ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю ________________________________________________________, (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) происшедшему "__" ___________ 20_ г. в ____ час. ____ мин. с ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и _____________________________________________________________________________ юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) _____________________________________________________________________________ организации; фамилия и инициалы работодателя физического лица) _____________________________________________________________________________ Мною _____________________________________________________________________, (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) с участием _________________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов _____________________________________________________________________________ государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, _____________________________________________________________________________ принимавших участие в расследовании несчастного случая) _____________________________________________________________________________ проведено расследование данного несчастного случая в связи с ______________________ _____________________________________________________________________________ (указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________________
_____________________________________________________________________________ (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников _____________________________________________________________________________, правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ пол (мужской, женский) ________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________ профессиональный статус _______________________________________________________ профессия (должность) _________________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации _______________________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение ___________________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на _____________________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ___________________________________________________________ (число, месяц, год) (первичный, повторный, внеплановый, целевой) Инструктаж на рабочем месте ---------------------------------------------------------------------------- (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "_____" _____________ 20_ г. по "_____" ______________ 20_ г. _____________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "____" _____________ 20__г. . по "__" ___________ 20_ г. ____________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________ (число, месяц, год, № протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ____________________________________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) _____________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к травме: __________________________ _____________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное _____________________________________________________________________________ изложение событий и действий пострадавшег (пострадавших) и других лиц, связанных с _____________________________________________________________________________ несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) _____________________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином _____________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Выводы На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как _____________________________________________________________________________ (связанный / не связанный) с производством, оформлению актом _____________________________________________, (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) учету и регистрации ___________________________________________________________ (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица) Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: _____________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные _____________________________________________________________________________ требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, ____________________________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их _____________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными _____________________________________________________________________________________________ в настоящем заключении) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)
Приложение 7
|
