ИЗМЕНЕНИЕ МОДАЛЬНОСТИ В ХОДЕ ТЕРАПИИ

Иногда психоанализ или экспрессивная психотерапия назначены пациенту неправильно — такие ошибки неизбежны, — и необходи­мо изменить модальность терапии. Достаточно легко и безопасно происходит переключение с психоанализа на психотерапию. Это бывает в тех случаях, когда аналитик понимает, что тяжелые фор­мы устойчивого отыгрывания вовне у пациента невозможно контро­лировать с помощью одной лишь интерпретации, а они угрожают продолжению терапии или даже физическому или психологическому выживанию пациента. Иногда условия реальности (нередко частич­но или полностью созданные патологией пациента) ухудшаются и вмешиваются в аналитическую работу. Порою же основной прими­тивный перенос и примитивные защиты приводят к развитию пол­ного психоза переноса, сопровождающегося нарушением тестиро­вания реальности в кабинете терапевта и потерей наблюдающего Эго пациента. При таких обстоятельствах аналитик вместе с пациентом может пересмотреть план терапии, прояснить природу проблем, которые неожиданно поменяли всю терапевтическую ситуацию, и перейти от анализа к психотерапии. На практике это также означает переход пациента с кушетки к общению “лицом к лицу” с терапев­том: я не вижу никаких преимуществ — лишь недостатки — в том, чтобы продолжать использовать кушетку в такой ситуации (1975).

Обратный ход событий, когда, начав с экспрессивной психо­терапии, терапевт считает нужным перейти к психоанализу, — си­туация более сложная. Обычно при этих обстоятельствах терапевт отчасти отклоняется от позиции нейтральности и устанавливает параметры или даже модификации техники, которые могут иска­зить взаимоотношения переноса в такой степени, что его анализ становится трудным или даже невозможным. Следовательно, чем в большей степени терапевт хранит позицию технической нейтраль­ности при экспрессивной работе с пограничным пациентом, тем легче совершится это переключение на психоанализ, коль скоро это будет нужно. В такой ситуации аналитик должен спросить себя, в какой мере он пользовался поддерживающими техниками (в фор­ме манипуляции или суггестивных высказываний) или же исполь­зовал перенос для поддержки, а не для его анализа. Если анали­тик, отвечая на этот вопрос, понимает, что основные искажения переноса и отклонения от нейтральности можно разрешить в аналитическом контексте, то он может переходить к психоанализу дан­ного пациента.

Иногда на переход от психотерапии к психоанализу должны уйти месяцы или даже годы терапии — пациент сначала должен доста­точно измениться под действием психотерапии, чтобы психоана­лиз стал возможным. В таком случае лучше сначала со всех сто­рон оценить ситуацию вместе с пациентом, понять, какие цели должны быть завершены внутри самой психотерапии, прежде чем можно будет ее закончить, и затем уже думать о возможности окон­чания терапии и перехода к психоанализу — если еще останется такая потребность. В данной ситуации пациент в идеале должен сделать перерыв в терапии как минимум на полгода-год, чтобы можно было повторно оценить эффект психотерапии после перио­да независимого функционирования пациента и после разрешения процесса тоски, связанной с окончанием психотерапии. Пациент должен начать психоанализ у другого аналитика.