Часто задаваемый вопрос

Когда женщина решается родить вагинальным путем после кесарева сечения, она прежде всего задает вопрос: «Каков шанс, что это получится?» Меня часто поражало, как легко проходят роды после предшествующего кесарева сечения, произведенного по причине затяжных родов, отсутствия прогресса родовой деятельности или страдания плода. Один из самых типичных и поучительных примеров VBAC в больничных условиях — это случай с 43-летней первородящей женщиной, поступившей к нам в клинику в 1970-е годы. После нескольких часов неэффективных схваток мы пришли к выводу, что разумнее сделать кесарево сечение. Через два года она снова поступила в наше родильное отделение в фазе активных родов. Она довольно легко родила второго ребенка вагинальным путем, и весил он на двести граммов больше первого.

Моим первым опытом VBAC во внебольничных условиях был случай с молодой мамой, которая намеревалась рожать первого ребенка дома, но в результате отправилась в больницу, послушавшись совета «умных людей», которые в один голос твердили об опасности первых родов в домашних условиях. Это были затяжные роды, и из-за слабой родовой деятельности пришлось сделать ей кесарево сечение. Готовясь ко вторым родам, она решила доверять себе, а не советчикам. Мне она позвонила около десяти часов вечера, еще до начала активных схваток. Я решил, что лучше буду спать в свободной комнате у нее дома, чтобы не ехать на роды глубокой ночью. Едва заснув, я был разбужен тем специфическим звуком, который сопровождает «рефлекс изгнания плода»! Есть правдоподобное объяснение тому, что такие роды нередко проходят легко: если предшествующее кесарево сечение было сделано в родах, то в матке успели образоваться рецепторы к окситоцину. Иными словами, во время вторых родов матка становится чувствительнее к действию того самого гормона, который делает схватки эффективными.

Когда настала эпоха доказательной медицины, в нашем распоряжении появились точные данные для ответа на этот пресловутый вопрос. Большинство исследований, заслуживающих доверия, показало, что шансы на успех имеют 70-80 женщин из ста^[9,][10]. В нескольких работах дается шкала, в соответствии с которой каждой женщине можно составить индивидуальный прогноз^{[9,][10,][11]}. Два исследования принимали во внимание исключительно факторы, характеризующие течение беременности. В самом масштабном исследовании разработана система, учитывающая в баллах также и факторы, которые могут быть определены при поступлении в больницу (например, состояние шейки матки). Количество баллов отражает вероятность успешных родов. Степень вероятности успешных VBAC колеблется от 49% у женщин, набравших 0-2 балла, до 95% у тех, что набрали 8-10. Вот факторы, увеличивающие число шансов на успех: молодой возраст, уже имевшие место вагинальные роды, предшествующее кесарево сечение по причине слабой родовой деятельности. Авторы не нашли признаков того, что количество предшествующих кесаревых сечений заметно влияет на исход попытки. В США ученые провели по всей стране статистическое исследование в родильных центрах, куда женщины обращались с намерением во второй раз родить вагинальным путем после кесарева сечения. Результаты показали, что из 1453 женщин 87% успешно родили естественным путем^[12]. В США было проведено впечатляющее по масштабам исследование в 19 университетских клиниках. Из 17 898 случаев, когда женщины попытались родить вагинальным путем, успешными оказались 73,4% родов^[28].

По понятным причинам в упомянутых исследованиях невозможно было учесть то, в какой степени женщине обеспечивали покой и интимную обстановку, а ведь это, пожалуй, следует считать важнейшим слагаемым успеха. В исследованиях VBAC в качестве фактора не учитывалось и использование в процессе родов электронного мониторинга плода (КТГ), хотя есть основания полагать, что его эффект крайне отрицателен.