Глава 17. УХОД ЗА ТЯЖЁЛЫМИ БОЛЬНЫМИ. ОСНОВЫ РЕАН МАЦИОННОЙ ПОМОЩИ

Уход за тяжёлым больным предполагает обеспечение удобного положения в постели («по­стельный комфорт»), своевременную смену постельного и нательного белья, профилактику про­лежней, обработку пролежней при их наличии, уход за слизистыми оболочками носа, полостью рта, обработку глаз и слуховых проходов и др. (см. Главу 6 «Мероприятия по обеспечению личной гигиены больного»). Агонирующего больного (греч. agonia - борьба, предсмертный период) необ­ходимо отгородить от других пациентов ширмой, организовать около него индивидуальный сест­ринский пост.

Общие правила ухода за тяжёлыми больными

Большое значение в уходе за тяжёлыми больными имеют приготовление постели и кон­троль за состоянием постельного белья. Матрасы тяжёлых больных, страдающих недержанием кала и мочи, обшивают медицинской клеёнкой. Простыню следует тщательно расправлять, а её края подворачивать под матрас. Складки на простыне причиняют больному неудобство и могут вызвать развитие пролежней.

При появлении пролежней возможно присоединение вторичной гнойной или гнилостной инфекции. Профилактика пролежней сводится к постоянному контролированию состояния посте­ли, постельного и нательного белья тяжёлого больного - своевременному устранению неровно­стей, разглаживанию складок. Для профилактики пролежней применяют специальные подкладные резиновые круги, которые помещают под области тела, подвергающиеся длительному сдавлению (например, под крестец). Круг должен быть надут не очень туго, чтобы он мог изменять свою форму при движении больного. Необходимо систематически изменять положение больного, пово­рачивая его в постели 8-10 раз в сутки.

• При первой стадии пролежней (появление участков красного или синюшно-красного цве­та без чётко определённых границ) следует обрабатывать поражённые участки одним из раство­ров: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 5-10% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

• При появлении пузырьков (вторая стадия пролежней) их необходимо смазывать 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 5-10% раствором калия перманганата, пора­жённую кожу вокруг пузырьков - обрабатывать 10% раствором камфоры или смесью 70% раство­ра этилового спирта пополам с водой.

• Если пузырьки начинают лопаться и образуются язвы (третья стадия пролежней), необ­ходимо накладывать на поражённую область мазевые повязки с 1% хлорамфениколовой эмульси­ей и др.

• При четвёртой стадии пролежней (некроз кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей) показано хирургическое лечение - удаление омертвевших тканей и очищение раны. Затем на рану накладывают повязку с 0,5% раствором калия перманганата; при наличии гноя рану про­мывают 3% раствором водорода перекиси или 0,5% раствором калия перманганата и др. Поверх­ность пролежней покрывают асептической повязкой.

Смену постельного и нательного белья нужно проводить как минимум 1 раз в 10 дней, а при необходимости значительно чаще. Если больной страдает недержанием мочи, следует менять бельё после каждого мочеиспускания (и намокания белья). Если больные совершают физиологи­ческие отправления лёжа, им необходимо подавать подкладное судно, «утку». После освобожде­ния судна или «утки» их необходимо тщательно промывать горячей водой и дезинфицировать 1­2% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина Б.

При тяжёлом состоянии больного показано обтирание кожных покровов одним из анти­септических средств: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой и др. Перед обтиранием необходимо под­ложить под больного клеёнку. Обтирание следует проводить губкой, смоченной антисептическим раствором, в определённой последовательности: шея, грудь, руки, живот, спина и ноги. При обти­рании спины следует поворачивать больного поочерёдно на правый и левый бок. Кожные покровы половых органов и промежности больного необходимо обмывать ежедневно тёплой водой или слабым раствором калия перманганата, используя ватные тампоны.

Не реже 1 раза в неделю следует коротко стричь больному ногти, удаляя скопившуюся под ними грязь. Уход за глазами осуществляют при наличии выделений, склеивающих ресницы и ве­ки. С помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты, сначала следует мягчить, а затем удалить образовавшиеся корочки. После этого конъюнктиву глаз промывают ки­пячёной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Полость рта тяжелобольным про­мывают с помощью шприца Жане или резинового баллончика (груши) 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида или слабым раствором калия перман- ганата. Чтобы жидкость не попадала в дыхательные пути, больному при этой процедуре придают полусидячее положение с наклонённой вперёд головой или, если больной лежит, поворачивают его голову набок. Для лучшего оттока жидкости шпателем оттягивают слегка в сторону угол рта.

Понятие о реанимации и работа реанимационного отделения

Реаниматология (лат. re- - приставка, означающая повторное действие; animatio - оживле­ние; греч. logos - учение) - раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления орга­низма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии.

