Остановка наружного кровотечения

Наиболее часто встречающимся и одним из наиболее опасных для жизни процессом является кровотечение (выход крови из по­врежденного сосуда). В зависимости от вида поврежденного со­суда различают следующие кровотечения: артериальные, венозные, смешанные (артериальные и венозные), паренхиматозные (капиллярные).

Артериальные кровотечения характеризуются большой интен­сивностью кровопотери, что может привести к быстрой гибели пострадавшего. При этом поступающая из раны кровь - алая, фонтанирует. Венозные кровотечения менее интенсивны, но при достаточной продолжительности могут привести к обескров­ливанию организма. Венозная кровь - темно-красная. Капилляр­ные кровотечения, возникающие при повреждениях внутренних органов (печени, почек, селезенки) и мышц, также могут служить источником острой массивной кровопотери.

Фонтанирование и пульсирующая струя указывают на артери­альное кровотечение, но эти признаки наблюдаются не всегда. При кровотечении из крупных вен верхней половины тела кровь может вытекать прерывистой струёй, синхронно дыханию, а не пульсу.

При капиллярном кровотечении кровь течет равномерно со всей поверхности раны.

В зависимости от того, куда изливается кровь, кровотечения могут быть наружными и внутренними. При наружных кровоте­чениях кровь изливается наружу через рану или естественные отверстия тела. Внутренние - характеризуются отсутствием появ­ления крови снаружи и накоплением ее в полостях или тканях тела.

Распознавание наружного кровотечения не представляет зат­руднений. Однако оно не всегда бывает значительным, т. к. пре­пятствовать вытеканию крови может свертывание ее в узком ра­невом канале, тромбоз и спазм поврежденного сосуда, а также падение кровяного давления.

Выделение крови через рот может быть связано с кровотече­нием из легких и верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, желудка и даже двенадцатиперстной кишки. Выделение через рот пенистой алой крови характерно для легочного кровотечения, а крови цвета «кофейной гущи» - для желудочного кровотечения.

Кроме видимого истечения крови, необходимо учитывать бы­строту и степень промокания кровью одежды пострадавшего, скопление крови под одеждой, на носилках, а иногда и на земле около него.

Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку кровотечения.

Временная остановка наружного кровотечения предотвраща­ет опасную для жизни кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки пострадавшего, уточнения диагноза и под­готовки для окончательной остановки кровотечения, которая производится в лечебном учреждении. Основной целью оказания первой помощи при повреждениях сосудов является временная остановка наружного кровотечения, которая достигается одним или комбинацией следующих способов:

прижатие кровоточащего сосуда;

давящая повязка;

тугое тампонирование раны;

форсированное сгибание конечности;

придание приподнятого положения поврежденной конечно­сти;

кровоостанавливающий жгут.

Прижатие кровеносного сосуда в месте повреждения или выше его на протяжении может быть осуществлено в порядке самопо­мощи и (или) взаимопомощи. Прижать сосуд можно пальцами, кулаком или краем ладони. Прижатие артерии на протяжении самый простой и доступный способ временной остановки крово­течения. Для остановки наружного кровотечения из мяг­ких тканей головы, в случае неэффективности применения давя­щей асептической (стерильной) повязки, производится пальцевое прижатие сонной артерии на стороне повреждения к сонному бугорку поперечного отростка VII шейного позвонка. Пальцевое прижатие височной артерии к височной кости нужно проводить в области виска впереди и выше козелка уха.

При кровотечениях из ран верхних конечностей следует при­жать:

подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмы­шечной ямке;

плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внут­ренней поверхности плеча;

лучевую артерию к лучевой кости в точке определения пульса;

локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети внут­ренней поверхности предплечья.

Прижатие крупных сосудов нижних конечностей проводят в следующих местах:

бедренную артерию — ниже середины паховой складки к лонной кости;

подколенную артерию — по центру подколенной ямки к суставному концу бедренной кости;

заднюю берцовую артерию — к задней поверхности внут­ренней лодыжки.

Следует помнить, что данный способ остановки кровотечения является вспомогательным и кратковременным, на период под­готовки к остановке кровотечения стандартным или импровизи­рованным жгутом.

