Глава 16. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГ< СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Возрастное развитие человека заключается во взаимодействии двух основных процессов: старения и витаукта. Старение - универсальный эндогенный разрушительный процесс, прояв­ляющийся в повышении вероятности смерти. Витаукт (лат. vita - жизнь, auctum - увеличивать) - процесс, стабилизирующий жизнеспособность и увеличивающий продолжительность жизни. Не являясь болезнью, старение создаёт предпосылки развития возрастной патологии. Процесс старе­ния - непрерывный постепенный переход от этапа к этапу: оптимальное состояние здоровья -> на­личие факторов риска развития заболеваний -> появление признаков патологии -» потеря трудо­способности -> летальный исход.

Темп старения может быть выражен количественно с помощью показателей, отражающих снижение жизнеспособности и увеличение повреждаемости организма. Одним из таких парамет­ров является возраст.

Возраст - длительность существования организма от рождения до настоящего момента. Действующие до настоящего времени современные возрастные нормативы были приняты Евро- иейским регионарным бюро ВОЗ в 1963 г. (табл. 16-1).

Таблица 16-1. Классификация возраста (ВОЗ, 1963)

Возраст — терминология	Возраст — годы
Молодой возраст	18-29
Зрелый возраст	30-44
Средний возраст	45-59
Пожилой возраст	60-74
Старческий возраст	75-89
Долгожители	90 и старше

 

В настоящее время в мире насчитывают более 380 млн человек, возраст которых превыша­ет 65 лет. В России пятую часть всего населения составляют люди пожилого и старческого возрас­та. В ближайшие 10 лет ожидают увеличения количества граждан старших возрастов примерно в 2 раза, т.е. уже 40% населения будет находиться в категории пожилого и старческого возраста. Уро­вень заболеваемости у пожилых людей по сравнению с лицами более молодого возраста выше в 2 раза, в старческом возрасте - в 6 раз.

Процессы старения человека изучает геронтология (греч. gerents - старик, logos - учение, наука). Геронтология - пограничная область биологии и медицины, изучающая не столько ста­рость, сколько процесс старения человека. Геронтология включает в себя такие крупные основные разделы, как гериатрию, герогигиену, геропсихологию, социальную геронтологию и др.

Гериатрия (греч. gerents - старик, atria - лечение) - пограничный раздел геронтологии и внутренних болезней, изучающий особенности заболеваний людей пожилого и старческого воз­раста и разрабатывающий методы их лечения и профилактики.

Основные особенности больных пожилого и старческого возраста

Патологические изменения, характерные для людей пожилого и старческого возраста, на­чинают проявляться уже с 40-50 лет.

1. Инволюционные (связанные с обратным развитием) функциональные и морфологиче­ские изменения со стороны различных органов и систем. Например, с возрастом снижаются пока­затели жизненной ёмкости лёгких, бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтра­ции в почках, увеличивается масса жировой ткани и уменьшается мышечная масса (включая диа­фрагму).

2. Наличие двух и более заболеваний у одного пациента. В среднем при обследовании па­циента пожилого или старческого возраста у него выявляют не менее пяти болезней. В связи с этим клиническая картина заболеваний «смазывается», снижается диагностическая ценность раз­личных симптомов. С другой стороны, сопутствующие заболевания могут усиливать друг друга. Например, анемия у пациента с ИБС может вызвать клинические проявления сердечной недоста­точности.

3. Преимущественно хроническое течение заболеваний. Прогрессированию большинства хронических заболеваний способствуют возрастные неблагоприятные эндокринно-обменные и иммунные сдвиги.

4. Нетипичное клиническое течение заболеваний. Нередко выявляют более медленно замаскированное течение болезни (пневмонии, инфаркта миокарда, туберкулёза лёгких, неопла­стических процессов, сахарного диабета и др.). Например, лихорадка у пожилых больных может быть одним из основных, если не единственным, проявлением туберкулёза или инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости.

5. Наличие «старческих» болезней (остеопороза, доброкачественной гиперплазии предста­тельной железы, болезни Альцхаймера, старческого амилоидоза и др.).

6. Изменение защитных, в первую очередь иммунных, реакций.

