Глава 1. ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
в учебно-методическом комплексе по дисциплине Социология управления
по направлению подготовки (специальности) 040100 Социология
на 2012/2013 учебный год
1. В рабочую программу дисциплины вносятся следующие изменения: 1.3. Переработано содержание курса; 1.4. Переработано содержание дисциплины; 1.8. Переработаны списки источников и литературы.
2. В планы семинарских занятий и методические указания по их проведению вносятся следующие изменения: 2.1. Переработаны темы семинарских занятий в соответствии с содержанием дисциплины.
Психотерапия: Теория и практика Учебное пособие Редактор Г. С. Прокопенко. Технический редактор Е. Ф. Коржуева. Компьютерная верстка: И. М. Чиркин. Корректоры Л. В.Доценко, Л. В. Орловская Изд. № 102102552. Подписано в печать 21.07.2006. Формат 60*90/16. Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,0. Тираж 2000 экз. Заказ № 17583. Издательский центр «Академия», www.academia-moscow.ru Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004. 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337. Отпечатано в ОАО «Саратовский полиграфический комбинат». 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59. © Соколова Е.Т., 2002 © Соколова Е.Т., 2006, с исправлениями ® Образовательно-издательский центр «Академия», 2002 1SBN 5-7695-3171-1 © Оформление. Издательский центр «Академия», 2006 Оглавление Предисловие................................................................................................................ 4 Глава 1, Этические основы психотерапии и психологического консультирования.................................................................................................... 11 Конфиденциальность.............................................................................................. 14 Соблюдение профессиональных рамок или границ............................................ 15 Профессиональные установки................................................................................ 16 Злоупотребления в психотерапии.......................................................................... 16 Глава 2. Психоаналитическая психотерапия......................................................... 19 Классический психоанализ: теория влечений и стадии психосексуального развития....................................................................21 Стадии психосексуального развития...................................................................... 26 Учение о защитных механизмах и модель психопатологии........................................................................................ 42 Топографическая и структурная модель личности............................................... 45 Организация психоаналитического процесса (сеттинг) и основные аналитические процедуры................................................. 50 Психотерапевтические взаимоотношения............................................................ 63 Эффективность психоаналитической терапии..................................................... 69 Современные модификации психоаналитической психотерапии............................................................................................................. 77 Упражнения и вопросы............................................................................................ 81 Глава 3. Современный вариант психоаналитической терапии: теория объектных отношений................................................................................. 84 Эго-психология: концепция адаптации к реальности и теория Я........................................................................................... 85 Варианты теории объектных отношений............................................................... 89 Модель развития Я и объектных отношений Мелани Кляйн........................................................................................................... 91 Концепция сепарации-индивидуации Маргарет Малер....................................... 97 Хайнц Кохут и его вклад в психологию нарциссизма....................................... 105 Отто Кернберг и его вклад в теорию нарциссической и пограничной патологии Я.................................................................................. 109 Концепция пограничной и нарциссической патологии Джеймса Мастерсона............................................................................................117 Психотерапия, сфокусированная на проективной идентификации (интегративная модель на основе теории объектныхотношений)..............................................,...................................... 120 Контрперенос - главный метод понимания метакоммуникативного требования, передаваемогопосредством проективной идентификации.......................................................................................................................................... 131