Давящая повязка используется для остановки кровотечения на туловище, а также при венозных кровотечениях или кровотече­ниях из мелких артерий конечностей. Тугая давящая повязка может оказаться эффективной при артериальных кровотечениях из ягодичной области, сосудов кистей, стоп. Применяют стериль­ную ватно-марлевую подушечку с последующим плотным бинтованием.

Для остановки кровотечения на туловище этот способ является единственным.

Тугое тампонирование раны при­меняется при достаточно глубоких повреждениях мяг­ких тканей. В рану плотно вводят марлевые тампоны и накладывают давящую по­вязку. Тугое тампонирование носовых ходов ватой или марлевыми шариками ис­пользуется для остановки носовых кровотечений.

Форсированное сгибание и фиксирование конечности применя­ется при повреждениях подключичной артерии, сосудов предпле­чья и голени. При кровотечении из сосудов в области плечевого сустава, подключичной области верхняя конечность максимально отводится назад и внутрь и в таком положении прочно фиксируется повязкой.

При кровотечении из артерий предплечья и голени использу­ют положение максимального сгибания, соответственно, в локте­вом и коленном суставах. Такая фиксация может осуществляться только при целости костей конечностей и может быть рассчита­на на короткий промежуток времени - пока не будет наложен жгут или давящая повязка.

Придание приподнятого положения поврежденной конечности - один из дополнительных методов временной остановки кровоте­чения из небольших сосудов конечности. В основу метода поло­жено отрицательное воздействие силы тяжести на движение кро­ви в приподнятой вверх конечности.

Показаниями для наложения жгута являются артериальные кровотечения из сосу­дов конечностей, а также кровотечения, которые не останавли­ваются другими способами временной остановки кровотечения. Жгут входит в комплект обычной автомобильной аптечки.

При наложении жгута на конечности выбирают место выше раны и но возможности ближе к ней, чтобы часть конечности, лишенная кровоснабжения, была как можно короче. Чтобы не вызвать ущемление кожи, жгут накладывают на одежду, или предварительно место наложения жгута обертывают нескольки­ми слоями бинта, косынкой или другим материалом. Спасатель располагается с наружной стороны конечности, а жгут подводит с внутренней стороны. Одной рукой захватывает жгут за конец, а другой - за среднюю его часть. Растягивая резиновую ленту жгута и, обертывая ее вокруг конечности, затягивают до прекра­щения кровотечения из раны или исчезновения пульса ниже ме­ста наложения жгута. Можно использовать и другую методику наложения жгута. После захвата обеими руками жгута в средней его части (расстояние между руками 10-20 см), растягивают ре­зиновую ленту жгута и заводят жгут под конечность. Затем ее обертывают встречными турами (оборотами) жгута, при посто­янном растягивании резиновой ленты жгута.

При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча необходимо использовать прием наложения жгута в виде восьмерки (одно кольцо на плечо, другое на грудную клетку). Для этого на верхнюю часть плеча плотно накладываются 2-3 тура жгута. Затем один конец жгута проводится спереди, а другой - сзади грудной клетки, и соединяясь, они фиксируются на проти­воположной стороне груди. При наложении жгута на рану, рас­положенную в верхней трети бедра, также используют прием «восьмерки». Только вторым кольцом «восьмерки» охватывает­ся таз и живот. Концы жгута закрепляются на противоположной стороне живота.

Для остановки кровотечения при ранении сосудов на шее мож­но накладывать жгут с помощью лестничной шины. Шина накла­дывается с неповрежденной стороны шеи, упирается в голову и плечо и служит каркасом, на который натягивается жгут, сдавли­вающий сосуды на противоположной стороне.

