ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПАТАЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

План изложения темы

1. Анатомия и физиология молочных желез.

2. Маммология, как наука.

3. Методы исследования молочных желез.

4. Спектр патологии молочных желез:

· пороки и аномалии развития,

· воспалительные заболевания,

· патологические выделения из сосков;

· дисгормональные дисплазии,

· доброкачественные опухоли

· злокачественные опухоли,

· туберкулез, актиномикоз и другие заболевания.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

Молочная железа (mamma; синоним грудная железа) парный железистый орган, продуцирующий у женщин после родов молоко, у мужчин остается недоразвитым и не функционирует.

Молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15-20 долей. Доля состоит из множества долек (что образуют железистую ткань), от каждой из которых отходит выводной млечный проток. Эти терминальные протоки, сливаясь в более крупные, образуют долевые протоки.

Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, где открывается её главный выводной проток. Перед соском протоки расширяются и формируют млечные синусы. Доли отделены друг от друга жировой соединительной тканью и расположены радиально относительно соска.

Пигментный участок вокруг соска носит название ареолы или околососкового кружка, а многочисленные возвышенности (бугорки) на ней являются потовыми железами. В области соска и ареолы кожные покровы особенно тонкие. Здесь отсутствует слой подкожной жировой клетчатки.

Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, образующемся из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинки, окружающие железу.

От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи направляется большое количество плотных соединительнотканных тяжей (Куперовы связки), которые поддерживают форму и анатомическую структуру молочной железы.

Между задней поверхностью фасциального футляра и собственно фасцией большой грудной мышцы расположен слой рыхлой жировой клетчатки, которая плотно охватывает тело молочной железы, благодаря которой железа легко смещается относительно грудной стенки.

Кожа молочной железы тонкая и подвижная. Она легко скользит по молочной железе и собирается в складки.

Ткань молочной железы хорошо снабжена кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами, которые находятся под постоянным регулирующим влиянием центральной нервной системы и гормонов.

Существует четкая зависимость строения молочной железы от возраста, общего гормонального статуса и фазы менструального цикла. На протяжении всей жизни молочная железа претерпевает непрерывные изменения, подвергаясь структурной перестройке.

Лимфоотток от наружных отделов М.ж. осуществляется по лимфатическим сосудам, впадающим в подмышечны е лимфатические узлы.

От задних отделов железы лимфа оттекает в лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мышцей.

Лимфоотток от верхних и задних отделов М.ж. происходит в подключичные лимфатические узлы.

Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа оттекает лимфа отводится к надключичным узлам.

ФИЗИОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. С рождения до старости молочные железы претерпевают сложные физиологические изменения.

В 8-9 лет у девочки может быть одностороннее увеличение молочной железы (физиологическая асимметричная гипертрофия). К 10-11 годам размеры обеих молочных желез сравниваются. Процесс формирования молочных желез завершается к 15 годам.

На протяжении менструального цикла, при беременности и лактации, в дольках и выводных протоках молочной железы происходят изменения, выраженность которых зависит от уровня вырабатываемых гормонов (эстрогенов, пролактина и прогестерона).

В зависимости от фазы цикла молочные железы у одной и той же женщины могут в значительной мере менять свое строение. В каждом менструальном цикле, за несколько дней до овуляции (вторая фаза цикла), начинается пролиферация (увеличение кол-ва) эпителия протоков и долек. При этом отмечается увеличение объема и плотности ткани желез за счет кровенаполнения органа и отека. Именно этим обстоятельством объясняется чувство нагрубания, уплотнения, расширения и повышенной чувствительности. В нормальной железе этот процесс выражен умеренно.

Готовясь к лактации, молочные железы также увеличиваются за счет разрастания железистой ткани. Если беременность не наступает, происходит атрофия недавно сформированных структур в течение нескольких месяцев. По окончании менструации описанные явления уменьшаются или проходят. На протяжении всей жизни пролиферация ткани и её регресс идут параллельно.

Процесс инволюции в молочной железе может начаться после окончания первой беременности. При этом у женщин в возрасте 35-40 лет железистая ткань постепенно замещается жировой, кожа истончается, а толщина подкожного жирового слоя наоборот увеличивается.

С возрастом, в связи с угасанием функции яичников, изменяется структура и внешний вид молочных желез. Объем железистой ткани уменьшается и ее место занимает жировая клетчатка, железа становится менее упругой.

При наступлении менопаузы, пролиферация новых долек уменьшается, в то время как атрофия нарастает. Кроме долек, и их соединительная ткань также подвергается атрофии. Атрофированные дольки частично замещаются жировой тканью. На фоне жировой ткани чувствительность маммографии значительно повышается.