Глава 4. Когнитивно-ориентированная психотерапия..........................140 Модели когнитивной терапии А. Бека и А.Эллиса................................ 143 Содержание терапевтического процесса: стратегия и методы............................................................................,....... 154 Модель рационально-эмотивной терапии А.Эллиса.............................. 168 Структурная когнитивная терапия: структура индивидуального знания........................................................................... 177 Концепция психопатологии в структурной когнитивной модели.................................................................................. 184 Содержание и стратегия психотерапии................................................... 193 Исследования эффективности когнитивной терапии............................ 194 Упражнения и вопросы.............................................................................. 196 Глава 5. Гештальт-терапия - теория и практика личностного роста..... 199 Теория личности и личностного роста..................................................... 201 Генез и виды психопатологии................................................................... 204 Теория терапевтического процесса и терапевтические процедуры................................................................... 207 Содержание и стратегии терапевтического процесса............................ 216 Эффективность гештальт-терапии............................................................ 226 Экспериэнтальная терапия - вариант модифицированной гештальт-терапии.................................................... 229 Упражнения и вопросы............................................................................. 232 Глава б. Карл Роджерс: от терапии, центрированной на клиенте, к терапии, центрированной на человеке 234 Феноменологическая концепция личности: базовые понятия......................................................................................... 236 Развитие самости и ее искажения: потребность в безусловном положительном отношениии условия ценности 241 От терапии, центрированной на клиенте, к теории и практике становления человека............................................................. 245 Упражнения и вопросы............................................................................. 257 Глава 7. Системная семейная терапия....................................................... 259 Системно-коммуникативная модель семьи.............................................. 259 Системная коммуникативная терапия...................................................... 263 Модель структурной семейной терапии С.Минухина........................... 279 Модель системной семейной терапии Меррея Боуэна............................ 290 Эффективность семейной терапии........................................................... 300 Упражнения и вопросы............................................................................... 305 Глава 8. Психотерапия как предмет теоретического и эмпирического исследования.............................................................................................. 307 Проблема исследования эффективности психотерапии личностных расстройств.................................................... 307 Установки пациента и терапевта и их влияние на успешность психотерапии.................. 314 Вы открыли одну из замечательных книг, изданных в серии «Классический университетский учебник», посвященной 250-летию Московского университета. Серия включает свыше 150 учебников и учебных пособий, рекомендованных к изданию Учеными советами факультетов, редакционным советом серии и издаваемых к юбилею по решению Ученого совета МГУ. Московский университет всегда славился своими профессорами и преподавателями, воспитавшими не одно поколение студентов, впоследствии внесших заметный вклад в развитие нашей страны, составивших гордость отечественной и мировой науки, культуры и образования. Высокий уровень образования, которое дает Московский университет, в первую очередь обеспечивается высоким уровнем написанных выдающимися учеными и педагогами учебников и учебных пособий, в которых сочетаются как глубина, так и доступность излагаемого материала. В этих книгах аккумулируется бесценный опыт методики и методологии преподавания, который становится достоянием не только Московского университета, но и других университетов России и всего мира. Издание серии «Классический университетский учебник» наглядно демонстрирует вклад, который вносит Московский университет в классическое университетское образование в нашей стране, и, несомненно, служит его развитию. Решение этой благородной задачи было бы невозможным без активной помощи со стороны издательств, принявших участие в издании книг серии «Классический университетский учебник». Мы расцениваем это как поддержку ими позиции, которую занимает Московский университет в вопросах науки и образования. Это служит также свидетельством того, что 250-летний юбилей Московского университета — выдающееся событие в жизни всей нашей страны, мирового образовательного сообществ
Ректор Московского университета академик РАН, профессор В. А. Садовничий Предисловие Что знаем мы о жизни муравья, И разве говорили мы с пчелою? Отсюда мы уразумели Трою, Но слепы в Одиссее Бытия. К. Бальмонт Современное «психотерапевтическое пространство» включает профессиональных терапевтов самых разных «школьных» ориентации, а «психотерапевтический рынок» характеризуется небывалым изобилием и разнообразием предлагаемых и широко рекламируемых психологических услуг. Как на Западе, так и в нашей стране огромной популярностью пользуются не только психотерапевты, но и целители, астрологи, шаманы, а также создатели «абсолютно новых» систем, обеспечивающих, согласно рекламе, избавление почти от всех телесных и душевных недугов с абсолютной гарантией. Все это порождает растерянность и недоумение как у пациентов, так и у тех, кто хотел бы обучиться профессии психотерапевта. Из множества теорий и систем, каждая из которых заявляет о своей эффективности и уникальности, какую выбрать для обучения, лечения, преподавания? Для отечественной психотерапии, долгие годы развивавшейся без полноценных контактов с мировым профессиональным сообществом, вхождение в психотерапевтическую культуру и приобщение к ней сопряжено с дополнительными проблемами и трудностями. Одна из них, долгое время считавшаяся величайшим завоеванием отечественной науки, заключается в стойкой приверженности единой и единственно верной материалистической естественно-научной парадигме, из чего следует, в частности, определение психотерапии «как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного», поэтому психотерапия традиционно трактовалась как область медицины. Естественно-научная модель терапии фактически признавалась единственной, что значительно сужало терапевтическое пространство, делая многие современные терапевтические системы идеологически неприемлемыми, так же как на практике считалось недопустимым участие в психотерапевтической работе специалистов, не имеющих базового медицинского образования и диплома. Оборотной стороной этой позиции, которая, впрочем, имеет некоторое вполне разумное обоснование, стала нетерпимость к психологическим немедицинским моделям психотерапии и консультирования, в целом гуманистически, личностно-ориентированным, при чисто внешне декларируемом признании интердисциплинарности предмета психотерапии как науки. Результатом подобного методологического пуризма стало своего рода отсечение от психотерапии двух ее базовых ориентации -психоаналитической, которую попеременно обвиняли то в идеализме, то в панбиологизме, и гуманистической - за ее очевидный идеализм, антипсихиатризм и пр. Только поведенческая (условно-рефлекторная) и рационально-дидактическая терапии признавались научными системами. Одиноким островом в этом искусственном океане «чистой рациональности» была и остается теория отношений В.Н.Мясищева. Подобное положение сохранялось практически без изменений до 1980-х гг., когда, наконец, краткий критический анализ западных теорий, как правило, носивший тенденциозный характер и не учитывавший исторического развития этих направлений, по сути, уже прочно вошедших в общую копилку теоретических знаний и практических навыков серьезно работающих психотерапевтов, сменился частичным принятием гуманистической ориентации, преимущественно в варианте недирективной групповой терапии как наиболее соответствующей отечественной идеологии коллективизма. В это же время, вопреки полуофициальному запрету на занятие психотерапией, психотерапевтической практикой де-факто стали заниматься университетские специалисты-психологи, по большей части выпускники факультетов психологии МГУ и ЛГУ, начавшие активно осваивать и внедрять консультирование и психотерапию, по преимуществу гуманистической ориентации. Постепенно менялась и система обучения, подстраиваясь к нуждам практики. Так, с конца 1970-х гг. на факультете психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, в том числе и мной, начали разрабатываться и читаться первые курсы по теории и практике психологического консультирования, а затем и психотерапии; открылась первая в Москве семейная психологическая консультация; в Ленинграде, в Институте им. В.М.Бехтерева, в Москве, на базе Клиники неврозов, стали активно внедряться групповые методы работы с больными неврозом. Преодоление комплекса неполноценности и своеобразной «местеч-ковости» отечественной психологической психотерапии породило колоссальный энтузиазм и восприимчивость к обучению, немало поразившие западных коллег, с середины 1980-х гг. прорвавших «железный занавес» и открывших дорогу прямому профессиональному общению. Побывав в Москве, Ленинграде, Вильнюсе, Тбилиси, К.Роджерс, В.Сатир, Дж.Рейнуотер и В.Франкл вынуждены были признать, что имеют дело с реально работающей и довольно многочисленной группой специалистов, обнаруживающих порой вопиющую наивность и безграмотность, но нередко удивляющих маститых специалистов своей эрудицией, начитанностью и широтой подхода. Подобные оценки и впечатления западных коллег известны автору не понаслышке, а как непосредственному участнику многих учебных семинаров и воркшопов 1980- 1990-х гг., имевшей возможность наблюдать работу, учиться и показывать собственные практические умения в тренингах этих замечательных людей и блестящих профессионалов. И действительно, не имея возможности осваивать профессию цивилизованно, многие мои коллеги (и я сама) поневоле вынуждены были занять позицию прагматичного эклектика: не будучи «ангажированы» ни одной из школ, мы с воодушевлением на собственном опыте открывали сходство и различие терапевтических направлений, что, естественно, формировало гораздо большую, чем у наших иностранных коллег, толерантность психотерапевтического мышления. Теперь, спустя почти 20 лет, эйфория все больше сменяется скептицизмом, и то, что раньше представлялось достоинством, сегодня видится скорее как недостаток систематического образования, особенно остро сказывающийся на практике обучения современных молодых психотерапевтов и консультантов, чье ученичество порой ограничивается 2-3 годами, а то и 9 месяцами. Нынешний книжный бум, когда читателю, наконец, доступны произведения виднейших западных теоретиков и практиков в области психотерапии, не снимает, а, напротив, делает еще более актуальной задачу систематизации и интеграции фундаментальных знаний. «Входящему в мир» всегда трудно увидеть предмет в историческом контексте и развитии, а между тем сегодня, пожалуй, все базовые направления в психотерапии переживают этап обновления. Психоаналитическое, би-хевиориально-когнитивное и гуманистическое направления и их модификации составляют методический и теоретический фундамент психотерапии как науки. Хотя, учитывая тенденцию к взаимовлиянию и концептуальному взаимообогащению, следует добавить, что наряду со сторонниками «чистоты жанра» есть немало приверженцев так называемых интегративных, или эклектических, схем. Подтверждением этому могут служить, в частности, данные американских исследователей, обратившихся с просьбой к 818 психологам, психиатрам, социальным работникам и консультантам определить теоретическую ориентацию своей психотерапевтической практики (Дж.Норкросси Дж.Прохаска, 1986). Из приведенных данных видно, что большинство американских специалистов, занятых в системе психологической помощи, склоняются к интегративным моделям. Они не зависят от своего базового образования, а также глубины и длительности предполагаемого разными системами психологического вмешательства. Любопытно посмотреть на эту картину с точки зрения характеристики «совокупного» профессионального самосознания отечественного психотерапевта, чья самоидентичность в силу очерченных обстоятельств развития скорее размыта, чем четко определена, а потребность в сближении преобладает над стремлением к сепарации и индивидуации. Как мне представляется, известная доля «всеядности» присуща психотерапевтам моего поколения, так сказать, по необходимости: мы были вынуждены утолять информационный голод, активно добывая статьи и монографии «на языках», благодаря немногочисленным энтузиастам, попадавшим в наши библиотеки или закрытые фонды. Как ни странно, но именно благодаря многочисленным ограничениям старое поколение сумело приобрести довольно широкие фундаментальные знания в области психоаналитической теории и психодиагностики, гуманистической психологии, системной семейной психотерапии, что заложило прочную базу для их практического применения. Таблица 1 Число американских психологов с различной терапевтической ориентацией (%)
Высказанные соображения, равно как и желание поделиться собственным опытом преподавания, научных исследований и практической работы, побудили автора взяться за создание учебного пособия, где теория психотерапевтической практики была бы представлена достаточно развернуто, причем в сравнении с разными теоретическими системами. Мы придерживаемся той точки зрения, согласно которой нет никакого смысла в поиске одной истинной и верной теории в противовес всем остальным, «ложным», так как все теории дополняют и умножают наши знания о человеке, о возможностях и путях его развития. Именно по этой причине, излагая содержание той или иной системы, мы позволяли себе «комментарии от первого лица», ссылки на собственные исследования и работы коллег по психотерапевтическому цеху. Осознавая дидактические цели учебного пособия, я старалась, там где считала возможным, придерживаться некоторого единообразия изложения