Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ




 

· Мотивация

· Список литературы

· Конспект темы

· Блок схем ООД

· Ситуационные задачи и их решения

 

МОТИВАЦИЯ

Хирургия – одна из ведущих и самых активных отраслей медицинской науки и важнейший раздел практической деятельности медицинского работника. Искусство фельдшера, являющегося непременным участником сложного лечебного процесса, проявляется в квалифицированной помощи пациентам на догоспитальном этапе, а также в уходе за пациентами в послеоперационном периоде. Сохранение жизни и восстановление трудоспособности больного человека зависят от навыков работы фельдшера. Поэтому в методической разработке большое внимание уделено симптомам, клиническим проявлениям болезни, а также уходу за пациентами с хирургическими заболеваниями желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы.

Все это требует серьезного подхода к изучению таких заболеваний, как острый аппендицит, непроходимость кишечника, перитонит.

Список литературы, рекомендуемый для самостоятельной подготовки к занятию

Основная литература:

  1. Н.В.Барыкина, В.Г.Зарянская «Хирургия для фельдшеров. Практикум». Ростов-на-Дону, Феникс, 2003; гл.23, стр.391-412
  2. А.Л.Верткин «Скорая медицинская помощь» ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2007, гл.9, стр.213-222
  3. С.А.Мухина, И.И.Тарновская «Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», Москва, А.Н.МИ, 1995
  4. Томас Скарлетта, Джеффри Шайдер «Неотложная травматология» Перевод с английского под редакцией С.П.Миронова, МИА, Москва, 2006, гл.14, стр.253-268; гл.15, стр.273-280
  5. ТОП МЕДИЦИНА. «Скорая медицинская помощь», под редакцией А.Л.Верткина и В.Г.Москвичева, «Топ-медицина», Москва, 2006, гл.9, стр.302-337
  6. стецюк В.Г. «Сестнинское дело в хирургии», М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 – гл.7, стр.256-260

 

Дополнительная литература

  1. В.К.Гостищев «Общая хирургия», Москва, «Медицина», 2002
  2. М.И.Кузин «Хирургические болезни», Москва, «Медицина, 2000
  3. «Руководство по хирургии» (руководство для врачей) под редакцией Г.М.Соловьева, Москва, ООО МИА, 2001

 

 

МОТИВАЦИЯ

Хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются внезапно, связаны с внезапно развившейся внутрибрюшной катастрофой и имеют один обобщенный клинический синдром – «острый живот». Термин «острый живот» может быть вполне приемлем как предварительный диагноз, особенно на догоспитальном этапе, и требует от фельдшера решительных действий, а именно – немедленной госпитализации в хирургический стационар для быстрой уточненной диагностики. Этот диагноз предопределяет также необходимость неотложного решения – оперировать ли больного или нет, и если да, то как скоро. Отсюда понятно, что сохранение жизни больного и восстановление его трудоспособности находится в прямой зависимости от компетентности и навыков фельдшера на догоспитальном этапе.

Таким образом, искусство фельдшера в борьбе за здоровье и жизнь пациента проявляется, в первую очередь, в квалифицированной помощи пациентам на догоспитальном этапе.

Хирургические заболевания желудка и других органов брюшной полости

К острым хирургическим заболеваниям (ОХЗ) органов брюшной полости в первую очередь надо отнести прободную язву желудка, 12-типерстной кишки, заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Развивается вследствие разрыва стенки желудка или дуоденум в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступления желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

Этиология и патогенез

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы с прогрессированием деструктивно-воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки желудка или дводенум.

При пептической язвенной болезни факторами, способствующими перфорации, являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма живота. При образовании острой язвы желудка или дуоденум ведущим фактором патогенеза является глубина и длительность воздействия физического или психического стресса. Как правило, осложнение возникает в молодом возрасте (20-40 лет), причем у мужчин в 10 раз чаще.

Клиническая картина

Для прободной язвы характерна классическая триада признаков:

  1. внезапная резкая и постоянная (кинжальная) боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще – по правому литеральному каналу;
  2. напряжение мышц передней брюшной стенки – «доскообразный» живот. Действие соляной кислоты на брюшину вызывает сильную боль и мышечный спазм. Больные принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами.