Роль импровизированного жгута могут выполнять подручные средства (ремни, платки, шарфы, рукава рубашки и т. п.). При наложении кровоостанавливающего жгута из поясного ремня, его накладывают в виде двойной петли — наружной и внутренней. Для этого в двойную петлю сложенного ремня просунуть конеч­ность. После расположения петли в определенном месте, нужно одной рукой взяв за свободный конец ремня, затянуть обе пет­ли. Другая рука должна фиксировать одежду, чтобы она не сдви­галась вместе с ремнем. Недостатком этого способа являются трудности, которые могут возникнуть при снятии такого жгута, особенно при его намокании. При наложении жгута-закрутки из платка, косынки, шарфа и других подручных средств необходи­мо сложить их в виде широкой ленты, которой обертывают ко­нечность. Концы ленты связывают двумя узлами, между которы­ми вставляют крепкую деревянную палочку. Вращением этой палочки производят с давление конечности. Затем фиксируют па­лочку к конечности куском бинта, тесемкой и т. п. Не рекомен­дуется использовать для жгута веревки, телефонные кабели и дру­гие подобные предметы тонкого диаметра, так как они могут травмировать мягкие ткани в зоне с давления.

Для уменьшения отрицательного действия жгута необходимо наложить фанерную шину со стороны противоположной распо­ложению сосудов, а жгут - как можно ближе к участку повреж­денного сосуда.

Наложенный жгут должен быть хорошо заметен, его не сле­дует забинтовывать или закрывать одеждой. Обязательным яв­ляется отметка о времени наложения жгута. Эта запись может быть сделана на самом жгуте, на коже вблизи жгута или на любом другом материале, который должен быть вложен под наруж­ный тур жгута. Считается более надежным, если сделана допол­нительная запись на коже лба у пострадавшего. Люди с наложен­ным жгутом нуждаются в особом наблюдении, так как в пути жгут может ослабнуть и кровотечение возобновиться. Конеч­ность, на которую наложен жгут, в холодное время необходимо укутать, но не обогревать.

Время, на которое может быть наложен жгут, не должно пре­вышать 2 часа. При этом через час, а в зимнее время через каж­дые полчаса, для частичного восстановления кровообращения в перетянутой конечности жгут следует расслабить на несколько минут и затем вновь затянуть. Для этого выше жгута произво­дят пальцевое прижатие крупного артериального сосуда и толь­ко после этого расслабляют жгут. Если жгут лежит более 2 часов, то после расслабления его необходимо переналожить немного (5-7 см) выше. Следует помнить, что наложенный жгут сле­дует держать как можно меньше времени.

После мероприятий по остановке кровотечения на место по­вреждения накладывается стерильная повязка и производится обеспечение неподвижности (иммобилизация) конечности стан­дартными шинами или подручными средствами.

Таким образом, основными способами временной остановки наружного кровотечения служат приемы местного механическо­го воздействия. Временная остановка кровотечения может быть достигнута наложением кровоостанавливающего жгута, жгута-закрутки, давлением на кровоточащий сосуд в месте нарушения его целостности, либо на протяжении сосуда выше места повреж­дения (по току крови). На месте повреждения сосуд может быть прижат давящей повязкой, грузом, пальцами, наложенными на рану или введенными в нее, или тугой тампонадой. Для сдавления сосуда на протяжении сосуда служат пальцевое прижатие артерий, фиксация конечности в определенном «кровоостанавливающем» положении.

Наиболее надежным средством временной остановки кровоте­чения является наложение жгута, однако область применения последнего, как и перетяжки вообще, ограничена главным обра­зом конечностями. Абсолютными противопоказаниями для наложения (использования) жгута являются ранения головы, груди, живота и таза.

Ошибки при наложении жгута можно разделить на тактиче­ские и технические. Среди тактических нужно выделить два край­них варианта:

- наложение жгута при отсутствии достаточных показаний, что может привести к неоправданному омертвению выклю­ченной из кровотока части конечности;

-отказ от наложения жгута при безусловной необходимости.

Проявлением нарушения сегментосберегающего принципа при наложении жгута, является, например, наложение жгута в обла­сти верхней трети бедра при повреждении подколенной артерии.

Другой часто встречающейся ошибкой является наложение слабого, так называемого «венозного» жгута, при котором про­исходит пережатие только вен, а артериальное кровотечение про­должается.

Иногда отсутствует информация о времени наложения (пере­наложения) жгута, что значительно затрудняет определение даль­нейшей тактики лечения таких пострадавших.

