ОШИБОЧНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Существует множество неверных представлений о поддержива­ющей психотерапии. Согласно первому из них, это “легкая” ра­бота для терапевта. К сожалению, даже при обучении стажеров в рамках психоаналитически ориентированного подхода менее опыт­ным терапевтам предлагают пациентов, с которыми следует зани­маться поддерживающей терапией, а случаи, требующие экспрес­сивной работы, достаются более опытным. На самом же деле применять психоаналитические принципы в поддерживающей те­рапии труднее, чем в экспрессивной. Дело в том, что экспрессив­ная психотерапия включает в себя постоянное глубинное исследо­вание переноса, что, естественно, помогает терапевту видеть трансферентные защиты пациента, а также позволяет понимать основные темы бессознательных интрапсихических конфликтов, стоящие за ними влечения и объектные отношения. А в поддерживающей терапии проявления защит, сопротивления, активизиру­ющихся в переносе патологических черт характера, трансферент­ного сопротивления и отыгрывания вовне менее очевидны, так что работа с ними требует от терапевта большей опытности и лучшего владения техникой. В идеале поддерживающую терапию следует изучать после того, как терапевт довольно хорошо усвоил основы терапии экспрессивной. Надеюсь, мне удалось показать, что поддерживающая психотерапия — это не просто “терапия здравого смысла”. Психотерапия начинается именно тогда, когда здравый смысл не помогает.

Другой распространенной ошибкой является представление, что в процессе поддерживающей психотерапии не надо трогать защиты Эго, поскольку равновесие импульсов и защит очень хрупко, и потому интерпретация может повлечь за собой усиление регрессии. С этим представлением связана и традиционная точка зрения, что частота встреч сама по себе способствует регрессии, и поэтому чем слабее Эго пациента, тем реже он должен приходить к терапевту. Это представление не принимает во внимание того факта, что рег­рессия при терапии зависит от работы с переносом и от интерпре­тации примитивных механизмов защиты. Как исследования Про­екта Меннингера, так и моя собственная клиническая работа с пограничными состояниями показывают следующее: хотя прими­тивные механизмы защиты и ослабляют Эго, интерпретация этих примитивных механизмов усиливает Эго. Это является одной из главных причин того, почему я выступаю за применение экспрес­сивной психотерапии при работе с пограничными пациентами. Можно кратко резюмировать мою точку зрения следующими сло­вами: хотя интерпретация переноса пограничных пациентов в рам­ках экспрессивной психотерапии не может быть систематической, интерпретация примитивных механизмов защиты, проявляющих­ся в терапевтическом взаимодействии, должна быть настолько си­стематической, насколько это возможно.

Но какое отношение имеет представление об усилении Эго с помощью интерпретации примитивных механизмов защиты к под­держивающей психотерапии, которая по определению не строится на интерпретации? По моему мнению, одной из главных техник, необходимых для поддерживающей психотерапии, является не ос­нованная на интерпретации, но постоянная работа с примитивными механизмами защиты, проявляющимися в терапевтическом взаи­модействии.

Другим неверным представлением о поддерживающей психоте­рапии является идея о том, что не стоит фокусировать внимание на самом переносе, поскольку он не подлежит интерпретации. Но, игнорируя проявления переноса, терапевт создает опасность посте­пенного разрушения терапевтических взаимоотношений. При этом терапевт, ошибочно считая такую позицию адаптивной, вместо того чтобы применить прояснение и конфронтацию, приспосабливается к переносу пациента, таким образом рискуя вызвать бурю — проявление отыгрывания примитивных механизмов защиты вовне. Между терапевтом и пациентом устанавливается молчаливое согла­шение, согласно которому ключевые сферы конфликтов пациента в процессе психотерапии активно не проявляются, что поддержи­вает механизмы расщепления и отыгрывание вовне, действующие в жизни пациента за пределами терапии. В типичном случае у па­циента с терапевтом устанавливаются при этом постоянные повер­хностно-дружеские, хотя по сути холодные взаимоотношения, а все события происходят у пациента где-то за рамками этих отношений, во внешней жизни.

Есть еще одна неверная идея: терапевт считает, что если он бу­дет игнорировать развитие негативного переноса и попытается от­носиться к пациенту с постоянным дружелюбием и терпением, “все ему позволяя”, то пациент сможет “идентифицироваться с терапевтом”. И тогда, в атмосфере доброкачественной идеализа­ции терапевта, пациент сможет выполнить задачи своего психоло­гического роста. Другими словами, согласно этой идее терапевт, игнорируя негативный перенос, позволяет пациенту преодолеть или изменить патологическую организацию характера и усилить свое Эго. Эту концепцию отражают представление о том, что молчание терапевта терапевтично само по себе, или неправильно и в черес­чур широком смысле понятые мысли Винникотта (1960b) о холдин­ге. Такие представления игнорируют бессознательные искажения восприятия пациентом терапевта, на которого проецируются при­митивные функции садистического Супер-Эго и агрессивные дис­социированные объектные отношения. Часто наблюдаемая парадок­сальная негативная реакция на психотропные средства, которые прописываются в контексте поддерживающей психотерапии, отра­жает отыгрывание вовне незамеченного негативного переноса в отношении к лекарствам. Терапевт, который пытается использо­вать в поддерживающей терапии магические представления паци­ента и связанную с ними диссоциированную идеализацию, обыч­но за это расплачивается.

Согласно последнему и, быть может, самому распространенно­му из всех, неверному представлению, чем сильнее расстройства у пациента, тем в меньшей степени он способен активно участво­вать в психотерапии. Следовательно, пациенты, получающие под­держивающую психотерапию, по определению почти не способны отвечать за себя или активно участвовать в процессе терапии: тогда поддерживающая психотерапия становится такой модальностью, которую “назначают” пациенту или которой его подвергают. Это представление порождает пассивность и является источником тупи­ковых ситуаций в терапии.