В течение заболевания выделяют:

a) начальный период внезапной резкой боли или шока (6-7 ч от начала заболевания)

b) период мнимого благополучия (начиная с 7, но не далее 12 ч от начала заболевания)

c) период прогрессирующего перитонита (не ранее 12 ч от момента перфорации)

По локализации различают прободную язву:

a) в желудке

b) в двенадцатиперстной кишке

По клиническому течению:

a) прободение в свободную брюшную полостиь

b) прободение прикрытое

c) прободение атипичное

При осмотре больного: выражение лица страдальческое, кожные покровы покрыты холодным потом, гипотония, живот напряжен, доскообразный, печеночная тупость не определяется, положительный симптом раздражения брюшины.

Показания к госпитализации:

Больные нуждаются в экстренной госпитализации в хирургический стационар. Основным направлением лечения на догоспитальном этапе является поддержание вительных функций. Транспортируют на носилках с целью обеспечения максимального покоя, несколько уменьшающего интенсивность абдоминальной боли.

ЗАПРЕЩЕНО введение наркотических анальгетиков!

Основным методом оперативного лечения при осложнении язвы желудка является ушивание язвы, резекция желудка или гастроэктомия.

В послеоперационном периоде:

Первые 2 суток пациент находится в реанимационном отделении. На 3-и сутки переводят в палату интенсивной терапии.

a) 1-2-3 сутки – следить за AD, Ps, дыханием, диурезом

b) Инфузионная терапия, обезболивание строго по назначению врача

c) Парентеральное питание

d) Следить за выделениями по дренажам

e) На 2-е сутки зондовое кормление жидкой пищей, диета 1А

f) ЛФЛ и дыхательная гимнастика

g) На 3-и сутки активизировать: сидеть, ходить, зонд удаляют по показаниям, дренажи на 4-е сутки

h) Швы снимают на 7-10 сутки

Пациент выписывается на амбулаторное лечение.

 

 


Таблица

Дифференциальная диагностика при острой абдоминальной боли

Симптом Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Острый панкреатит Острый холецистит Разрыв аневризмы брюшной аорты Ишемия кишечника
Возникновение боли Внезапное; боль резкая, очень сильная Постепенное Постепенное Внезапное, сопровождается обмороком Внезапное
Локализация боли Эпигастральная область, боль быстро становится разлитой Эпигастральная область, правое и левое подреберье Правое подреберье, эпигастральная область Пупочная область Разлитая боль без четкой локализации
Иррадиация боли Обычно нет В спину: боль в проекции органа или опоясывающая В спину, правое плечо и под правую лопатку В спину, паховую область Нет
Рвота Нет или один-два раза Многократная, упорная Один-два раза Изредка Изредка, один-два раза
Употребление алкоголя Влияет по-разному Болевому приступу обычно предшестует злоупотребление алкоголем Не влияет Не влияет Не влияет
Приступы боли в прошлом Язвенная болезнь в анамнезе (у 50%) Частые; данный приступ похож на предыдущие Частые; данный приступ более сильный Нет Нет
Непереносимость пищевых продуктов Острая пища, алкоголь Жирная пища (стеаторея) Жирная и жареная пища Нет Нет
Шок Характерен для ранней стадии заболевания Характерен для поздней стадии заболевания Нехарактерен Характерен для ранней стадии заболевания Характерен для поздней стадии заболевания
Симптом Щеткина-Блюмберга Появляется рано, с первых минут Появляется поздно, спустя несколько часов или суток Редко Иногда Интенсивность боли не соответствует выраженности симптома
Болезненность при пальпации Разлитая В эпигастральной области либо разлитая В правом подреберье, эпигастральной области В пупочной области Разлитая
Напряжение мышц передней брюшной стенки «Доскообразный» живот Умеренное Односторонее напряжение прямой мышцы живота Редко Редко и только на поздней стадии заболевания
Кишечные шумы Отсутствуют Ослаблены или отсутствуют В норме или ослаблены Ослаблены или отсутствуют М
Болезненность в реберно-позвоночном углу Нет Лугкая с двух сторон Нет или легкая справа Нет или легкая с двух сторон Нет
Поза больного На спине, больной неподвижен «Поза эмбриона», позывы на рвоту На спине, больной внешне спокоен На спине, больной беспокоен На спине, больной корчится, извивается

 


Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Рубцовые деформации и стеноз. Особенность распределения язв по локализации определяет наибольшую частоту рубцовых деформаций в пилорическом отделе желудка и в луковице 12-типерстной кишки. Сужения развиваются вследствие заживления язв с ображзованием рубца или в результате разрастания соединительной ткани вокруг язвы.

