Базисные противоревматические препараты
К этим средствам можно условно отнести препараты различного химического строения, обладающие общими особенностями терапевтического эффекта. Препараты этой группы оказывают противовоспалительное действие, уменьшают процессы деструкции в суставах, позволяют контролировать системные проявления заболевания, позволяют сохраненять признаки улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата. По быстроте развития эффекта эту группу можно условно подразделить на 3 подгруппы: 1. Медленнодействующие базисные средства – эффект развивается через 2-6 месяцев. Хинолиновые производные: гидроксихлорохин (плаквенил) - наименее токсичная группа, основной механизм действия связан с мембраностабилизирующим, антиоксидантным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, дезагрегантным эффектом. Среди базисных препаратов аминохинолиновые производные на сегодняшний день рассматриваются как наиболее слабые, хотя и дают наименьшие побочные эффекты. Из ПЭ возможны диспептические явления, тромбо- и лейкопения, наиболее опасным осложнением является ретинопатия, отек соска зрительного нерва. Препараты золота (ауротималат натрия, ауранофин) имеют сходный с хинолиновыми производными механизм действия, считаются более эффективными. Однако их широкое применение в клинической практике ограничивается частым развитием серьезных побочных Препараты золота эффектов: аллергические реакции, поражение почек, наиболее опасны гематологические осложнения (анемия, тромбозы). D-пеницилламин (купренил) - комплексонобразующий препарат, в ревматологии используют ограниченно. Связывая медь, он активизирует коллагеназу и снижает процессы склерозирования, что является показанием для применения при склеродермии, болезни Вильсона-Коновалова. Используется реже других базисных препаратов из-за неудобной схемы приема (необходимость медленного повышения дозы), а также возможности развития выраженных побочных эффектов. Сульфасалазин – обладает иммуномодулирующим (нарушает синтез медиаторов воспаления – ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6) и антимикробным действием. Является препаратом выбора при ревматоидном артрите, НЯКе, болезни Крона. При развитии реакции гиперчувствительности и «сульфасалазиновом» синдроме (лихорадка, сыпь, нарушение функции печени) необходима отмена препарата. Месалазин (салофальк) – в отличие от предыдущего препарата не содержит сульфаниламидного компонента. Доказал свою эффективность при аутоиммунных поражениях кишечника (НЯК, болезни Крона). 2. Препараты промежуточного действия – цитостатики подавляют рост быстро размножающихся клеток, в том числе иммунокомпетентных, что является обоснованием их использования при аутоиммунных ревматических заболеваниях. По скорости наступления эффекта несколько уступают ГКС, в настоящее время находят широкое применение. Они могут быть использованы при неэффективности ГКС, а также в сочетании с ними при СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидном артрите (особенно суставно-висцеральные формы), ХАГ, в том числе методом пульс-терапии. Наиболее часто из цитостатиков применяют метотрексат (антиметаболит фолиевой кислоты, в дозе не менее 7,5-20 мг раз в неделю), циклофосфамид (алкилирующий агент, чаще используется в/в введение ежемесячно по 0,5-1 г/м2 или реже – внутрь < 5 мг/кг/сут ежедневно) и азатиоприн (антиметаболит) – используется реже (преимущественно при аутоиммунном гепатите, неспецифическом язвенном колите). Циклоспорин А (блокатор ИЛ-2) назначается при неэффективности стандартной терапии РА или при наличии противопоказаний к стандартной терапии, из побочных эффектов - реже – цитопении, инфекционные осложнения, канцерогенез, но чаще – поражение почек. Побочные эффекты цитостатиков:
Лефлюномид (арава) – ингибирует дегидрооротатдегидрогеназу, фермент, участвующий в синтезе пиримидина, необходимого для обмена ДНК, что ведет к угнетению клеточного цикла. Замедляет пролиферацию иммунных клеток. Обладает противовоспалительным действием за счет угнетения ЦОГ. По эффективности при РА сопоставим с метотрексатом, но лучше переносится Побочные эффекты: диспепсия, аллергические реакции, нарушение функции печени, усиление выпадения волос, лейкопения (1-10%); гипокалиемия, анемия, тромбоцитопения (0,1-1%); панцитопения, агранулоцитоз, тяжелые нарушения функции печени (0,01-0,1%). 3. Базисныепрепараты быстрого действия - биологические агенты – являются болезнь-модифицирующими лекарственными средствами, назначаются при неэффективности или непереносимости стандартной базисной терапии ревматоидного артрита (метотрексат), доказана эффективность и при других аутоиммунных заболеваниях. Эффект развивается быстрее (через 2-4 недели, иногда - 48 часов после первой инъекции), более эффективны, побочные эффекты, требующие прерывание лечения развиваются реже. 1. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО – один из медиаторов воспаления): Инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб (хумира ). Побочные эффекты: Головная боль, депрессия, аллергические реакции, лабильность АД, диспепсия, обострение или наслоение инфекций 2. Моноклональные антитела к В-лимфоцитам и их предшественникам - Ритуксимаб (мабтера), связываясь с этими структурами стимулируют лизис В клеток. Препарат проявил высокую эффективность при РА, болезни Крона, СКВ, аутоиммунной тромбоцитопении, васкулитах. Побочные эффекты: Лихорадка, озноб, артралгии, миалгии, аллергические реакции, тяжелые тромбоцито-, лейкопении, анемия, диспепсия и др. 3. Блокаторы интерлейкина-6 (ИЛ-6) – Тоцилизумаб (актемра) – эффективен при РА, васкулитах, СКВ, болезни Крона, злокачественных опухолях.
|
