Студопедия — ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ В ТЕРАПИИ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ В ТЕРАПИИ






 

Многие пограничные пациенты не меняются сколько-нибудь заметным образом, несмотря на годы терапии и вопреки всем уси­лиям опытных терапевтов различных ориентации. Поскольку такие пациенты меня особенно интересовали, я часто играл роль консуль­танта при разнообразных тупиковых ситуациях в терапии. Ниже я хочу изложить общие соображения относительно такой ситуации, когда пациент не меняется, а также предложить некоторые пути выхода из тупиков.

Главная причина тупиковой ситуации — негативная терапевти­ческая реакция. Рассмотрим ее с точки зрения отсутствия значимого изменения; под негативной терапевтической реакцией же будем понимать ухудшение состояния пациента, особенно в переносе, когда он сознательно или бессознательно воспринимает терапевта как хороший объект, который пытается оказать помощь. Негатив­ная терапевтическая реакция происходит из трех источников: (1) из бессознательного чувства вины (например, при мазохистической структуре характера); (2) из потребности разрушать то, что дает терапевт, в связи с бессознательной завистью, направленной на него (что типично для нарциссической личности); и (3) из потреб­ности разрушить терапевта как хороший объект, поскольку пациент бессознательно идентифицируется с примитивным садистическим объектом, требующим покорности и страдания как минимальных условий любых значимых объектных отношений (как у некоторых пограничных пациентов и у многих шизофреников, смешивающих любовь и садизм [Kernberg, 1975]).

Мои выводы созвучны представлениям других авторов (Olinick, 1964; Rosenfeld, 1971, 1975; Valenstein, 1973; Asch, 1976), которые, опираясь на различные клинические и теоретические предпосылки, приходят к мысли, что главные роли при развитии негативной те­рапевтической реакции принадлежат доэдиповым конфликтам, интенсивной агрессии и структурам, связанным с ранними репре­зентациями Я и объекта (а не с более поздними конфликтами между Супер-Эго и Эго). Эта динамика имеет прямое отношение к вопро­су, почему многие пограничные пациенты, которым действитель­но показана психотерапия — и от которых можно было бы ожидать глубокого изменения, — не меняются. Устойчивость патологическо­го поведения и неэффективность интенсивной терапии являются признаками скрытой негативной терапевтической реакции, которая может парализовать всю ситуацию терапии на месяцы или даже годы.

Ситуация тупика может появиться в терапии как с самого нача­ла, так и через несколько лет, когда уже произошли некоторые заметные изменения. Причем тупики на поздних стадиях бывают столь интенсивными, что заставляют терапевта усомниться в дос­тигнутом, хотя за нескольких лет терапии уже произошли значи­мые изменения и до сих пор он с оптимизмом смотрел на ситуа­цию. Ухудшение ситуации в переносе и в жизни пациента может быть настолько серьезным, что как бы перечеркивает все предыду­щие изменения.

И в тех случаях, когда с самого начала не происходит изменения, и в тех, когда стагнация появляется через месяцы или годы после начала терапии, мы чаще всего видим, в первую очередь, неподда­ющуюся изменению грандиозность в нарциссических структурах. Такие пациенты могут дегуманизировать ситуацию терапии. Даже нарциссичские пациенты, функционирующие на непограничном уровне, могут полностью отрицать эмоциональную реальность пере­носа. Другие пациенты с нарциссической личностью могут задним числом отрицать, что они получили помощь от аналитика, считая, что им стало лучше благодаря их собственным усилиям — часто “воп­реки” аналитику, — и они заканчивают анализ, полностью обесце­нивая аналитика, унося с собой “самопроизвольное” улучшение и как бы тем самым похищая работу и творчество аналитика.

Для тупиков характерны тяжелые случаи мазохистического отыг­рывания вовне, связанные с торжествующей идентификацией с неумолимым садистическим Супер-Эго, так же как и более прими­тивные формы идентификации с “безумным” объектом, который дает свою любовь лишь в контексте страдания и ненависти. Любые хорошие взаимоотношения равнозначны убийству — и смерти от рук — желанного родительского образа, который, таким образом, теряется. Торжествовать над всеми, кто не страдает от столь ужас­ной человеческой судьбы, — это единственная форма защиты от ощущения полного психического краха.

Потребность нейтрализовать или свести на нет усилия терапевта может создавать порочный круг. Терапевт все настойчивее пытает­ся помочь пациенту, несмотря на отсутствие реакции со стороны последнего или даже на ухудшение его состояния. И у пациента зависть к “преданному”, отдающему себя терапевту и обида на него усиливают чувство вины за неоправданно плохое отношение (при­чем терапевт, в отличие от других людей в жизни пациента, не отвечает ненавистью на ненависть), а тогда усиливается и потреб­ность убежать от вины. Пациенты, находящиеся в глубокой регрес­сии, испытывают облегчение, когда терапевт теряет терпение и переходит к “контратаке”. И, хотя пациент и может рационализо­вать это чувство облегчения с помощью мысли, что терапевт “тоже человек”, на более глубоком уровне усиливаются защиты против чувства вины; пациент садистически отыгрывает вовне свою побе­ду над терапевтом, а это поддерживает те самые патологические порочные круги, в которых пациент участвовал вместе со значимы­ми другими в прошлом.

