Телосложение и конституция

Телосложение характеризуют конституция, рост и вес человека.

Под конституцией подразумевается определенное строение организма человека, проявляющееся внешним обликом, структурой и функцией всех органов. Существует три типа конституции: нормостенический, астенический и гиперстенический.

При нормостеническом типе соотношение переднезаднего и поперечного размеров тела пропорционально и составляет 0, 65-0, 75, надчревный угол достигает 90°, межреберные промежутки выражены нерезко, хорошо развита мускулатура.

В случае астенического типа продольные размеры тела преобладают над поперечными, соотношение передне-заднего и поперечного его размеров менее 0,65, конечности и шея длинные, грудная клетка «плоская», надчревный угол менее 90°, лопатки отстоят от грудной клетки, ребра идут резко косо сверху вниз, мышцы развиты плохо, паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее» (из-за низкого стояния диафрагмы), брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Люди такого типа более склонны к заболеваниям желудочно-кишечного тракта и легких.

При гиперстеническом типе поперечные размеры тела преобладают над продольными, рост ниже среднего или средний, мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая, надчревный угол тупой, больше 90°, развернутый, соотношение передне-заднего и поперечного размеров тела более 0, 75, межреберные промежутки узкие, ребра широкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Считается, что у лиц с гиперстеническим типом чаще встречаются нарушение обмена веществ, желчнокаменная и мочекаменная болезни. Они более склонны к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Однако конституциональные типы не являются определяющим фактором в развитии той или иной патологии. Под влиянием внешней среды (условия труда, быта, питания и др.) они могут на протяжении жизни изменяться.

При измерении роста больной (если позволяет его состояние) становится плотно спиной и пятками (без обуви) к планке ростомера и планшетку плавно опускают на голову. Рост будет соответствовать делению, на котором остановилась планшетка. У мужчин он в среднем колеблется в пределах 165-180 см, у женщин – 155-170 см.

 

 

Вес и степень упитанности

Вес больного рекомендуется контролировать в динамике. Это позволяет судить не только о степени упитанности, но и о водно-солевом балансе организма, что зависит от количества употребляемой жидкости, соли, а также от состояния сердечно-сосудистой системы и выделительной функции почек.

Взвешивание человека производят натощак, утром, после акта дефекации и мочеиспускания. Здоровый мужчина должен весить примерно столько килограммов, на сколько сантиметров его рост превышает 100 см. Вес женщин несколько отступает от этого правила в сторону увеличения. У гиперстеников нормальный вес должен быть на 10 % больше вычисленного таким образом веса, а у астеников, наоборот, на 10% меньше. К примеру, мужчина гиперстенического типа при росте 170 см должен весить 77 кг: (170 - 100)+7(10 % от 70).

Степень упитанности больного определяется степенью развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для определения этого показателя, кроме осмотра, пользуются методом ощупывания. Рекомендуется в нескольких участках тела (в области середины плеча, на боковой поверхности нижней трети грудной клетки, в области живота, на передней поверхности бедер) измерять толщину кожной складки, образующейся при захвате кожи большим и указательным пальцами. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см - сниженным, более 2-3 см - повышенным.

Сниженное питание может наблюдаться при многих заболеваниях, связанных с потерей аппетита, с плохой усвояемостью пищи в желудочно-кишечном тракте, с недоеданием. Оно нередко встречается у больных язвенной болезнью, гастритом, энтеритом, колитом, циррозом печени и т. д. Резкий упадок питания (кахексия) может быть при длительном голодании, тяжелых эндокринных заболеваниях, вызванных поражением гипофиза, надпочечников, повышенной функцией щитовидной железы, а также выраженным стенозом привратника и злокачественными новообразованиями. Такой человек напоминает скелет, обтянутый кожей.