Через 3-5 лет после менопаузы остаются только крупные млечные протоки, окруженные соединительной и жировой клетчаткой. Жировое замещение молочной железы нельзя рассматривать только как состояние, типичное для прогрессирующей инволюции в менопаузу. Железистая атрофия и увеличение жира часто наблюдается и у молодых.

Таким образом, состояние молочных характеризуется большим разнообразием не только у разных женщин, но и у одной и той же, в зависимости от возраста, состояние репродуктивной системы и даже периода менструального цикла.

Молочная железа находится под постоянным гормональным влиянием и, так же как и матка является органом - мишенью для половых стероидных гормонов яичников, щитовидной и поджелудочной желез, гипофиза и коры надпочечников. У 60% с выявленной диффузной мастопатией имеется гинекологическое заболевание. Грудная железа является звеном сложной системы и тем или иным способом реагирует на различные изменения гомеостаза и является "зеркалом" гормонального фона женщины.

МАММОЛОГИЯ. Маммология (от лат mamma – молочная железа и греч. logos - наука) – раздел медицины, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой различных заболеваний молочных желез.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. Клиническое обследование молочных желез включает в себя осмотр и пальпация (ощупывание органа), при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожи над молочными железами, форма соска, наличие и характер выделений из соска. Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов, определяется наличие уплотнений и их характер.

Обязательным компонентом в комплексном обследование является определение гормонального статуса женщины, путем определения уровня следующих гормонов в крови: пролактина, эстрогенов, прогестерона

Осмотр:

Осмотр сосков: обращаем внимание, нет ли изменений их формы и цвета, не втянуты ли они, не мокнут ли, нет ли изъявлений или трещин.

Осмотр молочных желез: обращаем внимание на изменение формы, цвета кожи (наличие покраснения всей поверхности или отдельных участков), наличие сыпи, опрелостей, изменений, напоминающих «лимонную корку», ассиметрию молочных желез.

Пальпация:

Проводится в положение пациентки стоя, а затем лёжа. Ощупывание проводится подушечками пальцев, 4 или 3 сомкнутыми пальцами в зависимости от размеров молочной железы. При больших размерах молочной железы противоположная рука поддерживает её. Ощупывание проводят методично (по квадрантам или спирали) круговыми проникающими пружинящими движениями подушечек пальцев.

Вначале производят поверхностное прощупывание, затем более глубокое, постепенно достигая поверхности рёбер, при этом необходимо определить, хорошо ли кожа собирается в складку и не образуются ли желобок на выпяченном участке при сдавливании пальцами, нет ли выбуханий, втянутости, участков сморщенной кожи, наличии уплотнений и затвердений.

Затем обследуют подмышечную область, где могут быть увеличены подмышечные узлы, при этом женщина поднимает руки кверху и заводит за голову.

Тщательно прощупывают надключичную и шейную области.

Необходимо прощупать сосок и подсосковую область, так как под соском может быть опухоль. Затем взять большим и указательным пальцем сосок и надавить на него, отмечая при этом характер выделений из него или отсутствие.

Признаки характерные для доброкачественных и предопухолевых заболеваний:

1. выделения из соска молочного, серо-зелёного, коричневого цвета;

2. наличие лепёшкообразного уплотнения, исчезающего в горизонтальном положении;

3. наличие опухоли, не спаянной с кожей и подлежащими тканями.

Признаки, характерные для злокачественных заболеваний:

1. изъязвление кожи соска;

2. втяжение и отёк ореолы;

3. кровянистые выделения из соска;

4. отёк кожи молочной железы в виде лимонной корки, наличие мелких диссименатов на коже;

5. отёчность надключичной области и отёк верхней конечности;

6. наличие плотного образования в молочной железе, не исчезающего в горизонтальном положении;

7. наличие увеличенных лимфатических узлов в подмышечной, надключичной и шейной областях;

8. диффузное уплотнение ткани молочной железы.

Полученные данные вносятся в гинекологическую карту. При выявлении малейших изменений, дать направление, к маммологу или онкологу, который выполнит все диагностические мероприятия, установит диагноз и определит план лечения. Необходимо проконтролировать посещение необходимых специалистов.