Основоположником реаниматологии в России является В.А. Неговский (1909-2003), ака­демик Российской академии медицинских наук (РАМН), родоначальник школы отечественных реаниматологов, создатель первого в мире института реаниматологии - Научно- исследовательского института общей реаниматологии РАМН.

Практические методы оживления организма объединяют понятием «реанимация». Реани­мация - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из клинической смерти.

Реанимационные мероприятия проводят при внезапном прекращении сердечной деятель­ности (инфаркт миокарда, электротравма и др.), острой остановке дыхания (инородное тело в тра­хее, утопление и т.д.), отравлении различными ядами, тяжёлых травмах, массивной кровопотере, острой почечной и печёночной недостаточности и др. Реанимацию больных не проводят, если имеются повреждения жизненно важных органов необратимого характера и если больной нахо­дится в финальной стадии неизлечимого заболевания.

Наиболее эффективными реанимационные мероприятия, естественно, оказываются при их проведении в специализированных отделениях больниц. Однако приёмами реанимации должен владеть каждый человек.

Существуют следующие специализированные отделения.

• Реанимационные отделения общего профиля: организуются в крупных больницах и предназначаются для проведения реанимационных мероприятий у больных с различными заболе­ваниями и состояниями.

• Послеоперационные отделения реанимации: предназначены для наблюдения и лечения больных, перенёсших операцию под наркозом.

• Специализированные отделения реанимации: для больных с определёнными заболева­ниями - токсикологическая реанимация, кардиореанимация и др.

Эффективные реанимационные мероприятия, главным образом непрямой массаж сердца и ИВЛ, поддерживают жизнь пациента, у которого нет собственной сердечной деятельности, и это, в первую очередь, предотвращает необратимое повреждение головного мозга. При неэффективно­сти реанимационных мероприятий в течение 30 мин реанимационное пособие останавливают и констатируют наступление биологической смерти. Более длительную реанимацию (до 60 мин) проводят в случае возникновения смерти при особых обстоятельствах: переохлаждении, утопле­нии, электротравме, отравлении наркотиками, при рецидивирующей фибрилляции желудочков, а также у детей.

Терминальные состояния

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят общее название - терминальные (лат. terminalis - конечный). Процесс умирания включает в себя несколько стадий.

1. Предагональное, или крайне тяжёлое, состояние возникает на фоне тяжёлой гипоксии внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, расстройством дыха­ния и кровообращения. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковре­менное прекращение дыхания), длящейся от 5- 10 с до 3-4 мин.

2. Атональное состояние, или агония (греч. agonia - борьба), - этап процесса умирания, предшествующий наступлению клинической смерти, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Во время агонии происходит возбуждение центров продолговатого мозга. Вначале АД повышается, частота дыхания возрастает, иногда даже возможно непродолжительное восстановление сознания. Затем наблюдаются резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение ды­
хания, утрата сознания. Одним из клинических признаков агонии выступает так называемое нальное дыхание, проявляющееся редкими короткими глубокими судорожными дыхательными движениями. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки, происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.

3. Клиническая смерть. Состояние клинической смерти - обратимый этап умирания со средней продолжительностью 5-6 мин. У больного в состоянии клинической смерти отсутствуют видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции ЦНС, но ещё про­должаются обменные процессы в тканях. При клинической смерти сохраняется возможность эф­фективного проведения реанимационных мероприятий, т.е. возможность оживления человека.

Признаки клинической смерти следующие.

1. Отсутствие сознания: потеря сознания обычно происходит через 10-15 с после останов­ки кровообращения.

2. Отсутствие реакции на внешние раздражители.

3. Отсутствие реакции зрачков на свет (при открывании врачом века пациента зрачок ос­таётся широким, «заполняет» практически всю радужную оболочку); расширение зрачков с утра­той реакции на свет начинается через 40-60 с после остановки кровообращения, максимальное расширение - через 90-100 с.

4. Остановка дыхания или редкое поверхностное дыхание: урежение ЧДД до 5-8 в минуту.

5. Отсутствие пульса на лучевых, сонных, бедренных артериях.

6. Появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей.

7. Побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности.

Реанимационные мероприятия необходимо начинать немедленно в том помещении, где

наступила клиническая смерть; при этом тело больного следует быстро и бережно уложить на жё­сткую поверхность (на пол).

Техника первой доврачебной помощи

К реанимационным мероприятиям при оказании первой доврачебной помощи относят сле­дующие.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей:

• устранение западения языка;

• запрокидывание головы больного назад с максимальным выдвижением нижней челю­сти вперёд;

• трахеотомия (трахея + греч. tome - разрез, рассече­ние) - вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки (хирургическая операция); в рамках реанимационных мероприятий её выполняют при попадании в гортань инород­ного тела, а также при резком отёке гортани - отёке Квинке (чаще имеющем аллергическую природу).

