Вазомоторный ринит.

Вазомоторный ринит представляет собой рефлекторное явление, обусловленное действием раздражителей на различные рецепторы, заложенные в самой полости носа или в отдаленных от нее частях тела, например, при действии раздражителя на рецепторные поля искривленной носовой перегородки, при давлении полипа или инородного тела на слизистую носа, при расстройстве функций пищеварительного тракта, недоедании, длительном охлаждении ног и головы т. д. Вазомоторные риниты нередко являются выражением аллергического состояния. При этом наступает расширение кавернозных пространств слизистой оболочки носа, преимущественно носовых раковин. При риноскопии последние представляются набухшими, при зондировании их пуговчатый зонд вдавливает мягкие покровы до кости почти без всякого сопротивления. Смазывание слизистой раствором кокаина или адреналина устраняет набухлость, и размер раковин становится нормальным. Больные в основном жалуются на заложенность носа и затруднение носового дыхания. При лежащем положении на одном боку закладывает ниже расположенную полость носа. Эти симптомы могут быть временными, а при длительном действии раздражителя принимают постоянный характер вследствие паретического состояния вазоконстрикторов. Нередко вазомоторные риниты сопровождаются обильным истечением совершенно прозрачной жидкости — ринореей, зависящей от чрезмерного раздражения секреторных волокон вегетативной нервной системы. Однако ринорея может быть и как самостоятельное заболевание. В таких случаях при объективном исследовании каких-либо патологических изменений слизистой оболочки не обнаруживается.

Лечение больных вазомоторным ринитом и ринореей заключается в устранении причинных факторов. Необходимо устранить патологические изменения носа: произвести резекцию носовой перегородки, удаление полипов, инородных тел, лечение придаточных пазух и т. п. Одновременно с этим следует проводить процедуры, закаливающие организм, — обтирание кожи мокрым полотенцем, физзарядку. Хорошим терапевтическим средством считается систематический прием внутрь атропина и кальция. Назначается Sol. Atropini sulfurici в разведении 1:1000 и 10% раствор хлористого кальция. Атропин принимают по 5-6 капель на рюмку воды 2 раза в день в течение 5 суток, после чего в течение следующих 5 дней следует воздержаться от приема этого препарата (кумуляция), а затем снова продолжать лечение в той же последовательности приема лекарства и отдыха от него. Раствор хлористого кальция принимается по 1 столовой ложке 3 раза в день без перерывов. Нередко такими лечебными приемами удается восстановить носовое дыхание и прекратить ринорею. В случае стойкого пареза стенок кавернозных пространств раковин носа, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, рекомендуется произвести гальванокаустику раковин носа.

 

24.Озена.(зловонный насмарк.)

Разновидностью атрофических катаров слизистой оболочки носа является озена. Это довольно частое заболевание. По данным А. И. Фельдмана, среди оториноларингологических больных оно встречается в 2,8% случаев. Женщины болеют чаще мужчин. В возрастном отношении, по материалам А. Л. Гинзбурга, наибольшее число заболеваний озеной падает на время половой зрелости, значительно меньше — на более ранний возраст, и, как исключение, озена встречается у лиц старше 60 лет. Озена распространена по всему миру. Особенно часто она бывает у испанцев — одна треть оториноларингологических больных в Испании страдает озеной.

Предрасполагающими факторами являются неудовлетворительные условия жизни (плохие жилища, недостаточное питание). По данным А. Л. Гинзбурга, только 1 из 50 больных озеной принадлежал к имущему классу.

Этиология и патогенез озены до сих пор остаются невыясненными. По этому вопросу существуют различные взгляды. Так, Цауфаль (Zaufal), Гопман (Hopman), Гайк (Haike) считают, что причиной заболевания является врожденная чрезмерная ширина носа, укорочение передне-задних размеров носовой полости, недоразвитие придаточных пазух и широкий лицевой череп (хамепрозопия). Некоторые авторы связывают происхождение озены с метаплазией эпителия слизистой оболочки носа, когда цилиндрический эпителий заменяется многослойным плоским. Последний мацерируется, распадается, издавая неприятный запах. Шенеман (Schonemann) нашел метаплазию у 65 из 75 больных озеной.

Холева и Корде (Cholewa u. Cordes) полагают, что озена является разновидностью остеомаляции. В доказательство они приводят данные микроскопического исследования кости, согласно которым при озене, так же как и при остеомаляции, имеет место гибель гаверсовых каналов и мозговых пространств, в результате чего нарушается питание слизистой оболочки и наступает атрофия ее. Грюнвальд (Grunwald) считает причиной озены заболевание придаточных пазух носа. В пользу этой очаговой концепции автор приводит свои наблюдения о частоте синуитов при озене. Большой интерес представляет гипотеза трофоневроза. Байер (Вауег) и Царнико (Zarniko) считают, что озена вызывается нарушением трофики, ведущим к резорбции кости и метаплазии эпителия. В развитие этой гипотезы Я. А. альперин и Л. Л. Фрумин, наблюдая гипосимпатикотонию у больных озеной, пришли к выводу, что озена зависит от нарушения симпатической трофической импульсации, идущей из gangl. sphenopalatinum. На том основании, что озена чаще встречается у женщин, были высказаны предположения о расстройстве функции эндокринной системы как причинном факторе озены. Некоторые авторы считали озену одним из симптомов сифилиса.