Повязки используются для закрытия поврежденных поверх­ностей тела от загрязнений (закрывающие повязки), удержания перевязочного материала на поверхности тела (фиксирующие повязки). Закрывающая повязка одновременно является кровоос­танавливающим средством при венозном и капиллярном крово­течениях. Если необходимо фиксировать материал на травмиро­ванных тканях с созданием на них давления накладывают давящие повязки. Для проведения иммобилизации (неподвижности) ка­кой-либо части тела применяют неподвижные повязки. При отморожениях используют теплоизолирующие повязки. Перед на­ложением повязки место повреждения обнажается. Одежду рас­парывают по шву, осторожно отворачивая ее края от поврежде­ния.

Одной из сложных проблем при оказании первой помощи является так называемая раневая инфекция, которая впоследствии может вызвать развитие жизнеопасных осложнений. В рану инфекция попадает различными путями:

- контактным — в результате соприкосновения с инфициро­ванным ранящим снарядом, руками оказывающего помощь, не стерильным перевязочным материалом и т. п.;

- воздушно-капельным — из воздуха или от больного чело­века, например, при разговоре, чихании или кашле.

Профилактика раневой инфекции ведется методами асептики и антисептики.

Асептика - это совокупность мероприятий, с помощью кото­рых уничтожаются микроорганизмы до их попадания в рану. Для этого стерилизуется все то, что соприкасается с раной при ока­зании первой помощи (перевязочный материал, медицинские инструменты, руки, оказывающего помощь). При отсутствии сте­рильных предметов, необходимо обработать руки перевязывающего и инструментарий спиртсодержащими растворами (йод, водка и т. п.). Нецелесообразно применять 96% спирт в связи с тем, что в этой консистенции он обладает дубящим кожу действием.

Антисептика - совокупность мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране. Выделяют следующие ос­новные физические и химические методы антисептики: механи­ческое удаление свободно лежащих на поверхности раны частей ранящего снаряда, обрывков одежды, земли и т. п.; осторожное омовение раны мыльным раствором теплой воды; обработка по­верхности раны раствором перекиси водорода и т. д.

Наложение повязок является процедурой, которой следует специально обучаться, с последующим неоднократным повторе­нием. Повязка не должна смещаться по поверхности тела, но и не должна быть очень тугой и сдавливать подлежащие ткани, особенно те, которые чувствительны к механическим воздействи­ям (нервы, сосуды и т. п.). Такие места должны быть защищены мягкой прокладкой или другим способом так, чтобы повязка сама по себе не стала причиной дополнительной травматизации пост­радавшего.

При наложении повязки целесообразно использовать следую­щие правила.

Перевязывая, следует вовлечь пострадавшего в разговор и до наложения повязки убедительно объяснить необходимость ее наложения. В такой ситуации пострадавший привлекает­ся к сотрудничеству, что существенно облегчает перевязку и позволяет контролировать его состояние.

Необходимо постоянно следить за тем, чтобы перевязыва­емая поврежденная часть находилась в правильном, так на­зываемом физиологическом положении (90° в локтевом су­ставе, 135° в коленном суставе), а перевязочный материал не образовывал в местах изгибов складки.

Бинт следует держать так, чтобы свободный конец состав­лял прямой угол с рукой, в которой находится рулон бин­та. Бинт должен раскатываться равномерно по поверхности тела. Начинать перевязку с наиболее узкого места, постепенно переходя к более широкому. Сначала наложить циркулярный фиксирующий тур (оборот), чтобы кончик бинта слегка (на 1—1,5 см) выступал из-под следующего витка, накладываемого в том же направ­лении.

Ширину бинта подбирать так, чтобы она была равна или превышала диаметр перевязываемой части тела. Использо­вание, узкого бинта увеличивает время перевязки и может привести к тому, что повязка будет «врезаться» в тело. Перевязку необходимо заканчивать наложением фиксирую­щего кругового тура.

Всегда следует понимать назначение повязки и накладывать такое количество витков, которое необходимо для обеспе­чения ее функции.

Повязки по используемому перевязочному материалу разделя­ют на бинтовые и безбинтовые. Бинтовые повязки наиболее надежны и удобны. Основой лю­бой повязки из бинта является тур, возникающий, когда обматы­вают бинтом какую-либо часть тела. Для бинтования пальцев, кистей и стоп применяют бинты шириной 5 см, для головы, пред­плечья, плеча – 7-9 см, для бедра и туловища – 8-20 см.

Первый виток накладывается слегка наискось, чтобы можно было фиксировать конец бинта, а последующие туры перекрыли его. В результате образуется так называемая чека, предохраняю­щая повязки от ослабления. После первых фиксирующих витков бинта характер наложения остальных зависит от типа повязки и ее местоположения.

Основными типами бинтовых повязок являются:

циркулярная (обороты-туры бинта полностью накрывают друг друга);

спиральная (каждый оборот-тур бинта частично покрыва­ет предыдущий);

крестовидная, колосовидная и восьмиобразная (обороты-туры пересекают друг друга поперек или диагонально).

При бинтовании пострадавший должен занимать удобное по­ложение. Бинтуемая область должна находиться на уровне гру­ди бинтующего, быть доступной для него, неподвижной и распо­лагаться в том положении, в котором она остается по окончании бинтования. Оказывающий помощь должен видеть лицо постра­давшего и следить, не причиняет ли бинтование боли. Наложение бинта может производиться как в восходящем, так и в нисходя­щем направлениях. Если перевязываются две смежные части тела, соединенные между собой суставом, применяется крестовидная повязка типа восьмерки. Перекрест бинта в определенном месте придает ей вид колоса, откуда ее другое название - колосовид­ная. В зависимости от направления бинтования различают вос­ходящие и нисходящие колосовидные повязки.

По окончании бинтования необходимо проверить герметич­ность и степень натяжения повязки.

Содержание и общие правила реанимационных мероприятий

Смерть жизнеспособного человека во все времена являлась поводом для проведения попыток оживления. Развитие науки об оживлении - реаниматологии позволило достаточно широко при­менять мероприятия, направленные на восстановление и под­держание жизни организма человека во всем многообразии его физиологических и социальных функций. В центре внимания лю­бого случая реанимации всегда находится восстановление функ­ций головного мозга, сердца и легких.

Известно, что человек как биологическая система гибнет рань­ше, чем истощаются материальные ресурсы его составляющих частей. С современных позиций живой организм умирает не от того, что срабатывают некие «механизмы умирания», а потому что оказываются несостоятельными механизмы борьбы за жизнь. В организме имеется огромное количество таких надежных ме­ханизмов спасения жизни. В этой связи одной из главных задач человека оказывающего помощь является способствование работе жизнеспасительных механизмов.

Наступлению момента смерти предшествует период, который получил названия «терминальное состояние». Терминальное состояние — собирательное понятие, включающее пограничные состояния между жизнью и смертью. При повреждениях терминальное со­стояние развивается тогда, когда воздействие повреждающего фактора превышает компенсаторные возможности организма или действие этого фактора слишком продолжительно. Из терминального состояния без специального лечения организм обычно не может самостоятельно выйти. Принято различать несколько пе­риодов терминального состояния: предагональное состояние; терминальная пауза; агония; клиническая смерть.

Предагональное состояние - начальный этап терминального состояния, характеризуется выраженными изменениями кровяно­го давления, сердечных сокращений, дыхания и прогрессирую­щим угнетением сознания. Длительность предагонального состо­яния зависит от характера повреждения и темпа развития последствий повреждения.

Вслед за предагональным состоянием развивается терминальная пауза, которая продолжается от не­сколько секунд до нескольких минут и проявляется в виде пре­кращения дыхания, остановки сердца, потери сознания.

После окончания терминальной паузы развивается агония. Агония - один из последних, но еще обратимых этапов умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с потенциально губительными для организма процессами при угасании его жиз­ненных сил. В этот период наблюдаются резкое падение кровя­ного давления, неотчетливая деятельность сердца с различными нарушениями, отсутствие рефлексов мигания, потеря сознания и расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет.

Длительность этого периода также варьирует и зависит от главных характеристик повреждения, темпа развития его прояв­лений и осложнений, сохранности компенсаторных реакций (с возрастом и предшествующими заболеваниями сохранность уменьшается), а также от оказанной медицинской помощи. Так при внезапной остановке сердца (например, в результате тяжелых механических, в том числе огнестрельных, повреждений сердца, поражений электрическим током и др.) предагональный период и агония могут практически отсутствовать.

В настоящее время доказано, что проявления агонии при раз­личных жизнеугрожающих ситуациях неодинаковы. При механи­ческой асфиксии (удушении) развивается терминальное состоя­ние, при котором в начальном периоде типичны повышение кровяного давления и рефлекторное замедление ритма сердца. Кровяное давление снижается непосредственно перед прекраще­нием сердечной деятельности. Кожа становится резко синюшной, развиваются судороги.

При смерти, вызванной сдавлением (тампонадой) кровью сер­дца в околосердечной сумке, картина зависит от расположения источника кровотечения. Так при повреждении левого желудоч­ка, в котором во время его сокращения имеется высокое давле­ние и кровь поступает очень интенсивно, период жизни после повреждения короткий и измеряется минутами. Быстро снижает­ся кровяное давление, бледнеют кожа и слизистые оболочки. Если же кровотечение в околосердечную сумку происходит из правых отделов сердца, особенно в условиях сохраненного отто­ка крови через повреждение в этой сумке, продолжительность умирания может достигать нескольких часов с развитием синюшности кожного покрова и слизистых оболочек.

Агония при массивной кровопотере может сопровождаться двигательным возбуждением, судорогами. Это возбуждение обус­ловлено острым кислородным голоданием головного мозга.

Клиническая смерть - самая глубокая стадия терминального состояния, характеризующаяся отсутствием видимых признаков жизни. Это состояние организма, наступающее после прекраще­ния сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в центральной нервной системе. Клиническая смерть — обратимый этап умирания. В этом состоянии сохраняется потенциальная возможность восстановле­ния жизненных функций с помощью своевременной реанимации. Период клинической смерти в условиях нормальной температу­ры окружающей среды не превышает 5-6 мин у взрослых и 7-8 мин у детей. Более продолжительным этот период может быть в тех случаях, когда организм находится в состоянии общего ох­лаждения. Длительность клинической смерти может быть увели­чена искусственной вентиляцией легких, мероприятиями, повы­шающими кровяное давление, а также медикаментозными и физическими (охлаждение) воздействиями на мозг. Эти меры нейтрализуют ряд негативных процессов и облегчают выведение пострадавшего из клинической смерти. С помощью профилакти­ческого общего охлаждения длительность клинической смерти можно увеличить до 2 часов.

При быстром развитии клинической смерти она более продол­жительна потому, что обычно к моменту прекращения кровооб­ращения сохраняется больше энергетических ресурсов, меньше выражены изменения в тканях. В отличие от других органов, мозг практически не располагает резервными запасами кислоро­да. При относительно небольшой массе (2% от массы тела) он потребляет до 20% всего кислорода. Когда развитию клинической смерти предшествует длительный период низкого кровяного дав­ления, лечение оказывается неэффективным после 1-3 мин кли­нической смерти. На длительность клинической смерти влияет не только характер и темп развития повреждений и их осложнений, но и возраст пострадавшего, степень предшествующих рас­стройств деятельности сердца, легких, головного мозга. У моло­дых людей, при прочих равных условиях, клиническая смерть длительнее, чем у пожилых.

В настоящее время выделяют соответ­ственно три типа терминального состояния (сердечный, легочный и мозговой). Реанимационные мероприятия должно проводить­ся в соответствии с типом терминального состояния (сердечная, легочная и мозговая реанимация). В рамках сердечной и легоч­ной реанимации применяют закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких при восстановленной проходимости воздухоносных путей.

Перед оказанием реанимационного пособия необходимо про­вести наружный осмотр и оценить общее состояние пострадавше­го: наличие или отсутствие у него сознания, дыхания (проба с зеркалом или ниткой) и кровообращения (определить наличие или отсутствие сердечных сокращений); цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, а при наличии повреждений, оце­нить их локализацию и характер. Если имеется кровотечение, необходимо установить источник и характер (артериальное, ве­нозное и т. п.), темп поступления крови, а также по возможнос­ти ориентировочный объем кровопотери.