Если никакой патологии со стороны молочных желез не обнаружено, целесообразно дать женщине рекомендации по самообследованию молочных желез, которые она должна выполнять регулярно один раз в месяц через 3-5 дней по окончании месячных, поскольку женская грудь реагирует на изменения уровня гормонов, происходящее во время различных фаз менструального цикла.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В качестве основного метода диагностики новообразований в молочной железе во всем мире используется рентгеновская маммография. Маммография - это самое щадящее из всех рентгеновских исследований, проводится на специальных рентгеновских аппаратах с использованием специально сконструированных усиливающих экранов, позволяющих производить исследование в условиях минимальных лучевых нагрузок. При необходимости используют рентгенографию с искусственным контрастированием протоков молочных желез. Рентгеновская маммография делается всем женщинам после 35 лет. В возрастной группе от 35 до 40 лет она проводится 1 раз в два года, если нет особых показаний для более частого проведения исследования. После 45-50 лет маммография должна проводиться ежегодно. Исключения составляют беременные и кормящие. Возможность распознать патологические процессы в молочных железах составляет 95%. Маммография, как и другие исследования, проводится в первую фазу менструального цикла (с 5-го по 12-й день), отсчет ведется от первого дня менструации.

Ультразвуковое исследование молочных желез. Метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования, диффузные изменения, дает возможность оценить структуру очага поражения, его плотность, глубину расположения. К недостаткам метода можно отнести трудности выявления опухолей маленьких размеров на фоне жировой ткани. Узи молочных желез производится также в первую фазу менструального цикла.

Термография молочных желез основана на определение температуры кожи, которую можно регистрировать на фотопленке. Температура кожи над доброкачественными и злокачественными образованиями молочных желез выше температуры над соответствующими участками здоровой молочной железы, причем повышение температуры более выражено при злокачественном процессе. Метод безвредный, простой и доступный, эффективен в диагностике поверхностных или неглубоко расположенных образований, однако, при нем невозможно распознать очаги поражения маленького размера, глубоко расположенные, структуру патологического образования, поэтому он относится к вспомогательным методам диагностики. Участки с пониженной температурой передаются «холодными» цветами (синим), а с повышенной температурой – «теплыми» цветами (розовым, красным).

Цитологическое исследование выделений из сосков. Позволяет определить характер патологического процесса, что особенно важно для раннего обнаружения рака молочной железы.

Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Данный метод считается одним из самых важных в исследование опухолевых образований молочных желез. Точность диагностики колеблется от 90 до 100%. При этой процедуре используется тонкая игла для извлечения клеток из опухоли. Если опухоль окажется заполненной жидкостью, и после удаления она повторно не накапливается, никакого другого лечения может не понадобиться. Если опухоль твердая, извлекается некоторое количество клеток и исследуется под микроскопом, чтобы узнать, является ли она доброкачественной или злокачественной.

Эксцизионная биопсия (секторальная резекция молочной железы). Остается самым точным методом определения характера выявленных изменений в молочной железе и заключается в иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающей ткани. После того как опухоль удалена, клетки изучаются под микроскопом, чтобы определить, какого она характера

ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. пороки развития,

2. повреждения,

3. дисгормональные заболевания

4. воспалительные заболевания

5. опухоли

Пороки развития.

· Полителия. Этим термином называют наличие дополнительных сосков.

· Полимастия. Этим термином называют наличие дополнительных желез. Добавочные железы чаще находятся в подмышечных впадинах. Полителия и полимастия проявляются наличием добавочных, иногда множественных сосков и желез, располагающихся по так называемой молочной линии, проходящей от подмышечных впадин до пахово-бедренных складок.

Наиболее часто добавочные железы находятся в подмышечных впадинах, в период лактации они набухают, могут сецернировать молоко. В добавочных железах возможно развитие воспалительных процессов, дисгормональной гиперплазии, доброкачественных и злокачественных опухолей. Лечение заключается в оперативном удалении добавочных сосков и желез.

· Ателия. Так именуется отсутствие соска.

· Амастия. Это отсутствие железы с одной стороны тела или с обеих сторон. Двусторонняя амастия - крайне редкое явление.

· Гипомастия. Это недоразвитие молочной железы. Обычно сочетается с эндокринными нарушениями.

· Гипермастия. Это, наоборот, гипертрофированное развитие молочной железы. Обычно сочетается с эндокринными нарушениями.

· В период полового созревания часто наблюдается так называемая пубертатная гипермастия (и у девочек, и у мальчиков). Молочные железы набухают, увеличиваются в объеме и становятся болезненными. Лечение консервативное, при сильной болезненности используют холод.

