НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ ТЕРАПИИ

Очень важно в самом начале определить главные темы жизни и психопатологии пациента, которые мы стремимся исследовать и изменить в ходе терапии. Таково предварительное условие для того, чтобы мы могли определить как цели терапии, так и соответствую­щие этим целям роли пациента и терапевта. Цели должны быть реалистичными, тогда их можно объяснить пациенту и работать с ним вместе; не стоит думать, что, просто оказавшись рядом, па­циент и терапевт магическим образом вместе разрешат проблемы пациента. Важно в самом начале поднять вопрос о том, противо­показано в данном случае прямое вмешательство в социальную среду или же необходимо, и каким образом его осуществлять, и не нуж­но ли в качестве предварительного условия терапии задать пациен­ту рамки поведения. Выраженная тенденция причинять вред дру­гим или себе может сделать необходимыми такие реалистические предосторожности. Важно подчеркнуть, что пациент отвечает за честность в общении с терапевтом. Пациент должен знать, что терапия также предполагает его работу в промежутках между встре­чами с терапевтом. Терапевт должен наблюдать за тем, как от се­анса к сеансу терапия влияет на внешнюю жизнь пациента. Пред­полагается, что пациент будет рассказывать о событиях своей жизни и описывать точно и подробно свои конфликты и трудности.

Первоначальные инструкции знакомят пациента со всеми эти­ми условиями; кроме того, терапевт предлагает ему быть открытым во время сеанса; когда пациента не беспокоят неотложные пробле­мы, нет новой информации или темы для “отчета”, пациент мо­жет свободно говорить обо всем, что приходит в голову в кабинете терапевта.

Показания и противопоказания для лекарственной терапии или других специальных техник надо полностью оценить на начальных стадиях терапии, а не назначать их необдуманно позднее — в каче­стве реакции на то, что пациенту не становится лучше. Другими словами, стратегическая интеграция различных техник лечения в об­щем плане терапии лучше, чем беспорядочное назначение новых модальностей в ответ на проявления переноса — или вследствие контрпереноса.

Внимательное и подробное исследование личности пациента и его взаимоотношений во внешней жизни должно дать необходимые сведения о его главных чертах характера и связанных с ними паттернах значимых объектных отношений. Эти данные позволяют предсказывать будущие события в жизни пациента, планировать диагностические и терапевтические вмешательства в этих областях и выполнять проработку, не используя интерпретацию. Внутри самой терапевтической ситуации терапевт должен диагностировать основные примитивные механизмы защиты и представлять себе, с помощью каких технических средств он будет с ними работать. Вредные факторы среды, антитерапевтические влияния окружения и заложенные в нем возможности получения вторичной выгоды — все это надо выявить для исследования во время сеанса и для пла­нирования вмешательств в социальную среду.

Большая проблема в практике поддерживающей терапии появ­ляется тогда, когда терапевт неоправданно подражает психоанали­тической технике: садится и передает всю инициативу за структурирование содержания сеанса пациенту. Это обычно способствует появлению отыгрывания вовне в скрытых формах; пациент переклю­чается на пассивно-зависимую установку по отношению к терапии и примитивные защиты в переносе становятся невидимыми. Надо предложить пациенту открыто говорить не только о своих конфлик­тах, мыслях и чувствах, но и о важных событиях в жизни.

Надо поддерживать спонтанное желание пациента в начале встре­чи рассказывать терапевту о своей жизни, и в то же время терапевт должен задавать себе такие вопросы: действительно ли важно и зна­чимо то, что говорит пациент? Имеет ли это отношение к его пер­воначальным жалобам или к проблеме, над которой мы сейчас работаем? Какое отношение его слова имеют к целям терапии? Отражаются ли тут темы, которые мы недавно исследовали? Мо­жет быть, тут появились новые темы, которые надо исследовать? Так терапевт оценивает, насколько активно пациент сотрудничает с ним в терапии, есть ли постоянство в работе или же оно наруше­но под действием расщепления, и — на более глубоком уровне — оценивает природу проявляющегося тут переноса.