Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ





1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________

____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

несчастного случая,

____________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший _______________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес ведомственная и отраслевая

____________________________________________________________________________

принадлежность ОКОНХ основного вида деятельности)

 

фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения ______________________________________

____________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

____________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

пол (мужской, женский) _______________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________________

профессиональный статус _____________________________________________________

профессия (должность) ________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ______________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

-------------------------------------------------------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г.

____________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

20_ г. по "__" ___________ 20_ г. _____________________________________________

(если не проводилось указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_______________________________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

_____________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения ______________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с

_____________________________________________________________________________

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________

(указать основу и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_____________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

__________________________________________________________

___________________________________________________________

 

___________________________________________________________

 

__________________________________________________________

 

 

Приложение 4

УТВЕРЖДАЮ

Директор_____________

«___» ___________20__г.

Печать

 

 

АКТ N ____







Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 333. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!




Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...


Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...


Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...


Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Броматометрия и бромометрия Броматометрический метод основан на окислении вос­становителей броматом калия в кислой среде...

Метод Фольгарда (роданометрия или тиоцианатометрия) Метод Фольгарда основан на применении в качестве осадителя титрованного раствора, содержащего роданид-ионы SCN...

Потенциометрия. Потенциометрическое определение рН растворов Потенциометрия - это электрохимический метод иссле­дования и анализа веществ, основанный на зависимости равновесного электродного потенциала Е от активности (концентрации) определяемого вещества в исследуемом рас­творе...

В эволюции растений и животных. Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений. Оборудование: гербарные растения, чучела хордовых (рыб, земноводных, птиц, пресмыкающихся, млекопитающих), коллекции насекомых, влажные препараты паразитических червей, мох, хвощ, папоротник...

Типовые примеры и методы их решения. Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно. Какова должна быть годовая номинальная процентная ставка...

Выработка навыка зеркального письма (динамический стереотип) Цель работы: Проследить особенности образования любого навыка (динамического стереотипа) на примере выработки навыка зеркального письма...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2025 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия