Периферический ракСМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ТУБЕРКУЛЕЗА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКРУГЛЫХ И ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ В ЛЕГКИХ Учебно-методическое пособие для студентов
Смоленск Г. Составитель: проф.В.Д.Ломаченков, асс.Т.В.Назарова, врач-фтизиатр А.Д.Аргунов. Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии Смоленской Государственной медицинской академии, доктор мед. наук, профессор Р.С.Богачев. Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом Смоленской Государственной медицинской академии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКРУГЛЫХ ОБРАЗОВАНИЙ Туберкулема Туберкулема легких - это казеозный фокус с диаметром более 1 см, ограниченный фиброзной капсулой, с хроническим торпидным течением. Туберкулемы с одинаковой частотой встречаются в правом и левом легком, преимущественно в 1, 2, 6 сегментах субплеврально. Величина туберкулемы различна - от 1 см до 6 см, чаще от 2 до 4 см в диаметре. Они преимущественно одиночные, реже множественные. Характерным рентгенологическим симптомом туберкулемы является неоднородность, обусловленная включением плотных участков, участков просветления и кальцинированных очагов. Форма просветления в туберкулемах различна: серповидная, расположенная к корню, округлая, щелевидная, расположенная в центре или на периферии. Контуры туберкулемы четкие, ровные, реже фестончатые. В прилежащих к туберкулеме легочных участках нередко обнаруживают фиброзные изменения, плотные очаги, плевральные наложения. По клинико-рентгенологической характеристике туберкулемы делятся на стационарные, прогрессирующие и регрессирующие. Стационарные и регрессирующие туберкулемы составляют 81-98%, прогрессирующие - 2-19%. Для стационарных туберкулем характерна стабильная рентгенологическая картина, удовлетворительное самочувствие больных, отсутствие стетоакустических признаков заболевания. Эти больные, как правило, выявляются при массовых профилактических осмотрах населения. Прогрессирование туберкулем проявляется интоксикацией и грудными симптомами. Укорочение легочного звука отмечается у больных с туберкулемами более 4 см в диаметре. При возникновении распада можно выслушать немногочисленные влажные хрипы. Бактериовыделение, как правило, скудное. Возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенологическим отображением прогрессирования являются увеличение туберкулемы в размерах за счет перифокальной инфильтрации, распад и очаги бронхогенного обсеменения. Эти больные нередко вынуждены обратиться за медицинской помощью. Регрессирование туберкулем происходит по следующим вариантам: уменьшение в размерах, дробление на мелкие казеозно-некротические очаги, опорожнение туберкулем с последующим спадением возникшей полости. Регрессирование протекает бессимптомно или реже с нерезко выраженной симптоматикой. Округлый туберкулезный инфильтрат Округлый туберкулезный инфильтрат отличается от туберкулемы рядом клинико-рентгенологических признаков: часто острым началом с явлением интоксикации, наклонностью к лейкоцитозу, левому сдвигу нейтрофилов и ускоренной СОЭ. В противоположность туберкулеме инфильтрат сравнительно быстро уменьшается в размерах или даже полностью рассасывается при лечении туберкулостатическими средствами. Обращают на себя внимание и некоторые особенности его рентгенологического отображения. Даже при значительной интенсивности тень инфильтрата часто бывает негомогенной, а его контуры обычно нечеткими, размытыми. К корню легкого от него тянется воспалительная “дорожка” (симптом ракетки). Периферический рак Периферический рак, как и туберкулема, особенно в начальной фазе, протекает инапперцептно или с незначительными функциональными расстройствами и местными симптомами. Однако рак легкого значительно чаще поражает мужчин в возрасте старше 40 лет. Страдающие раком легкого чаще, чем больные туберкулезом, жалуются на общую слабость. При туберкулезе легких кровохарканье, легочные кровотечения часто сопровождаются последующим образованием аспирационной пневмонии, бронхогенных очагов, бактериовыделением. Этого не наблюдается при раке. Различны частота и характер болевого синдрома при этих заболеваниях. Острые, усиливающиеся при глубоком дыхании, но сравнительно быстро проходящие и разлитые боли в груди наблюдаются у меньшей части больных туберкулезом. При раке боли в груди встречаются значительно чаще, а кроме того, они упорные, постепенно нарастающие. В отличие от туберкулеза при раке легкого может быть обнаружен синдром повышенной секреции АКТГ, что клинически проявляется не только выраженной мышечной слабостью, но и отеками, а также признаками, характерными для болезни Иценко-Кушинга. При рентгенологическом исследовании можно установить частую локализацию рака не только в верхних, но (в отличие от туберкулемы) и в нижних долях легких. В верхней доле он нередко находится в переднем (третьем) сегменте. Структура ракового узла чаще всего однородная и в отличие от туберкулемы вкрапления извести в нем встречаются крайне редко. Контуры опухоли обычно бывают ясными. Иногда по контуру опухолевого узла определяется “вырезка” (симптом Риглера). Нередко на рентгенограмме, преимущественно в периферических отделах легкого, можно обнаружить короткие поперечные линейные тени, так называемые В-линии Керли, по видимому, обусловленные лимфогенным распространением опухолевого процесса. Определенное значение приобретают результаты бронхографии, при которой удается установить симптомы, характерные для рака: признак культи бронха в зоне опухоли, деструкцию и неравномерное сужение мелких бронхов. Важную роль в дифференциальной диагностике рака и туберкулемы играют лабораторные методы исследования. Более чем у 1/2 больных периферическим раком легких в мокроте или в промывных водах бронхов при цитологическом исследовании находят опухолевые клетки, а у 3/4 - эритроциты. Однако даже с помощью всех указанных методов исследования не всегда удается дифференцировать периферический рак и туберкулему легких. В таких случаях производят катетеризацию периферических бронхов с аспирационной биопсией и цитологическим исследованием извлеченного аспирата. С помощью этого метода удается верифицировать диагноз в среднем у 60 - 70% больных раком. При расположении опухоли в кортикальных отделах легкого разрешающая диагностическая способность данного способа исследования уменьшается. Более эффективной в этих случаях может оказаться игловая биопсия легкого, посредством которой удается установить не только наличие опухоли, но и определить ее гистологический характер.
|
