Полостная форма рака легкого

Каверна как первое проявление периферического рака легкого наблюдается примерно у 2-3% больных, хотя участки деструкции в опухолевых узлах встречаются значительно чаще - у 10-12% больных. Причиной развития участков деструкции в опухоли и раковой каверны является центральный ишемический некроз опухолевой ткани, который сводит к нулю результаты пункционной биопсии, если игла попадает не в край, а в центр округлого образования. Появление и величина участка деструкции в опухоли не зависят ни от ее размеров, ни от длительности существования. Чаще распад наблюдают при плоскоклеточном и недифференцированном раке.

Обследование больного с раковой каверной в легком, как правило, проводится в противотуберкулезном диспансере, потому что при выявлении полости в легком прежде всего следует исключить туберкулез, так же как при выявлении округлого образования, долевого и сегментарного затемнения или увеличения одного из корней легких прежде всего необходимо исключить рак.

Клинические и лабораторные признаки раковой каверны те же, что и при других формах периферического рака легкого. Это, прежде всего, мужской пол, возраст старше 40 лет, неосознанное, не заметное для больного начало заболевания, прогрессирование изменений в легких по данным ретроспективного изучения флюорограмм и в период между выявлением патологических изменений и госпитализацией больного, отрицательные проба Манту с 2 ТЕ и серологические реакции с туберкулезным антигеном, стойкое повышение уровня фибриногена в сыворотке крови.

При дифференциации полостей раковой и туберкулезной природы следует учитывать следующие клинико-рентгенологические и лабораторные признаки:

1. Быстро нарастающее ухудшение общего состояния больного свидетельствует скорее об опухолевой природе полости. В то же время хорошее состояние, даже длительно сохраняющееся, не исключает раковую опухоль.

2. Стойкое отсутствие микобактерий туберкулеза при многократных исследованиях мокроты различными методами скорее говорит против туберкулезной природы полости. С другой стороны, выявление в мокроте (промывных водах бронхов, плевральном экссудате - при наличии его) атипических клеток указывает на опухолевую природу полости. Следует подчеркнуть, что однократное обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза не дает основания отрицать раковую природу обнаруженной полости. Известно, что при вовлечении в распад опухоли старых туберкулезных очагов, в мокроте могут выявляться микобактерии туберкулеза.

Выделяют 3 варианта рентгенологических проявлений полостной формы рака легкого:

1. Периферическая опухоль с распадом (встречается наиболее часто). Обычно это крупное образование неправильной округлой формы с частично резкими, а на отдельных участках нерезкими, бугристыми и лучистыми контурами. При отторжении участков некроза опухолевой ткани через дренирующий бронх образуется полость, внутренние контуры которой имеют бухтообразные очертания с бугристыми выступами. Форма полости может длительно сохраняться, несмотря на заметное увеличение размеров округлого образования. Жидкости в такой полости не наблюдается.

Различают 5 признаков раковой каверны:

a) 1-й – бугристый или волнистый четкий наружный контур,

b) 2-й – подрытый, неровный, чаще нечеткий внутренний контур,

c) 3-й – неравномерная толщина стенки каверны,

d) 4-й – преимущественное утолщение стенки на стороне корня легкого,

e) 5-й – «злокачественная корона».

Небезынтересна характеристика толщины стенок каверн. В 3 из 23 наших наблюдений была максимальная толщина до 0,5 см, в 12 – от 0,5 до 1 см, в 8 – от 1 до 2,5 см. При этом колебания толщины составили в 5 наблюдениях до 0,5 см, в 11 – от 0,5 до 1 см, в 7 – более 1 см.

Убедительным критерием диагностики считается сочетание 3 перечисленных признаков и более при условии наличия в такой комбинации 4-го или 5-го из них.

В диагностике кавернозного рака легких, помимо общеизвестных рентгенологических признаков, характеризующих стенку каверны, следует учитывать утолщение удаленной от корня легкого стенки в случаях прорастания опухолью паракостальной плевры.

2. Встречается при значительном разрушении центральной части опухоли (наблюдается достаточно редко). При этом на рентгенограмме на фоне практически неизмененной легочной ткани определяется полость с резкими наружными и внутренними контурами. Контур внутренней стенки обычно волнистый. Нередко наблюдается жидкость в полости. Характерным признаком для полостной формы рака считается стабильно существующее секвестрообразное утолщение на одном участке внутренней стенки, в то время как при туберкулезе и абсцессе такие утолщения весьма изменчивы в течение нескольких дней.

3. Рост раковой опухоли из стенки туберкулезной каверны, остаточной полости абсцесса или воздушной кисты легкого. Диагноз устанавливают на основании быстрого утолщения одной из стенок и прогрессирующего роста секвестроподобного образования внутренней стенки. При этом отмечаются клинические симптомы - кашель, кровохарканье, субфебрильная температура, увеличение СОЭ.

В корнях легких часто выявляются метастазы: наблюдается уплотнение и расширение тени корня с бугристостью его очертаний.

При центральном раке иногда наблюдается возникновение и нагноение полости в зоне нарушения вентиляции. Эти полости никогда не имеют признаков, свойственных полостной форме периферического рака. Применение неспецифической антибактериальной терапии в этих случаях приводит к частичному рассасыванию воспалительных изменений и закрытию полости, что может стать причиной диагностической ошибки. Следует отметить, что при полостной форме рака обнаружение у больного в легких следов перенесенного туберкулеза нередко приводит к неоправданно длительной противотуберкулезной терапии. В этих случаях пробный курс специфического лечения должен быть интенсивным, но кратковременным - не более 2-3 недель.

При полостной форме рака дренирующий бронх, как правило, заполнен отторгающимися некротическими массами. Поэтому при бронхографии обнаруживают культю бронха, такую же, как при обычном периферическом раке без заметных деформаций остальных бронхиальных ветвей, в то время как при туберкулезе и длительно существующем абсцессе наблюдаются признаки деформирующего бронхита различной степени выраженности вплоть до мелких бронхоэктазов. Ввести контрастное вещество в раковую каверну обычно не удается. При аспирационной биопсии иногда в смывах находят раковые клетки, но более надежным диагностическим методом является пункционная биопсия (трансбронхиальная или трансторакальная) стенки полости под контролем рентгенотелевидения.