О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________ ____________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ____________________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший _______________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес ведомственная и отраслевая ____________________________________________________________________________ принадлежность ОКОНХ основного вида деятельности)
фамилия, инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения ______________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника _________________________________________ ____________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) ____________________________________________________________________________ 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ пол (мужской, женский) _______________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________________ профессиональный статус _____________________________________________________ профессия (должность) ________________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ______________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) ------------------------------------------------------------------------------------------- (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" ____________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г. ____________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 20_ г. по "__" ___________ 20_ г. _____________________________________________ (если не проводилось указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________ (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ____________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных _____________________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) _____________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: _____________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий _______________________________________________________________________________________________________ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, _____________________________________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8.1. Вид происшествия _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________________________________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с _____________________________________________________________________________ заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая __________________________________________________ (указать основу и сопутствующие причины _____________________________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных _____________________________________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, _____________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их _____________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 _____________________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать _____________________________________________________________________________ степень его вины в процентах) _____________________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица _____________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ____________________________________________ (фамилии, инициалы, дата) __________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
Приложение 4 УТВЕРЖДАЮ Директор_____________ «___» ___________20__г. Печать
АКТ N ____
|