Чтобы запрокинуть голову больного, ладонь одной ру­ки нужно подложить под его шею и охватить её снизу пальца­ми, другую - положить на лоб больного. Мягким, нерезким движением (без усилий) первой руки кверху, а второй книзу

осуществляют запрокидывание головы (рис. 17-1)._____________

Запрокидывание головы противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

Чтобы проверить проходимость наружных дыхательных путей, необходимо повернуть го­лову больного набок, раскрыть его рот и фиксировать челюсти в таком состоянии двумя пальцами левой руки. Обернув два-три пальца правой руки платком или марлей, вводят их в рот больного. Круговым движением быстро проверяют полость рта, зубы (возможно наличие съёмных протезов) и при наличии во рту жидкости, слизи, протезов, каких-либо плотных элементов вынимают их изо рта загребающим движением пальцев.

Для выведения вперёд нижней челюсти медицинскому работнику нужно расположиться за головой пациента (у теменной части головы). Двумя руками охватывают голову больного сле­дующим образом: ладонями прижимают уши, концевыми фалангами II- V пальцев рук фиксируют нижнюю челюсть за её углы; большие пальцы при этом должны находиться в положении упора у подбородка. Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокидывают больному голову кзади и, удерживая её в этом положении, движением пальцев вперёд (от себя) и вверх выдвигают ниж­нюю челюсть.

2. Проведение искусственного дыхания. Искус­ственное дыхание (рис. 17-2) представляет собой замену воздуха в лёгких больного искусственным путём с целью поддержания газообмена при невозможности или недос­таточности естественного дыхания. Больного укладыва­ют горизонтально на спину, при этом шею, грудную клетку, живот пациента освобождают от одежды. При ис­пользовании метода «изо рта в нос» оказывающий по­мощь закрывает рот больного и после глубокого вдоха, обхватив губами нос пациента, осуществляет в него энер­гичный выдох. При способе «изо рта в рот» закрывают

нос больного, а выдох осуществляют в рот больного, предварительно прикрыв его марлей или но­совым платком (из гигиенических соображений). Затем приоткрывают рот и нос пациента - дол­жен происходить пассивный выдох больного. Оказывающий помощь в это время делает одно-два нормальных дыхательных движения. Искусственное дыхание крайне желательно проводить с по­мощью мешка Амбу. Искусственное дыхание осуществляют с частотой 16-20 в минуту.

Критериями правильного проведения искусственного дыхания служит экскурсия грудной клетки во время искусственного вдоха и пассивного выдоха.

3. Непрямой массаж сердца - ритмичное надавливание на грудину больного с целью восстановления кровообращения.

В соответствии с концепцией грудного насоса непрямой (наружный) массаж сердца стимулирует восстановление деятельно­сти сердца путём длительного, достаточно сильного, ритмичного коммоционного (лат. commotio - сотрясение) воздействия на прово­дящую систему миокарда в результате создаваемых перепадов дав­ления в грудной полости.

До проведения массажа сердца необходимо провести один- два прекардиальных удара по грудине кулаком («tump pump», по терминологии ВОЗ) средней силы размахом руки с расстояния 25­30 см от поверхности тела, так как при наличии асистолии это мо­жет способствовать восстановлению ритма сердца (рис. 17-3). При эффективности прекардиального удара на сонной артерии появля­ется пульс.

Рис. 17-2. Проведение искусственного дыхания методом «изо рта в рот».

Для проведения непрямого массажа сердца нужно размес­титься справа от больного и свои выпрямленные руки наложить на нижнюю треть грудины (выше мечевидного отростка грудины на два поперечника пальца) следующим образом: основание одной кисти следует положить на нижнюю треть грудины, длинная ось ладони должна совпадать с продольной осью грудины. Кисть вто­рой руки помещают крестообразно на тыльную поверхность кисти первой руки - длинная ось основания второй кисти должна быть расположена перпендикулярно, т.е. под углом 90°, по отношению к основанию первой и, естественно, продольной оси грудины (рис. 17-4). Обе руки в локтевых суставах и пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки больного.

Надавливание на грудину следует осуществлять быстрыми толчками с последующим отниманием рук после каждого толчка.

Так называемое основание кисти образовано тенаром (возвышением на ладони ближе к её лучевому краю, образованным мышцами большого пальца) и гипотенаром (возвышением на ладони ближе к её локтевому краю, образованным мышцами мизинца).

Необходимая для смещения грудины на 4-5 см сила надавливания обеспечивается не толь­ко усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Темп непрямо­го массажа сердца - 80-100 сжатий в минуту (рекомендации США по неотложной кардиологии (2000) и Европейский совет по реанимационным мероприятиям (UK Resuscitation Council, 2001) рекомендуют 100 сжатий в минуту.). Если его проводят параллельно с искусственным дыханием

(т.е. два человека), то на один искусственный вдох необходимо делать пять сдавлений груд., клетки, т.е. «соотношение реанимации» (вдох: массаж сердца) должно составлять 1:5. Если не­прямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то после 15 сдав­лений грудной клетки он должен провести подряд два искусственных вдоха - соотношение реани­мации 2:15. Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются пе­реломы рёбер и грудины.

Критерии эффективности непрямого массажа сердца - синхронная с массажными толчками пульсация сонных артерий, порозовение кожных покровов, сужение зрачков.

Американские кардиологи (Эви Г.А. и соавт., 1997) считают, что сразу после остановки сердца (т.е. в начале проведения реанимационных мероприятий) искусственное дыхание не столь важно. Прекращение непрямого массажа сердца для проведения двух вдуваний (если реанимирует один человек) лишь уменьшает эффективность реанимации. Имеет значение и то обстоятельство, что люди опасаются заразиться ВИЧ-инфекцией или гепатитом при реанимировании человека способом «рот в рот». Также считают, что если сразу после остановки сердца начать непрямой массаж сердца, то само восстановление кровообращения дыхательного центра «запускает» само­стоятельное дыхание реанимируемого.

При неэффективности реанимационных мероприятий развиваются необратимые измене­ния в органах и тканях, т. е. наступает биологическая смерть, когда восстановление жизненных функций различных органов (прежде всего коры головного мозга) уже невозможно.

Констатация смерти и правила обращения с трупом

Биологическая смерть - конечный этап, завершающий жизнь, - необратимое прекращение

всех процессов жизненного метаболизма в клетках и тканях, распад белковых субстанций и струк­^тур.

Биологическая смерть наступает сразу после клинической смерти. Биологическую смерть устанавливает врач на основании совокупности следующих признаков.

1. Отсутствие спонтанных движений.

2. Прекращение дыхания и сердцебиения.

3. Максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.

4. Снижение температуры тела (до уровня температуры окружающей среды).

5. Появление трупных пятен.

6. Появление мышечного окоченения.

Первые три признака фактически выступают признаками клинической смерти. Последую­щие три выступают собственно признаками биологической смерти, которые, однако, появляются сравнительно поздно. При этом температура трупа может сохраняться достаточно высокой (при высокой температуре окружающей среды); в ряде случаев трупное окоченение может не насту­пать. Поэтому в реальной практике при оказании реанимационных мероприятий наступление био­логической смерти констатируют на основании консенсуса (т.е. соглашения), установленного в

настоящее время реаниматологами.__________________________________________________________

Важнейшим ориентиром при констатации биологической смерти является временной фактор: 5-6 мин от остановки кровообращения + 30 мин неэффективных реанимационных мероприятий.

Трупные пятна на коже трупа (сине-фиолетового цвета) образуются в результате посмерт­ного стекания крови в нижележащие отделы, переполнения и расширения сосудов кожи и пропи­тывания кровью окружающих сосуды тканей.

Мышечное окоченение (или трупное окоченение) - процесс посмертного уплотнения ске­летных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов, развивающийся через 2-6 ч после смерти, начиная с жевательных мышц. Окоченение сохраняется в течение 3- 9 сут. Окоченение

сердечной мышцы происходит через 30 мин после смерти.______________________________________

Окончательными (решающими) признаками биологической смерти выступают снижение температуры тела до температуры окружающей среды, появление трупных пятен и мышечного окоченения.

Факт смерти больного, точное время и дату наступления смерти врач фиксирует в истории болезни.

Если смерть больного наступила в палате, остальных пациентов просят выйти. Если боль­ные находятся на строгом постельном режиме, им нужно предложить отвернуться или закрыть глаза. С трупа снимают одежду, укладывают на специально предназначенную для этого каталку на спину с разогнутыми коленями, смыкают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накрывают про­стынёй и вывозят в санитарную комнату отделения на 2 ч (до появления трупных пятен). Только после этого медицинская сестра записывает на бедре умершего его фамилию, инициалы, номер

истории болезни. Вещи и ценности передают родственникам или близким умершего под распис Все постельные принадлежности с кровати умершего отдают на дезинфекцию. Кровать, прикро­ватную тумбочку протирают 5% раствором хлорамина Б, прикроватное судно замачивают в 5% растворе хлорамина Б.

В течение суток не принято размещать вновь поступивших больных на кровать, где недав­но умер больной.

Необходимо сообщить о смерти больного в приёмное отделение больницы, родственникам умершего, а при отсутствии родственников - в отделение милиции.