7. Изменение социально-психологического статуса. Основными причинами социальной дезадаптации выступают выход на пенсию, утрата близких и друзей в связи с их смертью, одино­чество и ограничение возможностей общения, трудности самообслуживания, ухудшение экономи­ческого положения, психологическое восприятие возрастного рубежа старше 75 лет независимо от состояния здоровья. На этом фоне нередко развиваются такие нарушения, как тревожные состоя­ния, депрессии, ипохондрический синдром (патологически преувеличенное опасение за своё здо­ровье, убеждённость в наличии того или иного заболевания при его фактическом отсутствии).

Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимо­понимания и согласия в триаде «больной - медицинская сестра - врач». Степень выполнения боль­ным врачебных рекомендаций обозначают в медицинской литературе термином «комплайенс» (англ. compliance - согласие). Сам по себе старческий возраст не служит причиной недостаточного комплайенса, поскольку правильный подход вполне обеспечивает достижение последнего - ис­пользование словесных и письменных инструкций, уменьшение числа назначаемых медикамен­тов, предпочтение пролонгированных лекарственных форм и комбинированных препаратов и др.

Правила питания больных пожилого и старческого возраста

В настоящее время гипокалорийную и ограниченную по объёму диету рассматривают как один из эффективных методов борьбы с процессом преждевременного старения. В пищевом ра­ционе пожилого человека рекомендуемое соотношение между белками, жирами и углеводами со­ставляет 1:0,9:3,5, т.е. нужно снизить дозу потребляемых жиров и углеводов (для мужчин и жен­щин молодого возраста, занятых умственным трудом, рекомендуется соотношение 1:1,1:4,1). Сле­дует ограничить потребление продуктов, содержащих пуриновые основания, щавелевую кислоту и холестерин, обеспечив достаточное количество овощей и фруктов, содержащих соли калия, маг­ния, железа, микроэлементы, витамины и органические кислоты. Для лиц пожилого и старческого возраста наиболее рационально четырёхразовое питание. Рекомендуемая калорийность пищи со­ставляет 1900-2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000-3000 ккал для мужчин того же возрас­та. Калорийность первого завтрака должна составлять 25% суточного рациона, второго - 15%, обеда - 40-45% и ужина (не позже чем за 2 ч до сна) - 15-20%.

Послабляющий эффект. Следует рекомендовать за 1 ч до еды утром выпивать 1 стакан сока, отвара шиповника или просто кипячёной воды комнатной температуры, на ночь - 1 стакан кефира. Калорийность пищевого рациона следует ограничивать за счёт снижения, потребления высококалорийных продуктов: безусловному ограничению подлежат сахар и другие сладкие про­дукты, соль, жир и жирные продукты. Рафинированный сахар целесообразно заменить мёдом, ко­торый быстро всасывается в ЖКТ, обладает мягким седативным эффектом, действует послабляю- ще и предупреждает запоры.

Антиатеросклеротическая направленность питания может быть достигнута снижением общей калорийности пищи и включением в неё продуктов, нормализующих липидный обмен. Ре­комендуется увеличить долю растительных жиров (до 2 ст.л. подсолнечного, оливкового или ку­курузного масла в сутки). Содержащиеся в них биологически активные вещества (полиненасы­щенные жирные кислоты, фосфатиды и фитостерины) в совокупности оказывают благоприятное воздействие на обмен холестерина (допустимо употребление холестерина с пищей в количестве до 300 мг/сут). Кроме того, растительные масла обладают хорошим желчегонным действием и по­слабляющим эффектом.

В качестве источника витаминов, микроэлементов и активного противоатеросклеротиче- ского средства рекомендуют включение в диету морской капусты. Больным можно рекомендовать приобретать в аптеках аптечный порошок морской капусты (ламинарии сахаристой). Свежей ла­минарией (морской капустой) питаются жители Японии, Приморья, побережья Белого моря, и у них зарегистрирована значительно меньшая частота случаев развития заболеваний сердца и сосу­дов.

Растительная клетчатка. Общее количество растительной клетчатки для лиц пожил возраста должно составлять 25-30 г/сут. Волокнистые вещества пищи (сложные углеводы, содер­жащие клетчатку, пектиновые вещества и др.) обладают способностью адсорбировать пищевые и токсические вещества и улучшать бактериальное содержимое кишечника. Активация моторной деятельности кишечника, нормализация стула под влиянием пищевых волокон выступают реаль­ной мерой профилактики дивертикулёза и злокачественных образований.______________________________________________________________________________

Дивертикулёз (лат. diverticulum - дорога в сторону, ответвление) - выпячивание стенки полого органа (киш­ки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.

Витамины. Особое значение в поддержании гомеостаза стареющего организма имеют ви­тамины. Латентный гиповитаминоз, развивающийся вследствие свойственных возрасту обменных нарушений, проявляется обычно у пожилых людей при сахарном диабете, полиурии, частом жид­ком стуле, во время инфекционных заболеваний. Полноценный режим питания, включающий зер­новые культуры и фрукты в свежем виде, позволяет обогатить рацион витаминами. Но даже в лет­ний и осенний сезоны пожилым людям необходимо дополнительно принимать витаминные пре­параты.

Минеральные вещества. С возрастом в организме происходит накопление одних мине­ральных веществ при снижении других. Например, изменение соотношения калия и натрия в пользу увеличения последнего способствует задержке жидкости, отрицательному влиянию на функции сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Пожилые люди особенно чувстви­тельны к недостатку солей калия, и у них быстро развивается гипокалиемия, особенно на фоне терапии мочегонными препаратами. К клиническим проявлениям гипокалиемии относят наруше­ния ритма, ослабление мышечного тонуса, повышенную чувствительность к холоду, судороги мышц (особенно мышц ног по ночам), снижение концентрационной способности почек и кислот­ности мочи. Идеальными продуктами, в которых низкое содержание натрия сочетается с высоким содержанием калия, выступают овощи (картофель и др.), фрукты (бананы, апельсины и др.), сухо­фрукты (чернослив, урюк, изюм, курага).

С возрастом у людей нередко отмечают повышенное отложение солей в одних тканях на фоне снижения содержания минеральных веществ и интенсивности их обмена в других - напри­мер, стареющий организм способен накапливать кальций в стенке сосудов, хотя дефицит кальция выступает одной из причин старческого остеопороза. Нормативное поступление в организм каль­ция для пожилых людей аналогично таковому в среднем возрасте (800-1000 мг/сут). Источники легкоусвояемого кальция - молоко, кисломолочные продукты, сыр.

Кулинарная обработка. В старческом возрасте могут происходить изменения в жеватель­ном аппарате, отсюда возникают особые требования к выбору продуктов и способам кулинарной обработки. Легче подвергаются действию пищеварительных ферментов мясо в рубленом виде, рыба, творог. Из овощей предпочтительнее свёкла, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста, по­мидоры, картофель (в виде пюре). Кочанная капуста должна быть ограничена в рационе, так как при её чрезмерном употреблении усиливаются процессы брожения в кишечнике. Пища не должна быть слишком горячей или холодной. Из специй и приправ рекомендуют преимущественно не­большое количество чеснока и хрена.

Общие принципы ухода за больными пожилого и старческого возраста

Медицинская этика. При уходе за больными пожилого и старческого возраста особое значение имеет соблюдение норм медицинской этики и деонтологии. Нередко медсестра стано­вится для пациента, особенно одинокого, единственно близким человеком. К каждому больному необходим индивидуальный подход с учётом личностных особенностей пациента и его отношения к болезни. Для установления контакта медсестра должна разговаривать спокойным приветливым голосом, обязательно здороваться с больными. Если пациент слепой, следует ежедневно, входя утром в палату, представляться. К больным нужно обращаться с уважением, по имени и отчеству. Недопустимо называть пациента фамильярно «бабушка», «дедушка» и пр.

Гериатрические больные нередко «уходят в себя», «прислушиваются» к своему состоянию, у них появляются раздражительность, плаксивость. Подготовка пациента к различным медицин­ским манипуляциям, умение слушать, сопереживать и давать советы являются важными фактора­ми в успешном лечении. Однако медсестра самостоятельно, помимо врача, не должна давать больному или его родственникам информацию о характере и возможном исходе его заболевания, обсуждать результаты исследования и методы лечения.