Исследованиями микробиологов доказано большое разнообразие микрофлоры в носовой слизи больных озеной, и это обстоятельство позволило некоторым авторам считать озену инфекционным заболеванием.

Из всех гипотез наиболее достоверной можно считать гипотезу, согласно которой атрофия слизистой носа наступает при нарушении функции симпатической иннервации, в частности при повреждении, раздражении и т. д. одного из звеньев ее — крылонебного узла. Этот факт подтверждается и в эксперименте. Л. Д. Работнов наблюдал у собак атрофию слизистой оболочки носа на стороне иссеченного крылонебного узла.

Гистологически при озене обнаруживается атрофия всех тканей носовой полости: слизистая оболочка истончается, сосуды, в том числе кавернозная ткань и железы, исчезают; вместо цилиндрического мерцательного эпителия имеется плоский многослойный; костный скелет раковин и стенок носа истончается. Оставшиеся железы выделяют крайне скудное количество вязкой слизи, издающей зловоние и быстро засыхающей в корки. Химическое исследование корок обнаруживает наличие в них индола, фенола, скатола, сероводорода, аммиака и жирных кислот.

Симптоматология. Субъективно больной при совершенно свободном носовом дыхании ощущает мучительную сухость в носу и присутствие чего-то инородного. Эти симптомы вызывают потребность очистки носа, и больной пытается удалить пальцем скопившиеся корки. В некоторых случаях корки скапливаются в таком большом количестве, что совершенно обтурируют полость носа. Тогда наступает затруднение носового дыхания, которое быстро проходит после энергичного высмаркивания или механического удаления корок. Другим субъективным симптомом является аносмия. Больной, являясь носителем в носу зловонных корок, не ощущает их запаха (kakosmia objektiva) и узнает о нем только от окружающих. Аносмия объясняется атрофией обонятельного рецептора. Зловоние из носа достигает таких степеней, что окружающие избегают присутствия больного. Больной замечает это и сам избегает общества. Вполне понятно, что такое состояние не может не отражаться на психике больного — наступает апатия, ипохондрия. Кроме этих субъективных симптомов, связанных с состоянием полости носа, у больных появляются жалобы на заболевания со стороны соседних органов. Частым сопутствующим заболеванием являются хронические катары слизистой евстахиевой трубы, в результате чего возникают сухие катары среднего уха, вызывающие шум в ушах и понижение слуха. Озена может распространяться на слизистую глотки, гортани и трахеи. Тогда больные начинают жаловаться на сухость в горле, охриплость голоса и затруднение дыхания, особенно при обильном скоплении корок в трахее.

При риноскопии обнаруживаются характерные для озены признаки — наличие зловонных корок, по удалении которых видна чрезмерно широкая носовая полость.

Лечение озены симптоматическое. Применяют консервативные и хирургические приемы. Консервативное лечение предусматривает устранение сухости в носу, скопления корок и дезодорацию. К таким приемам относится промывание носа и тампонада по Готштейну. Промывают нос 3% раствором перекиси водорода, раствором марганцовокислого калия или простым физиологическим раствором. Для этого пользуются специальной носовой лейкой или кружкой Эсмарха. Для того чтобы жидкость не попадала в евстахиеву трубу, промывание следует производить с осторожностью: больной наклоняет голову, слегка приоткрывает рот, и тогда промывная жидкость не заглатывается, а выливается наружу через ту или другую половину носа. Тампонада Готштейна производится врачом: носовую полость заполняют марлевым тампоном, смоченным 1-2% раствором йода в глицерине. Тампон оставляют в носу на 2-3 ч. При удалении его отходят зловонные корки, а механическое и лекарственное раздражение слизистой оболочки тампоном вызывает обильное выделение жидкой слизи.

Особый интерес представляют хирургические приемы лечения. Сущность операций заключается в искусственном сужении полости носа. Из всех хирургических приемов наиболее консервативным является введение в подслизистую ткань жира, кости, хряща и даже аллопластических материалов.

За последнее время вместо кости используют пенопласт (ивалон) с последующим введением под кожу больного дезоксикортикостероидацетата как профибропластического гормона, способствующего развитию сосудов и соединительной ткани (К. Л. Хилов и А. И. Тяптин).

Более радикальным хирургическим приемом является операция Лаутеншлегера, которая заключается в мобилизации медиальной стенки гайморовой пазухи и отдавливании ее к носовой перегородке. Субмукозно (долотом) медиальную стенку пазухи отделяют от передней, нижней и задней стенок и фиксируют в желаемом положении тампонадой со стороны гайморовой пазухи. В последующем мобилизованная стенка удерживается в новом положении сращением освеженных поверхностей слизистой носовой перегородки и раковин носа. Вся операция может быть произведена по типу операции Калдвелл — Люка или эндоназальным путем по Галле. Зарубежные авторы дают хорошие отзывы об этой операции.