ПСИХОАНАЛИЗ

Хотя большинству пограничных пациентов показаны модифици­рованные виды психоаналитической психотерапии, некоторым можно предложить классический психоанализ, и в последнее время я отношусь к этому с большим оптимизмом. Кроме таких крите­риев, как потенциальная возможность раннего отыгрывания вовне в тяжелой форме и наличие наблюдающего Эго, есть еще два, быть может, наиболее важных критерия, по которым мы можем судить о том, подходит ли для данного пограничного пациента психоана­лиз. Во-первых, это некоторая степень интеграции Супер-Эго, так что антисоциальные тенденции выражены слабо; во-вторых, уро­вень развития объектных отношений, позволяющий существовать хотя бы некоторым невротическим (в отличие от более примитив­ных) формам переноса. Если антисоциальные черты выражены, обычно существует опасность, что сознательные искажения и ложь будут примешиваться к терапии, что делает чистый психоанализ крайне трудным, даже невозможным. Когда у пациента есть неко­торая способность устанавливать дифференцированные и глубокие взаимоотношения с людьми, меньше риска, что примитивные формы переноса разрушат аналитическую ситуацию. Так что, ког­да с самого начала терапии мы видим выраженные дифференциро­ванные эдиповы черты и проявления реалистичных, целостных форм переноса наряду с хаотичными, причудливыми и фрагмен­тированными его формами, свойственными пограничным состоя­ниям, применение классического психоанализа возможно. Это особенно верно в том случае, когда мы встречаем инфантильную личность с истерическими чертами, функционирующую на погра­ничном уровне.

Психоанализ есть наилучшая терапия для истерического, обсес­сивно-компульсивного и депрессивно-мазохистического расстройств личности. Психоанализ может быть показан также пациентам с инфантильным или истероидным расстройствами личности, кото­рые по классификации Зетцеля относятся к истерикам второго и третьего типов — то есть тем пациентам, у которых смешаны ин­фантильные и истерические черты. (Истерики первого типа по Зетцелю соответствуют истерической личности в чистом виде, а четвертого типа — самым тяжелым формам инфантильной личнос­ти.) В таких случаях могут существовать индивидуальные показа­ния к психоанализу, несмотря на наличие пограничной личност­ной организации. То же самое относится и к нарциссическому расстройству личности: в этой категории есть пациенты, которые, несмотря на пограничную организацию личности, не проявляют выраженных пограничных черт (таких как общая неспособность контролировать импульсы и переносить тревогу, а также отсутствие каналов сублимации) или других черт, показывающих неблагоприятный прогноз (пропитанное агрессией патологическое гранди­озное Я, антисоциальные тенденции, выраженные нарушения объектных отношений или их бледность).

Таким образом, психоанализ есть наилучшая форма терапии для пациентов с невротической организацией личности, для нарцис­сической личности, не функционирующей на выраженном пограничном уровне, и для пациентов со смешением инфантильных и истерических черт.

Тем не менее психоанализ предъявляет некоторые требования. Поскольку такая форма терапии предполагает четыре-пять встреч в неделю, пациент должен иметь время и деньги (за исключением психоанализа в больших городах, где институты предлагают деше­вый анализ, что входит в их образовательную функцию).

Психоанализ показан пациентам, перед которыми открыты пер­спективы в будущем — по их личностным, социальным и культур­ным данным. Столь дорогая и длительная форма терапии дает пациенту значительно больше. Мы предполагаем, что у пациента, которому показан психоанализ, как минимум нормальный интел­лект, умеренная патология объектных отношений, нет серьезных антисоциальных тенденций, присутствует адекватная мотивация для терапии и есть способность к самонаблюдению или к инсайту. У него не должно быть неспецифических проявлений слабости Эго.