Иногда в ситуации хронического терапевтического тупика мож­но наблюдать, что пациент стал лучше функционировать вне сеан­сов. Или же мы видим, что пациент страстно желает, чтобы эта невозможная терапевтическая ситуация длилась бесконечно. В каком-то смысле терапия как бы заменила жизнь, и пациент выра­жает своим поведением сильное желание и магическое требование, чтобы терапия продолжалась бесконечно (следовательно, не сопро­вождалась изменением) и чтобы реальность — в результате бессоз­нательного сговора между терапевтом и пациентом — оставалась в стороне. Терапевт интуитивно чувствует, что любая его попытка нарушить равновесие будет воспринята пациентом как чудовищная жестокость, как если бы терапевт отдавал его на съедение львам.

В разгаре такой тупиковой ситуации пациент может достаточно прямо потребовать у терапевта, чтобы тот, возмещая все пережи­тые пациентом в прошлом страдания, полностью посвятил ему свою жизнь. Но, независимо от того, насколько терапевт пытается при­способиться к требованиям пациента, рано или поздно на первый план выходят следующие темы.

Во-первых, пациент может разрушать время, точнее, терять перспективу времени; то есть он так относится к встрече с терапев­том, как будто время от сеанса к сеансу застывает и как будто па­циент и терапевт будут жить, продолжая терапию, вечно.

Во-вторых, к такому восприятию времени может прибавиться еще одно свойство: пациент игнорирует или отвергает проявления заботы терапевта и попытки помочь. Подозрительность и разруши­тельное пренебрежение к терапевту как бы стремятся разрушить любовь с помощью жестокости, причем жестокость проецируется на терапевта. Настойчивые обвинения, в которых слышится, что терапевт недостаточно любит пациента, — самая распространенная, хотя и не самая сложная форма выражения этой тенденции. Пора­зительно то, что когда терапевт действительно внутренне истощен, так что временно оставляет активные попытки работать с пациен­том, обвинения пациента нередко уменьшаются, и это поддержи­вает кошмарный бессознательный договор, приводящий к параличу и к опустошенности в психотерапевтической ситуации.

В-третьих, пациент может пытаться убедить терапевта в том, что данная ситуация не подлежит обычному психологическому пони­манию и эмпатии. Когда пациенту это удается, терапевт может начать думать, что он должен сменить конкретное понимание ди­намики переноса на более общие формулировки, такие как блока­да Эго, потеря способности к эмоциональному пониманию, когнитивный дефицит и тому подобное. Конечно, встречаются пациенты с ограниченными функциями Эго, например, неспособ­ные к символической коммуникации вследствие незначительной дисфункции мозга. Но, как это ни удивительно, тщательное на­чальное обследование или повторный осмотр таких неменяющихся пациентов показывает, что, в отличие от случаев незначительной дисфункции головного мозга, у них не встречается таких недостат­ков, напротив, в начале терапии многие их этих пациентов пока­зали способность к психологическому пониманию. Иногда даже самые опытные терапевты могут просить о посторонней помощи, оказавшись в ситуации, когда обычное человеческое понимание как бы не работает, и в результате из наблюдения других узнают, что пациент гораздо лучше понимает происходящее, чем о том догады­вается терапевт. (Когда приходится консультировать терапевта, такой феномен встречается удивительно часто.)

Одним словом, что-то в пациенте очень активно стремится раз­рушить время, любовь, заботу и когнитивное понимание. Я думаю, что тут терапевт сталкивается с активизацией глубочайшего уровня агрессии. Иногда такие ситуации терапевтического тупика разре­шить не удается; иногда же это можно сделать, оставаясь в рамках аналитического подхода. И в таком случае некоторые терапевтиче­ские тактики и установки становятся крайне важными.

 

НЕТЕРПЕНИЕ “ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС”

 

Когда терапевт понимает, что время сеанса проходит бесплод­но, ему следует оставить тактику терпеливого выжидания — он уже терпел достаточно долго — и стать нетерпеливым; отказаться пассивно принимать уничтожение своей психотерапевтической рабо­ты, повторяющееся снова и снова. Он должен активно противо­стоять такому отыгрыванию сильной агрессии вовне. Но эта “активность” не означает, что он должен оставить позицию техни­ческой нейтральности.