и структурации теоретического и методического материала, обеспечивая этим возможность сравнения разных точек зрения. В каждой главе имеются следующие основные рубрики: краткие биографические данные о создателе системы; теория личности; теория психопатологии; теория психотерапевтического процесса; теория терапевтических отношений; практические приемы, или как «делается» психотерапия; эффективность психотерапии; упражнения и вопросы; список рекомендуемой литературы. Конечно, удельный вес описываемых пунктов в каждой теории различен, но именно их конфигурация, включая пробелы, задает «формат» той или иной главы пособия. Кроме этого, следуя за выделенными пунктами при изложении материала, удается избежать заранее обреченной на неудачу необходимости определения психотерапии до изложения терапевтических систем - ведь любое определение психотерапии (обобщенное или специфицированное) неизбежно станет в этом случае колоссальным упрощением. Очевидно, что в зависимости от теоретической ориентации психотерапия определяется по-своему; и не существует единого определения, способного отразить все многообразие ее форм и методов. Читателю предлагается участвовать в своеобразном мысленном эксперименте-путешествии, последовательно перемещая себя внутрь каждой системы как особого пространства знания, страны со своим особым внутренним устройством, языком, традициями, преданиями, мифами, борьбой подспудных течений и компромиссов. В ходе подобного путешествия ему предстоит реконструировать не только внешние по отношению к его собственному Я пространства других, отличных от него самого, людей, но и свой собственный внутренний мир в терминах этой системы, с тем чтобы, определив «свой дом», продолжить путь самостоятельно, осваивая и открывая все новые территории на бесконечном пути познания. Подобный опыт сути психотерапевтической практики с ее идиосинкразическим принципом понимания душевного мира каждого человека, исходя из его уникального языка, мировоззрения, ценностей. В избранной нами манере изложения дидактического материала определение и «образ» терапии будут возникать в сознании читателя по мере освоения им понятийного аппарата и методов каждой теории, благо-дабря чему смогут утвердиться, как мы надеемся, обоснованность и правомерность гуманистического плюралистического взгляда на человека. Автор вполне отдает себе отчет в том, что предлагаемый путь разделит с ним не всякий. Признание равноправного сосуществования различных психотерапевтических теорий и практик дается с большим трудом, нередко порождая ощущение фрагментарности и противоречивости, полярности и несопоставимости терапевтического опыта. Заканчивая вступительную главу, обозначим цели и основное содержание данного учебного пособия. По замыслу автора, учебное пособие должно представлять собой введение в фундаментальные основы психотерапии и, следовательно, по возможности связно и систематизированно излагать суть основных теорий и практик современной психологически ориентированной терапии. Не претендуя на экспансию в область традиционной клинической психотерапии (эта область вне компетенции психотерапевта-психолога), предлагаем читателю обратиться к иной, немедицинской модели терапии и ознакомиться с фундаментальными теориями, а также принципами и методами основных терапевтических школ (психоаналитической, когнитивной и гуманистической) и их современными вариантами. Обзор современных исследований, выполненных в рамках основных терапевтических направлений, посвященных изучению терапевтического процесса, факторам его эффективности, по возможности будет представлен в конце каждой главы. Один из разделов книги посвящен обсуждению специфических проблем, возникающих при терапевтической работе с пациентами с пограничными и нарциссическими расстройствами личности, разработке особых тактических приемов, предотвращающих преждевременное прерывание ими терапии. В конце глав предлагается небольшой набор упражнений, иные из которых мы обычно включаем в диалог со слушателями. Более чем двадцатилетний опыт преподавания основ психотерапии и консультирования студентам и будущим практическим психологам убеждает в том, что кроме получения научной информации слушатели остро нуждаются в более глубоком понимании собственных личностных проблем. Учитывая эту бессознательную «клиентскую» мотивацию, мы привыкли строить лекции как совместное путешествие во внутренний мир человека по дорогам, которые предлагает нам каждая терапевтическая система. На своем опыте слушатели постигают, как важно для будущего профессионала быть открытым самоисследованию, сколько мужества требуется для этой работы, а такое понимание, естественно, учит бережному отношению к другому. К сожалению, свободная манера лекционной подачи материала с трудом воспроизводима в строгой письменной речи, и тем не менее я старалась излагать материал так, чтобы читатель разделил со мной необыкновенную увлекательность научного поиска, ощутил благодарность ко всем пациентам, в немалой степени способствующих нашему углублению понимания человека. Каждая глава книги дополнена системой домашних заданий, выполняя которые можно не только способствовать развитию самосознания и расширению опыта переживаний, но и осваивать некоторые психотерапевтические методы и процедуры. Каждая глава также сопровождается минимальным списком рекомендуемой литературы (с учетом ограниченных возможностей чтения студентами материалов на иностранных языках). Пройдя достаточно длинный путь собственного профессионального развития и продолжая его по сей день, я хочу с благодарностью вспомнить опыт, полученный в совместном общении, обучении, работе и дискуссиях со своими учителями, коллегами, учениками, а также моими друзьями и близкими. Память о двух замечательных людях, об их необыкновенном жизнелюбии, мужестве и мудрости сопровождает и поддерживает меня. Им, моей матери Генриетте Захаровне Касавиной и моему учителю Блюме Вульфовне Зейгарник, я хотела бы посвятить эту книгу. Е. Т. Соколова 11 сентября 2001 г Глава 1. ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Сегодня в нашей стране достаточно непросто обсуждать проблемы этической регуляции профессиональной деятельности, не имеющей ясного профессионального статуса. Рассматриваемая в контексте медицины психотерапия обязана в качестве лечебной деятельности врача руководствоваться принципом Гиппократа «Самое главное - не навредить!». Учитывая современный «пограничный» статус психотерапии как междисциплинарной области знания, где наряду с естественно-научными принципами медицинской модели все больший вес начинают набирать принципы гуманитарных наук, содержание гиппократовской максимы раскрывается как требование заботы о «благополучии» пациента, «принесении помощи без нанесения вреда или боли» (К. Поуп и М. Васкез, 1991). Между тем очевидна неполнота и относительность подобного определения, поскольку никакое лечение, во-первых, не обходится без «неприятных процедур», прежде чем выздоровление или облегчение будет иметь место. Ведь даже чтобы избавить пациента от запора, порой не обойтись без клизмы, а чтобы снизить температуру, приходится пить горькие лекарства. Конечно, не стоит вульгаризировать проблему, ведь речь идет об этике психотерапии, т.е. о внутренних нравственных установках терапевта, которыми тот руководствуется по отношению к пациенту, в свете которых только и может оцениваться его конкретное действие, отдельная сессия или частный «эффект». Правда, давление со стороны «рыночной политики» ощущается и в области психологии практики. В этом смысле поучителен пример современной медицины и психофармакологии, которые, идя на поводу требований своего потребителя, стремясь завоевать «своего» больного (клиента), все более стараются «подсластить пилюлю», обертывая горькие лекарства в сладкие оболочки и предлагая разборчивому пациенту все более совершенные и технически изощренные средства «усовершенствования» собственного здоровья. По аналогии с медициной у психотерапии есть несколько выборов; один шанс стать «сладкой», выбрав в качестве прообраза старца Луку из горьковского «На дне», цитировавшего известные строки: «Если к правде святой 1 Мир дороги найти не сумеет, | Честь Безумцу, | Который навеет | Человечеству сон золотой!» Другой путь состоит в адаптации психотерапии к модели высокотехнологичной «службы сервиса», причем на сегодняшний день «почва» для подобного выбора «пропахана» и сдобрена вдруг выросшими, как опята после ливня, многочисленными психологическими консультациями. Что же, реалистично оценивая различные пространства отношений, «пациент-терапевт», «клиент-консультант», «клиент-целитель» и проч., по-видимому, следует всерьез задуматься о собственном профессиональном самоопределении, учитывая в том числе многообразие уже реально сформировавшихся клиентских ожиданий и разнообразие «психологических услуг», различие ценностных установок и тех и других. Существует достаточно прагматичная «рыночно-товарная» точка зрения, согласно которой терапевт в той мере хорош и эффективен, в какой он приносит пациенту облегчение его страданий. Заключая терапевтический договор, терапевт, по мнению X. Страппа (1975), берется выполнить три основные функции по отношению к клиенту: 1) облегчить его эмоциональное состояние путем понимания, поддержки и возвращения уверенности в себе; 2) обучение его, включая содействие его продвижению, росту, инсайту и зрелости; 3) обеспечение его «техническим инструментарием» изменения собственного поведения. Что же можно добавить? С точки зрения продажи психотерапии в качестве научной технологии, кажется, договор составлен вполне грамотно, во всяком случае, до циничности ясно. Видимо, развивая именно это понимание отношений между пациентом и терапевтом, Страпп добавляет: клиент имеет право знать, что