Клинически кациент отмечает появление неприятной тяжести в животе и тупые давящие боли после еды, отрыжку пищей, вздутие верхней половины живота, громкое урчание и схваткообразные боли, после которых наблюдается некоторое улучшение. Часто после еды появляется рвота непереваренной пище, в которой бывает примесь пищи, съеденной накануне.

После рвоты больному всегда становится легче. При осмотре: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом, изо рта неприятный запах, живот вздут в эпигастрии и втянут взнизу. При перкуссии отмечается высокий тимпанит в эпигастральной области и после еды «шум плеска». Для диагностики проводится рентгенологическое исследование с контрастом и фиброгастроскопия.

Лечение только оперативное.

Пенетрация язвы – это проникновение язвы в соседние органы. Обычно язвы пенетрируют в поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, переднюю брюшную стенку.

Основным клиническим признаком является значительное усиление болей. Боли носят приступообразный характер с иррадиацией в пенетрирующий орган, очень интенсивны, не прекращаются после приступа рвоты. В рвотных массах иногда может быть примесь желчи, кала, зависит это от того, в какой орган пенетрирует язва. К этим симптомам еще могут присоединиться симптомы воспаления того органа, куда пенетрировала язва.

Для диагностики проводится рентгенологическое исследование и фиброгастроскопия.

Лечение только оперативное.

Желудочное кровотечение. Клинику кровотечения определяет интенсивность кровотечения.

Кровопотеря может быть небольшой, повторяющейся систематически, приводящая к выраженной анемии. Пациент может отмечать ослабление болей, усиливающуюся слабость, головокружение, быструю утомляемость, потемнение цвета кала, рвоту «кофейной гущей».

При внезапном массивном кровотечении из язвы вырисовывается картина внутреннего кровотечения: резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, обморочное состояние вплоть до потери сознания. Пульс частый, слабый, AD – падает. Начинается кровавая рвота, приводящая больного и окружающих в паническое состояние. Язвенное кровотечение дифференциоут с кровотечением при циррозе печени, раке пищевода и желудка, геморрагических гастритах, болезни крови и легких.

При оказании первой медицинской помощи необходимо:

1. уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами

2. холод на область желудка

3. не завать есть и пить.

Для остановки кровотечения ввести:

  1. 1 мл 1% р-ра викасола
  2. 1 мл 10% р-ра кальция хлорида – медленно!
  3. 2 мл децинона.

Госпитализация срочно в хирургическое отделение.

В стационаре:

Консервативное лечение: Гемостатические препараты для остановки кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови (кровезаменители, плазма, кровь); применение спазмолитиков, обезболивание.

Для диагностики желудочно-кишечного кровотечения делают: анализ крови на Hb, эритроциты гематокрита; анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование и фиброгастроскопию при возможности по показаниям.

При неэффективности консервативного лечения ставят вопрос о хирургическом лечении (ушивании и перевязка кровоточащего сосуда или частичной резекции желудка).

Острый холецистит

В структуре вызовов СМП занимает ~15%. Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря. Развивается чаще у женщин, соотношение мужчин и женщин 1:5.

Клиническая картина: Наиболее характерным симптомо острого холецистита является острая и сильная боль в правом бодреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, в правуюнадключичную область и нижнюю челюсть.

Абдоминальная боль с течением времени часто сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При остром холецистите развивается тошнота, рвота, может повышаться to тела.

При осмотре выявляют: язык – сухой с желтым налетом, локальную болезненность в правом подреберье с напряжением мышц и усилением боли на вдохе во время глубокой пальпации живота, положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мерфи (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха); симптом диафрагмального нерва – френикус симптом – болезненность в правой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы); признаки местного раздражения брюшины; иногда выявляется симптом Курвуазье – при глубокой пальпации живота выявляют увеличенный болезненный желчный пузырь.

Клинически острый холецистит подразделяют на 1). Катаральный; 2). Эмфизематозный; 3). Гангренозный 4). Гнойный.

Среди осложненных форм острого холецистите выделяют деструктивный холецистит (чаще всего – калькулезный), абсцесс, эмпиему и гангрену желчного пузыря. Острый холецистит может осложниться холедохолитиазом с обструкцией общего желчного протока и развитием острого холангита (это триада Шарко: боль в правом подреберье, фабрильная to, лихорадка и желтуха).