Проблема бессонницы. Пожилые пациенты часто жалуются на бессонницу, у них меняет­ся режим сна - нередко они спят больше днём, а ночью ведут более активный образ жизни (едят,

 

ходят по палате, читают). Часто употребляемые больными в этом случае снотворные препар могут быстро вызвать привыкание. Кроме того, на фоне приёма снотворных средств могут поя­виться слабость, головные боли, ощущение утренней «разбитости», запоры. При необходимости снотворные средства назначает врач. Медсестра может рекомендовать больному приём лекарст­венных трав (например, отвар пустырника по 10-15 мл за 40 мин до отхода ко сну), 10- 20 капель «Валокордина», стакан тёплого молока с растворённым в нём медом (1 ст. л.) и т.п.

Обеспечение мероприятий личной гигиены. Часто больному пожилого и старческого возраста трудно себя обслуживать. Следует оказывать ему помощь при смене постельного и на­тельного белья, при необходимости - осуществлять уход за волосами, ногтями и др. Необходимо следить за состоянием полости рта пациента. Медсестра должна после каждого приёма пищи больным давать ему кипячёную воду, чтобы он мог тщательно прополоскать рот. Тяжелобольному медсестра обязана протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором водорода перекиси или рас­твором натрия гидрокарбоната. При уходе за пациентом, длительно находящимся на постельном режиме, необходимо осуществлять тщательный уход за кожей и проводить профилактику про­лежней. Медсестра должна помогать больному изменять положение в постели, периодически, если позволяет его состояние, усаживать на кровати, для устойчивости подперев со всех сторон подуш­ками, слегка массировать спину, ступни ног и кисти рук.

Следует контролировать физиологические отправления больных и при необходимости ре­гулировать функцию кишечника диетой (включением в пищевой рацион сухофруктов, молочно­кислых продуктов и др.), применением по назначению врача слабительных препаратов или поста­новкой клизм.

О любом ухудшении самочувствия больного, появлении новых симптомов медсестра должна немедленно информировать врача. До его прихода нужно уложить пациента или помочь принять ему соответствующее положение (например, при удушье больному следует принять по­ложение сидя или полусидя), обеспечить покой, при необходимости - оказать первую помощь.

Профилактика травматизма. С особым вниманием следует отнестись к профилактике возникновения возможных травм. Ушибы и переломы (особенно шейки бедренной кости) обез­движивают больных, сопровождаются развитием таких осложнений, как пневмония, тромбоэмбо­лия лёгочной артерии, которые могут приводить к летальному исходу. При мытье больного в ван­не нужно поддерживать его, помогать заходить и выходить из ванны, на полу должен быть посте­лен резиновый коврик, чтобы пациент не поскользнулся. Медсестра обязана следить за состояни­ем больничных помещений, их достаточной освещённостью. На полу не должны находиться по­сторонние предметы, недопустимо наличие разлитой жидкости, так как больной может их не за­метить и упасть. Коридоры гериатрического отделения должны быть просторными, не заг­ромождёнными мебелью, вдоль стен коридора нужно закрепить перила, чтобы больные могли за них держаться.

Контроль приёма лекарств. Медсестра должна контролировать приём больными назна­ченных лекарственных препаратов. При снижении памяти и развитии деменции (лат. dementia - слабоумие) пациенты могут забыть принять лекарство или, наоборот, принять его повторно. По­этому больные пожилого и старческого возраста должны быть обеспечены чёткими инструкция­ми, данными врачом не только в устной форме, но и письменно. Необходимо следить за водным балансом, так как недостаточное потребление жидкости может способствовать повышению кон­центрации в организме назначенных препаратов, появлению побочных эффектов и развитию ле­карственной интоксикации.

Уход и наблюдение за больными пожилого и старческого возраста с заболеваниями органов дыхания

Своеобразие клинического течения заболеваний органов дыхания в пожилом и старческом возрасте в значительной степени обусловлено инволютивными процессами в стареющем организ­ме.

• Эластичность лёгочной паренхимы снижается, развивается её атрофия.

• В результате увеличения размеров альвеол на 40-45% уменьшается дыхательная по­верхность лёгких.

• Изменённые сосуды (лёгочные капилляры уплотняются, становятся «ломкими») не обеспечивают вполне адекватного питания лёгочной ткани, затрудняется газообмен.

• Уплотнение мембран затрудняет газообмен между альвеолярным воздухом и капилляр­ной кровью.

• Альвеолярная вентиляция становится неравномерной.

• Вследствие снижения активности реснитчатого эпителия и чувствительности рецеп ров слизистой оболочки, постепенной атрофии эпителиальных" клеток нарушается механизм са­моочищения бронхов.

• Атрофия железистого эпителия и хрящевой ткани бронхов приводит к образованию чёт- кообразных вздутий бронхов и неравномерному сужению их просвета.

• Снижается кашлевой рефлекс.

• Дистрофические изменения в мышечном аппарате грудной клетки и спины, формирова­ние бочкообразной формы грудной клетки, склеротические изменения уменьшают подвижность рёбер, ограничивают объём экскурсии грудной клетки.

• Возрастает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу и явлениям ги­поксии.

У больных пожилого и старческого возраста наблюдают частые обострения хронического бронхита, что обусловлено изменениями грудной клетки возрастного характера, ограничивающи­ми дыхательные движения, снижающими дренажную функцию за счёт малой эффективности каш- левого толчка и атрофии мерцательного эпителия, застоем в малом круге кровообращения, сниже­нием противоинфекционной защиты. Лечение больных хроническим бронхитом в пожилом и старческом возрасте необходимо осуществлять с учётом особенностей патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей пациента.

Повышенная заболеваемость гериатрических больных хроническим бронхитом обуслов­ливает частое применение антибактериальных средств. При этом необходимо помнить, что у по­жилых больных значительно чаще развиваются возможные побочные действия антибактериаль­ных препаратов, например снижение слуха (стрептомицин, гентамицин и др.), токсичное влияние на почки (канамицин), кандидоз, дисбактериоз и атрофический глоссит (тетрациклин, комбиниро­ванные антибиотики) и др. Поэтому медицинская сестра должна обучить пациентов определенным приёма лекарств, которые позволяют в некоторой степени снизить токсичность медикаментозных средств. Больной должен принимать назначенный препарат в установленное время суток соблю­дать рекомендуемый режим поведения и условия приёма (например при приёме ко-тримоксазола необходимо обильное щелочное питьё - «Боржоми» или 7 г натрия гидрокарбоната на стакан во­ды), диетические правила (например, при лечении тетрациклином необходимо исключить из пи­щевого рациона пациента колбасу, копчёности и овощи, выращенные с использованием нитро- удобрений).

Очень осторожно следует применять в лечении больных пожилого и старческого возраста оксигенотерапию. Чрезмерная активная оксигенотерапия в пожилом возрасте также может при­вести к отрицательным результатам - могут появиться головокружение, тошнота, удушье, дыхание типа Чейна-Стокса. Более того, может возникнуть гиперкапническое торможение дыхательного центра вплоть до коматозного состояния.

Необходимо помнить, что при наблюдении за больным пневмонией особенно опасен для пациента период критического снижения \. температуры тела, когда возможно развитие острой сосудистой недостаточности. Этот период болезни особенно сложен у больных гериатрического возраста, так как сосудистая недостаточность у них проявляется не классическим коллапсом, а обострением ИБС, развитием инсульта, усилением степени почечной недостаточности и др.

Уход и наблюдение за больными пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Особенности заболеваний ССС в пожилом и старческом возрасте обусловлены, как и бо­лезни других органов и систем, инволютивными процессами в организме, но в первую очередь - склеротическим поражением как сосудов, так и сердца.

• При склерозировании аорты, венечных, церебральных и почечных артерий уменьшает­ся их эластичность; уплотнение сосудистой стенки ведёт к постоянному повышению перифериче­ского сопротивления.

• Возникают извитость и аневризматическое расширение капилляров и артериол, разви­ваются их фиброз и гиалиновое перерождение, что ведёт к облитерации сосудов капиллярной се­ти, ухудшающей трансмембранный обмен.

• Кровоснабжение основных органов становится не вполне адекватным.

• В результате недостаточности коронарного кровообращения развиваются дистрофия мышечных волокон, их атрофия и замещение соединительной тканью. Формируется атеросклеро- тический кардиосклероз, приводящий к сердечной недостаточности и нарушениям ритма сердца.

• Вследствие склерозирования миокарда снижается его сократительная способность, вивается дилатация полостей сердца.

• «Старческое сердце» (возрастные изменения в сердечной мышце) выступает одним из главных факторов развития сердечной недостаточности вследствие изменений нейрогуморальной регуляции и длительной гипоксии миокарда.

В пожилом возрасте активизируется система свёртывания крови, развивается функцио­нальная недостаточность противосвёртывающих механизмов, ухудшается реология крови.

В пожилом и старческом возрасте формируется ряд особенностей гемодинамики: повыша­ется главным образом систолическое АД, снижаются венозное давление, сердечный выброс, позд­нее и минутный объём и др.

Наиболее часто у лиц пожилого и старческого возраста повышается систолическое АД (более 140 мм рт.ст.) и развивается так называемая изолированная систолическая артериальная гипертензия. С возрастом стенки крупных сосудов теряют свою эластичность, появляются атеро- склеротические бляшки, в мелких сосудах развиваются органические изменения. В результате снижается мозговой, почечный и мышечный кровоток. До настоящего времени не разработана система нормативных величин АД в зависимости от возраста - повышение АД у лиц пожилого и старческого возраста ряд специалистов рассматривает как нормальное компенсаторное явление.

При уходе за пациентом необходимо помнить, что ухудшение состояния у больных ИБС пожилого и старческого возраста могут спровоцировать сопутствующие бронхолёгочные заболе­вания, физическая нагрузка, переедание, психоэмоциональный стресс, острые инфекции, воспали­тельные процессы в мочевыводящих путях, оперативные вмешательства и др.

Медицинская сестра должна активно работать с больными, объясняя им необходимость борьбы с вредными привычками. Следует разъяснить больному, что после выкуренной сигареты увеличивается частота и сила сердечных сокращений, сужаются сосуды, повышается АД. У ку­рильщиков чаще отмечается злокачественное течение артериальной гипертензии, снижается эф­фект лечения, почти в 2 раза увеличивается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Больным пожилого и старческого возраста необходимы небольшой отдых днём и спокой­ный сон ночью. Полезны целенаправленные упражнения на расслабление. Больному необходим пищевой рацион, в меру насыщенный калориями и богатый витаминами. Следует отказаться от употребления животных жиров, сладостей, «перехвата» между основными приёмами пищи, так как излишняя масса тела мешает работе сердца.

Людям пожилого и старческого возраста рекомендуют по возможности регулярные заня­тия физическими упражнениями, дыхательную гимнастику.

Уход и наблюдение за больными пожилого и старческого возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

В пожилом и старческом возрасте значительно меняется характер течения заболеваний ор­ганов пищеварения в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ.

• Ротовая полость: развивается инволюция слюнных желёз, меняется жевательный аппа­рат.

• Пищевод: атрофируется слизистая оболочка, снижается перистальтика, чаще развива­ются дискинезии.

• Желудок: снижается секреторная и ферментативная активность, замедляется двигатель­ная активность.

• Печень: уменьшается количество гепатоцитов, подавляются процессы их регенерации, снижается функциональная активность печени. Характерна тенденция к снижению уровня били­рубина, жёлчных кислот и фосфолипидов и повышению холестерина. Снижение показателей ли- пидного комплекса жёлчи способствует нарушению кишечного пищеварения, что проявляется диспептическими расстройствами.

• Поджелудочная железа: возрастная атрофия ткани приводит к снижению внешнесекре- торной функции и, следовательно, замедлению полостного и мембранного пищеварения.

• Кишечник: снижается высота кишечных ворсинок и уменьшается площадь слизистой оболочки, на которой осуществляются мембранное пищеварение и всасывание. Возрастные изме­нения гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы влекут за собой перестройку ферментатив­ного спектра тонкой кишки. Снижается двигательная активность тонкой и толстой кишки, изменя­ется состав микрофлоры кишечника, усугубляются явления кишечной диспепсии.