он приобретает в ходе данной сделки, а терапевт как производитель или продавец услуг отвечает перед покупателем (клиентом) и имеет определенные обязательства перед ним. Подобный подход (наряду с иными), похоже, стихийно складывается и в нашей стране сейчас, но отвергать его «с порога» я бы не стала хотя бы по той причине, что у него имеются сторонники и с той и с другой стороны; к тому же определенное рациональное зерно в нем содержится. Действительно, пациент имеет право на квалифицированную профессиональную терапевтическую помощь. Бесспорно, принимая пациента и заключая терапевтический контракт, пациент и терапевт должны сформулировать понятные пациенту и разделяемые им цели. Не вызывает сомнения требование от терапевта эффективности и ответственности за благополучие пациента. Вызывает протест (и известную долю брезгливости) попытка полного отождествления терапевтической практики с моделью «психологического сервиса» со всеми вытекающими требованиями к терапевту, понятными каждому работающему и рефлексирующему свою деятельность терапевту или консультанту. Подойдем к обсуждаемой проблеме теперь с другой стороны, а именно, как понимать «благополучие» пациента и эффективность терапевта в его «обеспечении»? Предположим, пациенту стало лучше в результате использования плацебо-эффекта (хорошей рекламы, уютного помещения, мягкой манеры общения и т.д.), тем лучше, этический принцип не нарушен, хотя терапевт мог даже и не начать собственно работать. Возникает вопрос: терапевт действительно сделал все, что в его профессиональных силах для пациента или грамотно «поймал клиента на крючок», что вполне в духе идеологии социального манипулирования? Но имеет ли это отношение к психотерапевтической этике, а говоря точнее, не противоречит ли ей? Однако если пациент жалуется на ухудшение состояния в процессе психотерапии, то, следуя буквально принципу «не приноси вреда», терапевт обязан признать терапевтическое вмешательство неэффективным, либо пересмотреть и изменить лечение, либо проконсультировать пациента у более опытного специалиста, либо порекомендовать альтернативное лечение. Кажется, все верно, но только по своей чисто внешней видимости. Всем известно, что психотерапия никогда не может быть уподоблена «хай-вэю» к абсолютному, мгновенному и вечному благополучию, а терапевтический процесс полон порой весьма драматических эпизодов во взаимоотношениях трансфера и контртрансфера; состояние пациента то улучшается, то ухудшается не только автохтон-но, но и под воздействием динамики терапевтических отношений. Наконец, к психотерапевту обращается немалое количество «трудных пациентов» с расстройствами личности и сопутствующими психопатологическими синдромами, вообще проблематичных в отношении любого лечения. Безусловно, психотерапевт обязан использовать все средства контроля и проверки своей деятельности, в том числе и перечисленные выше; но культура общества, в том числе и профессионального сообщества, должна предоставлять терапевту известный «кредит доверия», предполагающий право личной ответственности за возможные риски и инциденты, включая и терапевтические неудачи. Примеры подобных прецедентов известны, вспомним хотя бы широко освещавшийся и дискутируемый «случай Эллен Вест», опубликованный, кстати, на русском языке в Московском психотерапевтическом журнале в 1993 году. Понятно, что обнародование неудачных случаев возможно только при достижении профессиональным сообществом довольно высокого уровня зрелости и открытости, пока еще не достигнутого у нас, но этическая и дидактическая ценность подобных публикаций, несомненно, очень высока, ведь, как известно, на ошибках учатся, а на своих учатся и учат еще лучше. Однако повторюсь: супервизия может достигнуть подобного уровня без нанесения вреда самому терапевту только параллельно с процессом реальной гуманизации и толерантности общества. Возможно было бы у нас (например, как это сделала очень известный американский терапевт, сотрудничающая с самим О. Кернбергом, Марша Линехан) опубликовать развернутое описание случая, закончившегося суицидом, и остаться в живых терапевту? Не думаю, так же как мне не известна ни одна публикация в нашей профессиональной печати по поводу пресловутых интимных отношений терапевта и пациента, хотя с потерпевшими от них мне как терапевту приходилось иметь дело. Таким образом, проблема этических основ психотерапевтической деятельности на сегодняшний день существует, составляет предмет исследований и дискуссий во всем мире, а не только в нашей стране, где подобная профессия (не медицинского психотерапевта) только-только начинает формироваться, и поэтому мы позволим себе далее выделить и кратко обсудить несколько, на наш взгляд, основополагающих принципов, далеко не исчерпывающих всей сложности данной проблемы.
|
Упражнения и вопросы...........................................................................138