Показания к госпитализации: госпитализация в хирургическое отделение. Может быть произведена терапия спазмолитиками/анальгетиками (спазган, новиган, парацетамол, но-шпа, дротаверин) и антиэметиками (реглан, церукал). Инфузионная и дезинтоксикационная терапия показана при деструктивном холицистите с развитием «острого живота», выраженной интоксикацией с нарушением сознания, высокой лихорадки, особенно у детей и пожилых ослабленных больных. Назначают инфузию 400-800 мл 5% глюкозы, 400 мл гемодеза. Наркотические и анальгетики не вводить!

В стационаре обращают внимание на лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэфофилию, лимфопению, ускорение СОЭ.

В общем анализе мочи – белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение билирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение амилазы.

При осложненнии механической желтухой у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал.

При гепатите обязательно будет увеличение печени и болезненность при ее пальпации.

При холангите наблюдается увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых.

Для подтверждения диагноза проводится ультразвоковое, рентгенологическое обследование. Лечение может быть консервативным и оперативным.

При консервативном лечении (в неосложненной форме острого холецистита) назначается постельный режим; в первые дни холод на область правого подреберья, печеночный стол или парентеральное питание. При неукротимой рвоте необходимо проводить промывание желудка. При необходимости – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия.

Боли снимаются с помощью спазмолитиков и обезболивающих препаратов.

Оперативное лечение проводят при деструктивной и осложненной форме холецистита: лапаротомическая или хапароскопическая холецистэктомия.

Уход за пациентами:

  1. После выведения из общего наркоза укладывают в постель в фовлеровское положение.
  2. 1-2 сутки – парентеральное питание. Медикоментозная терапия по назначению врача.
  3. Контроль: суточный диурез, AD, Ps, to тела, показатели гомеостаза.
  4. ЛФК и дыхательная гимнастика с 1-х суток.
  5. 3-4 сутки пациент может ходить, вставать с постели.

6. С 1-х суток перевязка послеоперационной раны, следить за дренажами.

В первые дни из дренажа, установленного в общем желчном протоке, должно выделяться до 500-600 мл желчи в сутки. Прекращение оттока по дренажу свидетельствует о выхождении трубки из протока. Дренажи удаляют на 4-6 сутки. Швы снимают на 7-10 сутки.

  1. Выписывают на амбулаторное лечение.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Это своеобразный патологический процесс, включающий в себя отек, воспаление, геморрагическое пропитывание и некроз ткани поджелудочной железы. Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного поражения железы. Панкреатит может вызвать осложнения: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит.

Этиология и патогенез. Наиболее частые причины острого панкреатита:

  1. хроническая алкогольная интоксикация и интоксикация другого генеза
  2. желчно-каменная болезнь
  3. травмы поджелудочной железы и нетравматические стриктуры панкреатически протоков
  4. гипертриглицериадемия
  5. острый вирусный гепатит
  6. аденовирусные инфекции.

Независимо от причины – основным звеном патогенеза острого панкреатита является гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы, приводящая к повреждению ацинарных клеток, гиперсекреции панкреатического сока и активации ферментов самой железы. Этот процесс, в свою очередь, сопровождается нарушением метаболизма панкреоцитов и образованием протеиновых пробок, еще больше нарушающих функционирование оцинусов, что и приводит к некрозу клеток и развитию соединительной ткани в паренхиме поджелудочной железы.

Клиническая картина и классификация:

Развитие острого панкреатита сопровождается внезапным появлением сильной постоянной боли в эпигастральной области с возможной иррадиацией в спину или имеет опоясывающий характер. Нередка развивается многократная тяжелая рвота, тахикардия, гипотония, парез подвздошной кишки, острый респираторный дистресс-синдром кишки, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите часто крайне тяжелые, вплоть до развития шока. Больной часто принимает «позу зародыша», уменьшающую абдоминальную боль. При поверхностной пальпации выявляют боль в верхней половине живота, напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Выраженность болевого симптомы при остром панкреатите может уменьшаться по мере увеличения длительности анамнеза основногозаболевания, приведшего к его развитию.

Так, при общей длительности хронической алькогольной интоксикации менее 5 лет острый панкреатит будет протекать с более выраженным болевым синдромом, чем у больного, злоупотребляющим спиртным более 10 лет.