Кровоснабжение и иннервация системы органов пищеварения также подвергаются функ­циональным и структурным инволютивным изменениям.

Согласно статистическим данным, хроническим гастритом страдает более 50% трудос собного населения, а у лиц старше 60 лет частота этого заболевания приближается к 100%. Как правило, у лиц пожилого и старческого возраста хронический гастрит не является самостоятель­ным заболеванием и часто сопровождает другие заболевания гастродуоденальной зоны, хрониче­ский панкреатит, ИБС, сахарный диабет.

Большая распространённость атрофического гастрита у пожилых обусловлена длительным течением бактериального хронического гастрита, часто развивающимся в пожилом и старческом возрасте дуоденогастральным рефлюксом и, вследствие этого, возникновением раздражения и по­вреждения слизистой оболочки желудка. Также хронический гастрит может быть обусловлен ят- рогенными причинами (частое употребление различных медикаментов).

Клинические проявления атрофического хронического гастрита в пожилом и старческом возрасте неспецифичны. Необходимо помнить, что симптомы хронического гастрита могут мас­кироваться сопутствующей патологией (ИБС, хронический панкреатит и др.).

Нередко под маской различных заболеваний ЖКТ протекает ишемическая болезнь органов пищеварения (для её обозначения применяют термины «брюшная жаба», «хроническая мезентери- альная недостаточность», «абдоминальная ишемическая болезнь»). Хроническая ишемия при дан­ной патологии обусловлена недостаточностью кровообращения в бассейнах чревной, верхней и нижней брыжеечных артерий. Причинами нарушения мезентериального кровообращения могут быть атеросклеротическое поражение мезентериальных артерий и другие состояния, снижающие кровоток:

• инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (например, фибрилляция предсердий), артериальная гипертензия;

• сдавление сосудов извне (экстравазальное сдавление) за счёт опухолевого или спаечно­го процесса;

• возрастные изменения в интрамуральном слое сосудистой стенки, усугубляющие нару­шения кровоснабжения органов брюшной полости.

В уходе за такими больными большое значение имеет контроль за соблюдением пациен­том режима (целесообразен отдых после еды) и диеты (направленность на нормализацию липид- ного обмена с уменьшением объёма принимаемой пищи).

Одной из частых жалоб больных пожилого и старческого возраста является запор. Причи­нами его могут быть малоподвижный образ жизни, атония кишечника, неправильное питание, по­бочное действие ряда лекарственных препаратов и др.

Для нормализации стула в первую очередь необходимо откорригировать диету. Больному следует рекомендовать выпивать утром натощак 1/2 стакана холодной кипячёной воды, кефира или простокваши. Медсестра может посоветовать пациенту употреблять в пищу блюда из свёклы (винегрет), моркови, печёные яблоки, заменить картофель тушёными овощами, гречневой кашей. В рационе должно быть большое количество овощей и фруктов. Послабляющему эффекту способ­ствует употребление сухофруктов - кураги, чернослива, инжира, изюма. Их следует размачивать в горячей воде, а если больному трудно жевать - измельчать с помощью мясорубки.

При длительных запорах по назначению врача медицинская сестра ставит больному клиз­му (очистительную, гипертоническую, масляную и др.).

Уход и наблюдение за больными пожилого и старческого возраста с заболеваниями почек и мочевыводящих путей

Для стареющей почки характерны следующие изменения.

• Прогрессирующее накопление соединительнотканных компонентов практически во всех структурных элементах почки, что приводит к так называемой старческой атрофии органа.

• Снижение массы и объёма почки, более значительное у мужчин по сравнению с жен­щинами.

• Утолщение и уплотнение капсулы, увеличение объёма паранефральной клетчатки.

• Развитие гиалиноза капиллярных петель клубочка (что отчётливо проявляется с 40- летнего возраста), в дальнейшем - постепенная гибель почечных нефронов.

• Снижение клубочковой фильтрации (примерно на 7% в течение каждого последующего после 40 лет десятилетия жизни).