· Гинекомастия – патология молочных желез у мужчин, проявляющаяся одно- или двухсторонним увеличением их размера за счет гипертрофии железистой или жировой ткани. Проявляется уплотнением и увеличением грудной железы, чувством тяжести, болезненными ощущениями при пальпации. Может регрессировать самостоятельно. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение, т. к. длительное существование гинекомастии представляет риск в развитии злокачественной опухоли молочной железы.

Повреждения молочной железы

1. Ушибы.

2. Ожоги.

3. Нагноения при инфекции.

4. Молочные свищи (образуются при лактации, обычно закрываются после ее прекращения).

Среди повреждений наиболее часто встречаются ушибы или ожоги. При присоединении вторичной инфекции возможно нагноение интрамаммарных гематом; в последующем могут развиться псевдокисты. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и клинического исследования; при необходимости проводят маммографию и биопсию. Лечение повреждений М.ж. проводится по общим правилам. При развитии осложнений гнойник вскрывают, пораженный участок М.ж. резецируют.

Заболевания молочной железы.

Мастит. Самое распространенное воспалительное заболевание молочной железы. Наблюдается чаще во время кормления ребенка, однако может развиться и перед родами, а иногда встречается и вне связи с появлением детей. Мастит является результатом проникновения инфекции в млечные протоки через сосок, обычно в результате сосания грудным ребенком. Локализованные полости инфекции (абсцессы) выглядят как болезненные, горячие опухоли

Телит. Это воспаление соска. Встречается редко, поскольку обычно воспаление перекидывается с соска на другие ткани и переходит в мастит.

Гипертелия. Это гипертрофированное развитие одного или обоих сосков. Случается при хроническом воспалении крупных млечных протоков.

Липогранулема. Это хронический очаг воспаления, характеризующийся уплотнением нечетких контуров, соединенным с кожей. Чаще встречается у полных женщин или после травмы. Лечение оперативное.

Тромбофлебит молочной железы. Обычно сочетается с тромбофлебитом в передней части грудной клетки. Лечение: антикоагулянты, антибиотики, согревающие компрессы, пиявки.

Трещины сосков. Образуются в первые месяцы после родов, особенно в начале лактации. Образованию способствует ранимость кожи и недостаточный уход за сосками. При глубоких трещинах возможны кровотечения.

Туберкулез молочной железы. Встречается редко.

Различают узловую (опухолевидную), свищевую, абсцедирующую и склерозирующую формы. При узловой форме отмечают некоторое увеличение и деформацию М.ж.; при пальпации определяют плотноэластические болезненные узелки, имеющие нечеткие границы. Регионарные лимфатические узлы плотные, увеличенные, умеренно болезненные. В дальнейшем узелки сливаются между собой, образовавшееся опухолевидное образование размягчается, нагнаивается, возникает туберкулезный абсцесс (абсцедирующая форма). После вскрытия абсцесса образуется один или несколько гнойных свищей или язв (свищевая форма). При локализации язвы в области соска и ареолы клиническая картина сходна с проявлениями рака Педжета. Склерозирующая форма характеризуется образованием плотных бугристых узлов с нечеткими границами, спаянных с окружающими тканями и кожей, возможно втяжение соска. Клиническая картина заболевания напоминает панцирную форму рака М.ж.

Диагноз туберкулеза М.ж. устанавливают на основании анамнеза, течения заболевания (общая интоксикация, субфебрильная температура), положительных кожных проб. Диагноз подтверждается данными цитологического и гистологических исследований. Лечение проводят противотуберкулезными средствами.

Актиномикоз. Это инфекционное заболевание, вызванное грибками актиномицетами. Актиномикоз М.ж. бывает первичным и вторичным. При первичном возбудитель проникает через сосок или кожу. Вторичный развивается вследствие прорыва свищей из плевры или лимфогенным путем. Характерно возникновение очень плотных узлов, в последующем образуется диффузный бугристый инфильтрат со свищевыми ходами, из которых выделяется желтоватый жидкий гной с крупинками. После заживления вследствие склероза тканей отмечается сморщивание, деформация М.ж.

Диагноз подтверждается данными микроскопического исследования гноя, положительной серологической реакцией с актинолизатом.

Лечение чаще оперативное (резекция пораженного участка железы), применяют также рентгенотерапию, антибиотики, актинолизат.

Эхинококкоз. Еще одно редкое заболевание, сопровождающееся возникновением округлой кисты. Лечение оперативное.

Сифилис молочной железы. Также редкое заболевание. Для диагностики проводят цитологические и гистологические исследования, используется реакция Вассермана. Лечение: противосифилитические средства.

