериях.
|