Повышенное питание вплоть до ожирения наиболее часто наблюдается при переедании, особенно при употреблении в большом количестве углеводов, жиров и другой высококалорийной пищи. Способствует ожирению также малоподвижный образ жизни, употребление алкоголя. В ряде случаев оно может быть обусловлено заболеванием желез внутренней секреции (гипофункция щитовидной железы, опухоли гипофиза, поражение межуточного мозга

 

Осмотр головы

- чрезмерное увеличение головы (гидроцефалия);

- микроцефалия может указывать на нарушение психического развития;

- «квадратная» форма головы с выдающимися лобными буграми – врожденный сифилис, рахит;

- «башенный» череп – гемолитическая анемия;

- непроизвольное трясение головы – при паркинсонизме;

- симптом Мюссе – покачивание головой в такт пульсу (при аортальной недостаточности), сочетается с пульсацией сонных артерий и др.;

- рубцы не коже головы.

При распознавании заболеваний нервной системы и позвоночника очень важно определить положение головы. Например, запрокидывание ее кзади встречается при менингитах, неподвижность — при болезни Бехтерева, наклонное положение в одну сторону бывает при одностороннем воспалении мышц шеи. Во время осмотра нужно учитывать и непроизвольное дрожание головы, что бывает, например, при дрожательном параличе (заболевание нервной системы), в старческом возрасте, при недостаточности аортальных клапанов.

 

Выражение лица

Одутловатое лицо: при общих отеках, при венозном застое (удушье, сдавление лимфатических путей опухоли средостения, перикардит, плеврит).

Лицо при заболеваниях почек бледное, маловыразительное, отечное, особенно в области верхних и нижних век.

Лихорадочное лицо (facies febrilis) при лихорадке гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение лица, но при некоторых заболеваниях имеет свои особенности:

1. При крупозном воспалении легких характерен односторонний румянец щеки (на стороне воспалительного процесса в легких), крылья носа участвуют в акте дыхания, на губах нередко отмечаются герпетические высыпания.

2. Лицо при туберкулезе легких бледное, с пятнами яркого румянца на щеках, глаза блестящие («горящий взгляд»).

3. При сыпном тифе отмечается инъекция склер, «кроличьи глаза».

4. При брюшном тифе желтушный оттенок кожи.

Изменение черт лица:

1. У больного акромегалией (усиленная продукция гормонов носа передней доли гипофиза) резко увеличены нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык.

2. Лицо у больных, страдающих микседемой (снижение функции щитовидной железы), тупое, невыразительное, одутловатое, с узкими глазными щелями, с вялой мимикой и безразличным взглядом.

3. Лицо при базедовой болезни (гиперфункция щитовидной железы) отличается богатой мимикой. Глаза выпячены (пучеглазие), блестят и выражают испуг, «застывший ужас».

4. Лунообразное, лоснящееся, красное лицо, с развитым волосяным покровом в виде бороды и усов у женщин встречается при синдроме Иценко - Кушинга (базофильная аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников), а также при лекарственном синдроме Кушинга на фоне приема глюкокортикостероидных гормонов.

5. «Львиное» лицо при проказе.

«Маски»:

1. «Митральное лицо» характерно для больных митральным стенозом (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия). При этом наблюдается цианотичный румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей. Такое расположение цианоза на спинке носа и щеках напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»).

2. «Лицо Корвизара» отмечается у больных с сердечной декомпенсацией. Оно желтовато-бледное с синеватым оттенком, одутловатое, обрюзглое, с тусклыми глазами, полуоткрытым ртом и цианотичными губами.

3. При столбняке характерна «сардоническая улыбка» (рот раскрыт, как при смехе, а на лбу складки, как при печали).

4. «Лицо Гиппократа» характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или находящихся в агональном состоянии. Оно бледное, с синюшным оттенком, с заостренными чертами, со страдальческим выражением, с каплями пота на лбу.

5. «Маска Паркинсона» - амимичное лицо при энцефалите.

Ассиметрия лица наблюдается при неврологоческих нарушениях.

Лицо при хроническом алкоголизме покрасневшее с расширенными венами на щеках и носу, взгляд «пустой».

Кожные покровы

При обследовании кожного покрова обращают внимание на его окраску, наличие на коже сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв, на эластичность, упругость (тургор), влажность, на характер волосяного покрова и ногтей. Кожные изменения часто отражают патологию внутренних органов. Например, расчесы на коже, вызываемые зудом, бывают при заболеваниях печени (иногда до появления желтушного окрашивания), уремии, возникающей при почечной недостаточности, лимфогрануломатозе (может быть упорный зуд без кожных проявлений), лейкозах (зуд с лейкемическими кожными инфильтратами), сахарном диабете и т. д.

На нижних конечностях нередко отмечается варикозное расширение вен,уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит). Дли тельное варикозное расширение вен приводит к образованию трофических расстройств кожи, сопровождающихся ее пигментацией и появлением долго не заживающих язв.

Окраска кожи: зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, содержания пигмента, толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового, цвета. При патологии она может быть бледной, красной, синюшной, желтушной, бронзовой и др.

Бледность кожи – симптом, для которого характерно неестественное побеление кожи. Окраска кожных покровов напрямую связана с кровоснабжением, отчего бледность может возникнуть в силу различных причин.

1) при недостаточном наполнении кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи или запустение их при остром кровотечении, скопление крови в расширенных сосудах брюшной полости, коллапс — острая сосудистая недостаточность).

2) при анемии (малокровие).

3) болезнях почек.

4) некоторых пороках сердца (аортальные).

5) при хронических отравлениях ртутью, свинцом.

6) у здоровых людей с глубоко располагающимися сосудами.

7) при развитии подкожных отеков, сдавливающих капиллярную сеть и оттесняющих ее от поверхности кожи, особенно бледность выражена при отеках почечного происхождения.

При В12-фолиеводефицитной анемии бледная кожа приобретает желтушный оттенок, при хлорозе (дефицит железа) — зеленоватый, у онкологических больных — землистый, при малярии — пепельный или коричневый, при септическом эндокардите — цвет кофе с молоком.

При анемиях бледность кожных покровов сочетается с бледной окраской слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, мягкого и твердого нёба, десен, языка).

Часто бледность кожи возникает на фоне развития инфекционных заболеваний (ОРВИ, туберкулезе и др.) В данном случае указанный симптом сопровождается ознобом, повышением температуры.

Временно побледнеть кожные покровы могут при внезапном сужении кровеносных сосудов. Долговременная бледность наблюдается при ряде заболеваний (анемии, сердечной недостаточности и др.), перманентная – при альбинизме.

Также болезненно бледная кожа часто свидетельствует о сердечной недостаточности – заболевании, при котором сердце оказывается неспособным в должной степени обеспечивать адекватное кровоснабжение всех тканей и органов тела. В этом случае наблюдается синеватый (сиреневатый) оттенок кожных покровов, обусловленный нехваткой кислорода в тканях. У человека, страдающего подобным нарушением, лицо и губы приобретают синюшность, либо серый нездоровый цвет, появляются одышка и отеки конечностей.

Красная окраска (гиперемия) кожи преходящего характера может возникать под влиянием психического возбуждения (гнев, стыд, волнение), чрезмерно высокой температуры воздуха, лихорадочных состояний, приема алкоголя, отравления окисью углерода.

Гиперемированное лицо бывает у больных гипертонической болезнью. Иногда краснота более выражена не на лице, а на задней части шеи.

При хроническом алкоголизме постоянно отмечается багрово-красная окраска кожи лица вследствие стойкого расширения капиллярной сети, особенно на спинке и кончике носа, на щеках.

При эритремии (заболевание, характеризующееся повышенным содержанием эритроцитов и гемоглобина) лицо красное, с вишневым оттенком, сосуды конъюнктивы глаз расширены.

При хронических заболеваниях печени наблюдается характерная красная окраска кожи ладоней («печеночные ладони»).

Синюшная окраска (цианоз) кожных покровов обусловливается содержанием в крови большого количества восстановленного гемоглобина, что связано с плохим насыщением крови кислородом или замедлением кровотока. Цианоз бывает диффузный и местный.

Диффузный цианоз встречается при заболеваниях легких, сердечной недостаточности. Резкий диффузный цианоз может наблюдаться также при врожденных пороках сердца, склерозе легочной артерии, эмфиземе легких (повышенная воздушность). Кожа при этом бывает голубовато-синеватого, темно-фиолетового и даже фиолетово-черного (чугунного) цвета.

Местный цианоз является следствием местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее.

Если цианоз располагается на губах, кончике носа, ушных раковинах, щеках, концевых фалангах пальцев рук и ног, он носит название акроцианоз.

Желтуха вызвана накоплением в тканях билирубина.

Степень выраженности желтушной окраски кожи и слизистых бывает различной: от слегка заметной (субиктеричность) до охряно-желтой, темно-желтой с зеленоватым оттенком. Для выявления субиктеричности осмотр проводится только при дневном освещении. Она в первую очередь выявляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости. Желтушная окраска кожных покровов более выражена в местах, прикрытых одеждой.

Причиной желтухи служит накопление желчных пигментов (билирубин) в коже и слизистых оболочках вследствие нарушения оттока желчи из печени в результате закупорки общего желчного протока (камнем при желчно-каменной болезни, опухолью при раке головки поджелудочной железы), поражения печени (гепатит, цирроз) или гемолиза эритроцитов (усиленный распад). Желтушное окрашивание кожи может быть и результатом приема в больших дозах некоторых лекарственных средств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). Однако склеры глаз при этом не окрашиваются.

Бронзовая (коричневая) окраска кожи, напоминающая цвет старой потемневшей бронзы, может иметь темно- или коричнево-бурый оттенок.

Темно-бурая окраска кожи наблюдается в случае надпочечниковой недостаточности (Аддисонова болезнь). При этом у больных более выраженное потемнение отмечается на открытых частях тела, в местах трения одежды, на складках ладоней, слизистой щек.

Коричнево-бурая пигментация кожи, сочетающаяся с отечностью глаз (симптом очков), характерна для больных дерматомиозитом (болезнь, связанная с генерализованным поражением соединительной ткани).

При длительном применении препаратов серебра (или при работе с серебром) кожа на открытых участках может быть серая (аргироз).

Во время беременности наблюдаются интенсивная пигментация сосков, околососковых областей, белой линии живота, пигментные пятна на лице (хлоазма).

Иногда на коже появляются депигментированные участки (витилиго).

Эластичность, упругость (тургор) кожи в значительной мере зависят от степени развития подкожной клетчатки. При хорошей эластичности взятая пальцами складка кожи расправляется, как только снимаются пальцы. При снижении эластичности кожная складка расправляется медленно. Это наблюдается у пожилых людей, а также при патологических состояниях, связанных с большой потерей жидкости (рвота, понос, резкое исхудание, нарушение обмена веществ). Особенно изменяется кожа при склеродермии. Она резко уплотняется, становится холодной, гладкой, спаивается с подлежащими тканями, не собирается в складку, а на более поздних стадиях истончается и напоминает пергамент.

Влажность кожи определяется на ощупь. Она может быть повышенной при ряде физиологических (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении и т. д.) и патологических (сильные боли, приступы удушья, лихорадочные состояния в период резкого падения температуры, гнойные процессы, выраженная интоксикация, тиреотоксикоз и т. д.) условий. У больных туберкулезом легких и лимфогрануломатозом отмечаются изнуряющие поты. При потере же большого количества жидкости (при поносе, неукротимой рвоте, при рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите, при недостатке в организме витаминов) кожа может быть очень сухой.

Изменения волосяного покрова могут иметь диагностическое значение. Так, нарушение роста волос указывает на патологию функции полового гормонального аппарата. Отсутствие растительности на лице у мужчин в возрасте старше 18-20 лет или развитие растительности на лице у женщин свидетельствует об эндокринных заболеваниях. Расположение растительности по мужскому типу у женщин встречается при болезни Иценко — Кушинга, опухолях надпочечников. При базедовой болезни отмечается выпадение и выраженная ломкость волос, при микседеме — выпадение ресниц, бровей, волос на голове, при сифилисе — гнездное выпадение волос. Изменение волос может быть также при грибковых заболеваниях кожи (стригущий лишай и др.).

Ногти могут изменяться расстройств, вызванных некоторыми заболеваниями. К примеру, тонкие, ломкие, расслаивающиеся на пластинки (ложкообразные) ногти встречаются при железо-дефицитных анемиях, недостатке витамина В1, гипо- и гиперфункции щитовидной железы.При хронических заболеваниях, особенно нагноительного характера (абсцесс легких, бронхоэктазия, септический эндокардит и др.), появляются ногти в виде «часовых стеклышек».

Сыпь имеет большое значение в диагностике ряда инфекционных заболеваний (корь, краснуха, скарлатина, ветряная и натуральная оспа, тифы), аллергий. При наличии сыпи следует обращать внимание на ее форму, величину, цвет, распространение, исчезновение при надавливании.

В зависимости от этих особенностей сыпи различают следующие ее разновидности.

Розеола (маленькое красное пятно) - пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм (за счет местного расширения сосудов), исчезающая при надавливании. Характерна для брюшного и сыпного тифа, паратифозного заболевания, сифилиса.

Эритема (краснота) — гиперемированный, слегка возвышающийся, резко ограниченный участок кожи. Наблюдается у лиц с повышенной чувствительностью к пищевым продуктам (клубника, земляника, яйца и т. д.), медикаментам (никотиновая кислота, антибиотики, антипирин, хинидин и т. д.), после ультрафиолетового облучения, при рожистом воспалении. В случаях инфекционных заболеваний и ревматизма встречается множественная экссудативная эритема, а также узловатая эритема, представляющая собой ограниченное уплотнение участков кожи темно-красного цвета величиной с горошину и крупнее.

Волдырная сыпь, или крапивница, - беловатого цвета, овальные, крупные, сильно зудящие волдыри, возвышающиеся над кожей. Наблюдаются при ожоге крапивой, аллергических состояниях.

Пурпура — кожные кровоизлияния (геморрагии) различных размеров (от мелких, точечных — петехии, до крупных синяков; петехии в отличие от розеол не исчезают при надавливании). Наблюдается при гемофилии (нарушение свертывания крови), болезни Верльгофа (нарушение длительности кровотечения), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах (болезнь крови), аллергическом состоянии, при цинге (дефицит витамина С).

Герпес (пузырчатая сыпь) - пузырек диаметром 0, 5—1 см, содержащий вначале прозрачную, а затем мутнеющую жидкость. Через несколько дней после появления вскрывается и засыхает. Часто располагается на губах, у крыльев носа, реже — на лбу, подбородке, щеках, ушах. Возникает при гриппе, крупозном воспалении легких, малярии.

Опоясывающий лишай - мелкие пузырьки, располагающиеся по ходу нерва. Сопровождается сильными болями, которые возникают еще до появления высыпаний. Могут быть проявлением лейкозов, лимфогранулематоза, а также других злокачественных заболеваний и интоксикации мышьяком.

Необходимо обратить внимание на рубцы после перенесенных операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (рубцы звездчатой формы), туберкулеза лимфатических узлов (спаянные с кожей). Мелкие белесоватые рубчики на коже живота могут оставаться после беременности. При болезни Иценко - Кушинга (эндокринное заболевание) на животе, по боковой поверхности бедер отмечаются рубчики с фиолетовым оттенком.

Важным диагностическим признаком заболеваний печени являются «сосудистые звездочки». Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки, напоминающие ножки паука. Размер их в диаметре 0, 5— 1 см. Они чаще располагаются на шее, лице, плечах и спине.

Очень своеобразные изменения кожи (серо-черные, папилломатозные, гиперкератозные, бородавчатые образования) появляются в период полового созревания. Для человека более молодого возраста они безобидны, у пожилых же людей могут указывать на развитие аденокарциномы.

Мелкие, очень плотные, малоподвижные узелки в коже встречаются при метастазирующих опухолях (меланома, злокачественные заболевания лимфатической системы, рак молочной железы, бронхогенный рак).