Патологические выделения из сосков молочных желёз – галакторея. Галакторея (от греч. «galakt(os)» — молоко + «rhoea» — поток, течение) - патологические выделения из сосков молочных, выявляемое спустя 3 года после последней беременности или у небеременевшей женщины. Лакторея — аномальная секреция молока или молозива. Помимо этого, к патологическим относят серозные, мутные, серознокровянистые и геморрагические выделения из соска, встречающиеся значительно реже и указывающие на заболевание молочной железы.

Этиология. Физиологическая лакторея возможна в следующих ситуациях:

1. во время беременности;

2. в послеродовом периоде;

3. на протяжении 2–3 лет после последней беременности (независимо от её исхода) при условии, что женщина не кормит грудью и имеет двухфазный (овуляторный) менструальный цикл;

4. у детей в первые 12–14 дней периода новорождённости (половые кризы новорождённых, возникающие под влиянием эстрогенов и пролактина матери).

Наиболее часто встречающиеся причины патологических выделений из сосков молочных желёз.

1. Аденомы гипофиза

2. Болезнь Иценко–Кушинга

3. Гормональнонеактивные образования гипоталамо-гипофизарной области

4. При поражениях периферических эндокринных желёз: опухоли, продуцирующие эстрогены; СПКЯ;

5. Ятрогенные формы, обусловленные приёмом медикаментов или введением ВМК.

6. Нейрогенные нарушения, в том числе нервная анорексия.

7. Дисгормональные, диспластические и опухолевые заболевания молочной железы.

8. Мастопатия.

9. Операции, в том числе пластические, на молочной железе и грудной клетке.

10. Внутрипротоковая папиллома.

11. Рак молочной железы.

12. Смешанные причины.

Патологические выделения из сосков молочных желёз относительно редко бывают основной жалобой женщин при обращении к терапевту, эндокринологу или гинекологу. Чаще, причиной обращения к врачу бывают нарушения менструальной и генеративной функции, головные боли, ожирение или иные неспецифичные симптомы, в то время как собственно лакторею чаще обнаруживает врач при тщательном, прицельном опросе и осмотре больной.

У каждой женщины, обратившейся за гинекологической помощью, обязательно проводится осмотр и пальпация молочных желез.

Появление кровянистых или серознокровянистых выделений, которые по капле выступают из соска правой или левой молочной железы (с одной стороны!) —клинический признак внутрипротоковой папилломы.

Двусторонние скудные прозрачные или бледнозеленоватые выделения в сочетании с локальными, чаще болезненными или чувствительными уплотнениями характерны для фибрознокистозной мастопатии.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ. Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) — группа дисгормональних доброкачественных заболеваний молочных желез с гиперплазией ее ткани – предраковое заболевание.

По определению ВОЗ (1984) мастопатия— это фиброзно-кистозная болезнь с широким спектром пролиферативных изменений в ткани молочных желез и патологическим соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

ДДМЖ — одно из самых распространённых заболеваний у женщин: в популяции заболеваемость составляет 30–40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, — 58%.

Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте. Заболеваемость РМЖ во всем мире неуклонно растет, при этом в западных странах с высоким уровнем жизни частота этого заболевания примерно в 5 раз выше, чем в странах Азии. Данное различие особенно характерно для женщин в постменопаузе. В западных популяциях отмечается постоянное увеличение заболеваемости РМЖ с возрастом, в то время как в странах Азии заболеваемость РМЖ возрастает в возрасте 50 лет, а затем несколько снижается или остается неизменной.

Этиопатогенез. Важная роль в патогенезе ДДМЖ отведена относительной или абсолютной гиперэстрогенемии и прогестерондефицитному состоянию.

Важной причиной возникновения диспластических заболеваний молочных желёз считают нарушение баланса половых стероидов — эстрогенов и прогестерона в организме женщины, в результате которого развивается относительная гиперэстрогения, что приводит к пролиферации эпителия альвеол, протоков, усилению активности фибробластов и вызывает пролиферацию соединительной ткани молочной железы.

Гормональному влиянию подвергается паренхима, на которую вне беременности непосредственно действуют эстрогены, прогестерон, пролактин и соматотропный гормон, во время беременности — плацентарные эстрогены, прогестерон, лактоген и пролактин.

Опосредованно на ткани молочной железы действуют тиреоидные гормоны и инсулин. Прогестерон, противодействуя этим процессам, предотвращает развитие пролиферации, обеспечивает дифференцировку эпителия, тормозит митотическую активность эпителиальных клеток. Недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы. Жировая ткань молочной железы содержит много рецепторов к эстрогенам и гораздо меньше рецепторов к прогестерону