• Уменьшение скорости физиологического обновления эпителия канальцев в канальцевой части нефрона и нарушение деятельности канальцев: снижаются максимальная реабсорбция глю­козы, общая экскреция кислот, клиренс свободной воды.

• Артериолосклероз сосудов почек, эластическая гиперплазия их интимы.

• Изменение гемодинамики старческой почки в целом: снижается практически наполо ну почечный кровоток, параллельно с ним - эффективный почечный плазмоток.

• Атрофия элементов юкстагломерулярного аппарата с перестройкой его клеток.

• Ослабление механизмов внутриклеточной регуляции кровотока.

• Атония мочевых путей, способствующая возникновению рефлюксов (обратного затека­ния мочи) на различных уровнях. Наиболее частые заболевания почек у пациентов пожилого и

старческого возраста - пиелонефрит, ОПН и ангионефросклероз. Наиболее частым в гери­атрии заболеванием почек является старческий пиелонефрит. Его развитию способствуют сле­дующие причины.

• Частые рефлюксы вследствие атонии мочевыводящих путей.

• Мочекаменная болезнь и опухолевые процессы.

• Заболевания предстательной железы у мужчин.

• Фиксация бактериальной флоры в почках вследствие нарушения почечной гемодина­мики.

• Возрастные нарушения иммунного ответа организма.

• Учащение с возрастом инструментальных вмешательств на мочевых путях.

Следует иметь в виду, что при выраженности старческих общедистрофических процессов и кахексии даже гнойные формы пиелонефрита могут протекать бессимптомно. Нередко клиниче­ски наблюдают только изолированный интоксикационный синдром (при этом больные нередко поступают в инфекционное отделение), упорную выраженную анемию (что «уводит» диагноз от патологии почек и заставляет проводить обследование больных по «онкологической программе»).

Одна из проблем ухода за больными - наличие у гериатрических больных учащённого мо­чеиспускания ночью (не только из-за патологии мочевыделительной системы, но и вследствие возрастных изменений в почках, нарушений сна), что приводит к необходимости частого встава­ния больных с постели в ночное время. Тем не менее у ослабленных больных при резком встава­нии с кровати возможно резкое снижение АД, что может спровоцировать обморок. Падение боль­ного в пожилом и старческом возрасте чаще сопровождается различными переломами, что ещё больше усугубляет состояние пациента. Поэтому медсестра должна объяснить больному, что он не должен пить позже 6-7 ч вечера, чтобы не испытывать ночью частые позывы на мочеиспускание, а на ночь оставлять ему у кровати судно или горшок.

Нередко у гериатрических больных наблюдают недержание мочи - энурез (при заболева­ниях почек, цистите, аденоме предстательной железы, нарушении мозгового кровообращения, общем истощении больного, старческом слабоумии и др.).

• Особой формой энуреза выступает так называемое стрессовое недержание мочи, возни­кающее у женщин при кашле, чихании или смехе, а в пожилом и старческом возрасте вследствие недостаточности сфинктера мочевого пузыря. Обычно это бывает, если больная ранее много ро­жала или в период постменопаузы и пр.

• Полное недержание мочи развивается при полной потере функции сфинктера, когда на­рушается иннервация мочевого пузыря вследствие прорастания крестцового нервного сплетения опухолью или прямого прорастания опухоли в шейку мочевого пузыря. При этом у больного име­ется постоянное подтекание мочи. При недержании мочи медсестра должна после каждого моче­испускания подмывать больного и менять ему бельё. Следует посоветовать родственникам приоб­рести специальные памперсы для взрослых. При недержании мочи больному необходимо реко­мендовать ограничить приём жидкости после 3 ч дня. Пища должна быть легкоусвояемой, пациен­ту следует в течение дня принимать пищу часто, малыми порциями. Необходимо помнить, что нужно регулярно дезинфицировать судно (мочеприёмник) и обеззараживать выделения пациента перед сливом их в канализацию.

При строгом постельном режиме, тяжёлом состоянии больного медсестре необходимо особое внимание уделять состоянию кожных покровов пациента, особенно при наличии у него отёков, и проводить профилактику пролежней (см. раздел «Уход за кожей и профилактика про­лежней» в Главе 6).