Ревматические узелки локализуются вблизи суставов. Они менее плотные, чем метастазы при злокачественном заболевании, подвижны и появляются одновременно с воспалением суставов.

Иногда на верхних веках у больных наблюдаются выступающие над поверхностью пятна — ксантелазмы, свидетельствующие о нарушении холестеринового обмена. Это бывает при сахарном диабете, атеросклерозе и др.

Отеки

При наличии отеков (скопление жидкости в тканях) необходимо обратить внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. Отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу: если он имеется, в месте надавливания остается ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. При нерезко выраженной отечности (пастозность) надавливают пальцем на кость в области голени, вследствие чего образуется нечеткое, быстро исчезающее углубление.

Длительно не проходящие отеки вызывают трофические расстройства кожи - она утолщается, грубеет, становится неэластичной, пигментированной; надавливание на нее не оставляет ямки.

Отеки могут быть местными, или локальными, и общими, распространенными (анасарка).

Локальные отеки обусловливаются местными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы и т. д.). У некоторых больных в связи с нарушением оттока лимфы развивается слоновость. Иногда местные отеки возникают в результате аллергической реакции организма, чаще всего на лекарственные вещества и пищевые продукты (отек Квинке и др.). Они отличаются летучестью (от нескольких минут до нескольких часов). Возможны и отеки воспалительного происхождения. Основными симптомами их являются краснота, жар, боль.

Причиной общих отеков могут быть сердечная декомпенсация, почечные заболевания, нарушение питания (дистрофия, кахексия). Расположение их определяется видом заболевания. Так, у больного с сердечно-сосудистыми расстройствами место образования отеков зависит от его состояния, если он ходит, отеки появляются на ногах, если же лежит - на пояснице, в области крестца. При усилении задержки жидкости отечность распространяется на бедра, поясницу, брюшную стенку, половые органы, накапливается в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард) или плевры (гидроторакс). Если больной долго лежит на одном боку, отечность более выражена с этой стороны.

Кожа над отеками часто приобретает цианотичный оттенок.

У больного почечной недостаточностью либо гормональными нарушениями (микседема и др.) место образования отеков мало или почти не зависит от положения тела - они могут появляться на шее, веках, лице, а также на других участках. Кожа над ними, как правило, бледная. Микседематозные отеки (слизистый отек) при надавливании пальцем не оставляют ямки. Кожа над таким отеком сухая, шелушащаяся.

Лимфатические узлы (лимфоузлы)

Лимфатические узлы в норме не только не видны, но и не прощупываются. Однако при тех или иных патологических состояниях они значительно увеличиваются и становятся заметными. Увеличение лимфоузлов бывает генерализованное и ограниченное.

Из наружных лимфатических узлов чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Первичное поражение их отмечается при лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме. Вторичное — при воспалительных процессах в организме, туберкулезной инфекции, злокачественном новообразовании (метастазы). Лимфоузлы могут быть различной величины, иногда очень крупные. Например, при метастазе опухоли в лимфатические узлы, лимфосаркоме они плотные, увеличенные, безболезненные, с неровной поверхностью. При лимфогрануломатозе они иногда достигают очень больших размеров, не спаиваются ни с кожей, ни между собой, не нагнаиваются. В случае туберкулезного поражения лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся плотными и малоподвижными, затем нагнаиваются и образуют свищи. При воспалительном процессе в лимфатических узлах (лимфаденит) они болезненные, кожа над ними гиперемирована.

Основным методом исследования лимфатических узлов является их ощупывание (пальпация). Во время пальпации обращают внимание на локализацию, размеры, консистенцию, болезненность лимфатических узлов, определяют, не спаяны ли они с окружающей тканью и кожей или между собой в конгломераты (пакеты), нет ли изъязвлений, свищей.

Пальпация всех лимфоузлов проводится вторым - пятым пальцами обеих рук. При пальпации подчелюстных лимфоузлов их прижимают к нижней челюсти.

Шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа, ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, раке губы.

Надключичные лимфоузлы пальпируются над ключицей. Увеличение лимфатического узла над левой ключицей («вирховский узел») может быть признаком метастазирования опухоли, локализованной в желудке либо в поджелудочной или молочной железе.

Подключичные лимфоузлы плохо пальпируются, так как их прикрывает большая грудная мышца.

При пальпации подмышечных лимфоузлов больной отводит руку в сторону и вверх, обследуемый подводит пальцы в подмышечную область и в процессе опускания руки больным делает ими движение сверху вниз. Часто увеличиваются лимфоузлы в подмышечной области при раке молочной железы, лимфогрануломатозе и др.

Локтевые лимфоузлы располагаются в области внутреннего желобка двуглавой мышцы плеча, ближе к локтевому суставу. При их пальпации (рис. 12, г) рука больного в этой области должна быть согнута под прямым углом, мышцы расслаблены. Одной рукой врач удерживает руку больного, второй — скользящими движениями пальпирует в поперечном направлении нижнюю треть плеча в области медиального желобка.

Паховые лимфоузлы пальпируют в поперечном к пупартовой связке направлении. Они часто увеличиваются при воспалительных процессах на нижних конечностях, а также при лейкозах, венерических заболеваниях.

Мышцы

Мышцы могут быть развиты хорошо или слабо, тонус их бывает нормальным, повышенным либо пониженным. Они могут быть болезненны. В них часто отмечаются тонические и клонические судороги.

Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом, спортом. У истощенного же и тяжелобольного человека наблюдается их выраженная атрофия. Они уменьшаются в объеме, слабеют, становятся плоскими, дряблыми. Конечности при этом становятся тоньше, а костные выступы — более четкими, рельефными.

Для выявления односторонней атрофии мышц нужно измерить в сантиметрах толщину здоровой и больной конечности на одном и том же уровне. Силу мышц кистей рук устанавливают с помощью динамометра или просят больного сжать руки врача одновременно обеими руками и по разнице в силе их давления определяют более слабую мышцу.

При исследовании сгибателей плеча больной сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее, а врач пытается разогнуть. Сила сопротивления на больной стороне будет слабее.

Для исследования разгибателей плеча врач пытается согнуть разогнутую в локтевом суставе руку больного, удерживаемую им в таком положении, Аналогичным образом определяют силу мышц ног.

При некоторых заболеваниях (столбняк, недостаточность паращитовидной железы, отравления фтором, солями щавелевой кислоты, стрихнином) бывают приступы мышечных судорог (тетания). Они сопровождаются резкими болями, тоническими сокращениями мышц. Иногда им предшествует аура — предвестник приступа (общее недомогание, сердцебиение, боли в конечностях).

У ряда больных наблюдаются клонические судороги, представляющие собой ритмические сокращения мышц, вызванные растяжением их сухожилий при резком повышении сухожильных рефлексов.

Сочетанные судороги (тонические и клонические) могут быть при некоторых болезненных состояниях, например эпилепсии или эклампсии. При эклампсии (у больных острым нефритом, при нефропатии у беременных и др.) судороги связаны с отеком мозга и повышением внутричерепного давления.

Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: в шейном отделе - выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном - выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном - выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в области крестца и копчика - выпуклостью кзади. При обследовании позвоночника необходимо обращать внимание на наличие патологических искривлений его, на его подвижность при сгибании, разгибании, боковых движениях, на болезненность позвонков.

У молодых людей бывает искривление позвоночника в сторону из-за неправильного сидения, иногда — вследствие перенесенного рахита. У стариков в результате сморщивания и атрофии межпозвонковых хрящей развивается дугообразный кифоз

После туберкулезного поражения позвонков может развиваться горб с выпуклостью кзади. При искривлении позвоночника кпереди развивается лордоз, в сторону — сколиоз. Возможно и комбинированное поражение — кифосколиоз.

Резко выраженная деформация позвоночника изменяет физиологическое положение сердца и легких и создает тем самым неблагоприятные условия для их деятельности. Деформация в поясничном отделе может влиять на функцию почек. Сращение (анкилозирование) позвонков приводит к тугоподвижности позвоночника (болезнь Бехтерева).