Иногда терапевт истощен и не может ни думать, ни что-нибудь говорить. Когда терапия в тупике, терапевту иногда кажется, что не только ничего не достигнуто, но и что он сам не способен дать пациенту ничего нового. Он как бы полностью парализован в сво­их идеях, чувствах или действиях, которые могли бы изменить си­туацию. Когда терапевт попадает в такое субъективное состояние, это значит, что в данный момент разрушен или подвергается от­рицанию сам смысл взаимодействия. Такая ситуация лишь пробуж­дает в терапевте тревогу.

Терапевт чувствует, что надо начать все заново, но не знает, как; он чувствует свою ответственность за невыполненные задачи и вину за то, что позволяет пациенту сохранять положение вещей, кото­рое терапевту не представляется полезным. Такие чувства также оживляют в терапевте все возможные виды контрпереноса. Тера­певт может использовать эти плохие моменты терапии для исследования самого себя и извлечь отсюда пользу.

Когда терапевт убежден, что его вмешательство рождено не по­требностями, коренящимися в контрпереносе, но реальными нуж­дами пациента, он должен активно начать конфронтацию, пред­ставив пациенту тот факт, что ничего не происходит и что им обоим необходимо как можно скорее выяснить причины этого. В самом деле, это основная задача обоих участников терапии. Если паци­ент реагирует злостью и подозрительностью на попытку терапевта исследовать и разрешить ситуацию терапевтического тупика, надо исследовать искажение в его восприятии действий терапевта.

Один пациент в анализе мгновенно засыпал, когда аналитик обращал его внимание на перенос; он никогда не засыпал при других обстоятельствах. Затем постепенно это поведение распространилось на все ситуации, косвенно связанные с обсуждением переноса: на комментарии аналитика о засыпании пациента, замечания о засы­пании при комментариях о засыпании и так далее. Задним числом это производит впечатление сильнейшего, почти удивительного вытеснения, но в тот момент данное поведение отражало бессоз­нательное стремление пациента напасть на аналитика, который представлялся садистической отцовской фигурой. Аналитик стал все больше и больше обращать внимание пациента на его спокойствие и беззаботность в ситуации, приведшей к возникновению длитель­ного — на несколько месяцев — тупика. В процессе интерпрета­ции фокус постепенно расширялся, так что в конце концов вся жизнь пациента как бы сосредоточилась вокруг его тенденции за­сыпать в кабинете аналитика. Систематический анализ данного поведения открыл, что оно служило отыгрыванием вовне негатив­ного переноса, связанного сначала с бунтом против эдипова отца и позднее — с конфликтами с доэдиповой матерью.

Вряд ли нужно подчеркивать, что терапевт должен действовать лишь тогда, когда он свободен от негативных враждебных чувств к пациенту. Такая агрессия, направленная на пациента, есть “нормальная” реакция, но она обычно смешивается с реакциями агрес­сивного контрпереноса терапевта. Терапевт должен сдерживать эти реакции, используя их для понимания. Пациент может чувствитель­но относиться к агрессии и конфронтациям терапевта, и тогда ин­терпретация страхов пациента, что терапевт прервет лечение в на­казание за бессознательное стремление пациента сопротивляться терапии, может стать важным шагом для прояснения природы этой ситуации переноса.

Я считаю, что для терапевта лучше рискнуть и побыть “слоном в посудной лавке”, чем оставаться неподвижным и спокойным, как бы соглашаясь на то, что пациент продолжает уничтожать время. Активный подход, по крайней мере, показывает пациенту заботу терапевта, его решительное нежелание терпеть немыслимую ситу­ацию и его веру в возможность изменения. Особенно трудно тера­певту принять тот факт, что ничего не происходит, при работе с пациентами, уже много лет потратившими на терапию. Накапли­вающаяся вина, реалистичная или нет, за то, что так долго при­ходилось терпеть ситуацию тупика, также является препятствием изменению, на сей раз — со стороны терапевта.

 

 







Дата добавления: 2015-08-12; просмотров: 336. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука) Кишечный шов– это способ соединения кишечной стенки. В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки...

Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия Резекция желудка – удаление части желудка: а) дистальная – удаляют 2/3 желудка б) проксимальная – удаляют 95% желудка. Показания...

Ваготомия. Дренирующие операции Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей...

В эволюции растений и животных. Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений. Оборудование: гербарные растения, чучела хордовых (рыб, земноводных, птиц, пресмыкающихся, млекопитающих), коллекции насекомых, влажные препараты паразитических червей, мох, хвощ, папоротник...

Типовые примеры и методы их решения. Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно. Какова должна быть годовая номинальная процентная ставка...

Выработка навыка зеркального письма (динамический стереотип) Цель работы: Проследить особенности образования любого навыка (динамического стереотипа) на примере выработки навыка зеркального письма...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия