СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование ______________________________________________ несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего "__" _____________ 20_ г. в ________ час. ________мин. _____________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность _____________________________________________________________________________ (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа ____________________________________________________________________________________________ исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -физического лица) проведено в период с "____" ___________ 20_ г. по "_____" ______________ 20_ г. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, место работы) ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, _____________________________________________________________________________ должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного _____________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ пол (мужской, женский) ________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________ профессиональный статус _______________________________________________________ профессия (должность) _________________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________ _____________________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации _______________________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение ___________________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на _____________________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) _____________________________________________________________________________ 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж __________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой _______________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "_____" _______________ 20_ г. по "_____" ______________ 20_ г. _____________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 20_ г. по "__" ___________ 20_ г. _______________________________________________ (если не проводилось -указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________ (число, месяц, год, N протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных _____________________________________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) _____________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастном случаю, последовательное _____________________________________________________________________________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с _____________________________________________________________________________ несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных травм пострадавшим (пострадавшими) ____________________________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином _____________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе _____________________________________________________________________________ расследования) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Причины, вызвавшие несчастный случай _______________________________________ (указать основную и сопутствующие причины _____________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных _____________________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, _____________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ____________________________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 ____________________________________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего _____________________________________________________________________________ (пострадавших) указать степень вины в процентах) _____________________________________________________________________________ 7. Квалификация и учет несчастного случая _____________________________________________________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации ____________________________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской _____________________________________________________________________________________________ Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на _____________________________________________________________________________________________ производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением _____________________________________________________________________________________________ Минтруда России от 24 октября 2002 г. N и указывается наименование организации _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации _____________________________________________________________________________________________ несчастный случай) _____________________________________________________________________________ 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _____________________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9. Прилагаемые документы и материалы расследования: _____________________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ____________________________________________ (фамилии, инициалы, дата) _______________________________________________
______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Приложение 6
|