При воспалительном заболевании позвоночника (остеомиелит, бруцеллез, туберкулез и т. д.) отмечается «скованность» мышц спины и больной свободно не может достать пол руками, а осторожно присаживается на корточки, сохраняя позвоночник прямым.

В случае травмы позвоночника возможны переломы позвонков, остистых отростков, дужек. В области перелома отмечается припухлость, смещаемость отростка.

У людей со значительными изменениями в позвоночнике, костях, суставах меняется походка и осанка. Так, после кровоизлияния в мозг походка становится спастической вследствие повышения тонуса мускулатуры. Больные при этом тянут ногу или делают типичные полукруговые движения вперед и внутрь. В случае поражения мозжечка наблюдается «пьяная походка», пошатывание в одну сторону. При паркинсонизме больные ходят мелкими шажками, толчкообразно. Врожденный вывих в тазобедренном суставе обусловливает переваливающуюся, так называемую утиную походку. Для больных «спинной сухоткой» (сифилитическое поражение спинного мозга) характерна атаксическая походка (нога при ходьбе резко выбрасывается вперед и, неуверенно опускаясь, долго нащупывает опору). Ноги у них широко расставлены.

При коксите (воспаление тазобедренного сустава, чаще туберкулезной этиологии) нога заносится вперед вместе с поворотом туловища из-за ограничения подвижности в тазобедренном суставе либо из-за выраженной его болезненности или анкилоза (сращение суставных поверхностей).

При асците больным свойственна «гордая» осанка (верхняя половина туловища откинута назад, живот выдается вперед). Подобная осанка наблюдается и при беременности.

При обследовании костей необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), поверхность и болезненность. Однако следует помнить, что незначительные изменения и болезненность костей можно определить только путем пальпации. Во время осмотра можно выявить искривление большеберцовых костей (саблевидные ноги; результат перенесенных сифилиса, рахита), утолщения по ходу кости (при остеодистрофии), деформацию, главным образом в области эпифиза, с Рубцовыми изменениями кожи, спаянной с костью, иногда — со свищами и гнойным отделяемым (туберкулез костей, остеомиелит), неровную, бугристую, болезненную поверхность (при воспалении надкостницы). При ощупывании и постукивании кости у больных с заболеваниями крови можно выявить болезненность, особенно в области грудины, ребер, большеберцовой кости. В случае перелома кости в этом месте отмечается припухлость, выраженная болезненность, иногда смещение отломков.

При хронических заболеваниях бронхолегочного аппарата (хроническая пневмония, бронхоэктазы, абсцессы, туберкулез), при врожденных пороках сердца, при септическом эндокардите пальцы на руках и ногах приобретают вид «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевой фаланги; рис. 16, а).

При исследовании суставов необходимо обращать внимание на форму (конфигурацию) и объем движений, как активных (выполняет сам больной), так и пассивных (выполняет с посторонней помощью), на наличие в них выпота, на изменение над ними цвета кожи и температуры. Кроме того, следует выявлять причину ограничения или отсутствия движения в суставе, что может быть обусловлено болезненностью, сращением суставных поверхностей, их тугоподвижностью, контрактурой (стойкое ограничение движений в суставе).

Исследование состояния суставов имеет диагностическое значение при ревматизме, ревматоидном артрите, обменно-дистрофическом полиартрите, туберкулезном поражении сустава, при саркоме и т. д.

В случае ревматизма отмечается множественное поражение крупных суставов - припухлость, болезненность при движении, гиперемия кожи и повышение температуры над ними. При затихании процесса все явления исчезают без последствий.

Когда больной страдает обменным поражением суставов, движения их сопровождаются хрустом и при подагре на концевых фалангах пальцев наблюдаются утолщения (геберденовские узелки; см. рис. 16, а). Если больной страдает ревматоидным артритом, он испытывает скованность в суставах, особенно по утрам. При деформирующем полиартрите процесс протекает медленно, но постоянно прогрессирует и приводит к выраженной деформации контуров суставов и ограничению в них движений