Неблагоприятный прогноз острого панкреатита определяют при:

  1. возрасте больного старше 55 лет
  2. L более 16.000
  3. гипергликемии более 11 мкмоль/л
  4. острой почечной недостаточности и задержке жидкости более 6 л.

По механизму развития выделяют: отечный и деструктивный (панкреонекроз) панкреатит.

По распространенности: очаговый, субтотальный и тотальный.

По гистологическим признакам: жировой, геморрагический и смешанный.

Симптомы, характерные для острого панкреатита

Симптомы Характеристика
Керте Локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение в эпигастрии
Мейо-Робсона Локализация болей в левом реберно-позвоночном углу
Воскресенского Отсутствие пульсации брюшной аорты
Кулена, Грюнвальда, Хольстена Желтушная окраска и бледность вокруг пупка, резкий цианоз пупка и кожи вокруг него, цианоз кожи живота
Щеткина-Блюмберга Усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки

 

По клиническому течению различают:

  1. легкие
  2. средние
  3. тяжелые
  4. молниеносные формы острого панкреатита.

Легкая форма соответствет интерстициальному отеку.

Средняя – геморрагическому панкреатиту

Тяжелая форма – некротическому

Молниеносная – панкреанекрозу с быстрым расплавлением железы, большой потерей жидкости, крови, коллапсом и частым летальным исходом.

За несколько недель до заболевания пациент пожет почувствовать неприятные ощущения в животе, слабые боли и диспептические расстройства. Самый постоянный симптом острого панкреатита – сильные, режущи боли в эпигастрии и в левом подреберье, приобретающие характер опоясывающих. Одновремнно с болями появляется неукротимая рвота, не приносящая облегчения, диспептические явления, повышение to тела.

При осмотре у пациента бледное лицо с фиолетовыми кругами под глазами, язык сухой с серо-коричевым налетом, живот вздут, не принимает участия в дыхании.

При пальпации живота определяется напряжение брюшной стенки, болезненность в эпигастрии и левом подреберье, положительные симптомы Корте, Вскресенского, Робсона, Щеткина.

При перкуссии живота – притупление в эпигастральной области.

Аускультация живота дает уменьшение или исчезновение перистальтики.

Показания к госпитализации.

Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в неотложной госпитализации в хирургическое отделение.

Догоспитальная медицинская помощь направлена на:

1. поддержание витальных функций (С-Л-Р и терапия шока в соответствии с общереанимационными принципами)

2. обезболивание, как лечение одной из основных причин гемодинамических нарушений при остром панкреатите. Для аналгезии при боли средней интерсивности назначают НПВП (новиган, парацетамол) или препатары, обладающие также спазмолитическим действием (баралгин). При выраженном болевом синдроме в/в 1 мл кетарола или трамала, 0,25% р-ра новокаина под контролем AD.

3. симптоматическое или патогенетическое лечение осложнений острого панкреатита проводят по показаниям.

В стационаре:

Большое значение имеют лабораторные данные: лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. В общем анализе мочи появляется белок, L, эритроциты, уменьшение диуреза.

Для уточнения диагноза ультразвуковое исследование, R-логическое, диагностическая лапароскопия.

Лечение. Определяющим методом является консервативное. Это:

  1. покой
  2. фовлеровское положение в постели
  3. голод 4-5 дней с введением парентерального питания
  4. олод на область поджелудочной железы для угнетения функции поджелудочной железы
  5. обезболивание
  6. в/в введение трасилола или контрикала для устранения ферментативной токсемии
  7. введение антифер ентных препаратов (альбумин, плазма)
  8. дезинтоксикационная, антибиотикотерапия
  9. иммунотерапия и десенсибилирующая терапия для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента.

Оперативное лечение показано при осложненных формах панкреатита. Обычно проводится лапаротомия с дренированием вокруг поджелудочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы.

Уход за пациентом:

  1. покой, постельный режим
  2. следить за тонким зондом в желудке, через который удаляется желудочное и дуоденальное содержимое
  3. следить за дренажами в брюшной полости
  4. холод на область поджелудочной железы
  5. абсолютный голов (ни пить, ни есть) 4-5 дней, иногда и больше
  6. после прекращения голода – питье щелочной воды 1 сутки
  7. затем диета 1П и через 4-8 дней стол №2 и №5.

 


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2015-08-12; просмотров: 247. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.077 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7