Размеры печени (по Курлову)

 

Возраст	I размер, см	II размер, см	III размер, см
1 – 3 года
3 – 7 лет
Младший школьный возраст		5-6
Старший школьный возраст		6-7

Наличие в брюшной полости жидкости исследуетсяс помощью перкуссии при положении больного «лёжа» на спине. Палец-плессиметр ставят около пупка и начинают негромкую перкуссию, перемещая палец-плессиметр латеральнее от белой линии живота. Если у больного не обнаруживается укорочения перкуторного звука, перкуссию проводят в положении «на боку» сверху вниз или «сидя», или «стоя». В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей. У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменение кожи передней брюшной стенки и пупка.

Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод флюктуации (зыбления). Исследование проводят в положении лёжа на спине. Исследующий кладёт левую руку на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую. Для отличия асцита от псевдоасцита (передаточных колебаний напряжённой брюшной стенки) помощник надавливает левым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка, и исследование повторяют. Зыбление сохраняется при наличии выпота в брюшной полости и исчезает, если оно было передаточным.

 

Аускультация живота

Аускультация живота – в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики желудка, кишечника в виде урчания и переливания жидкости, причём в одном месте выслушивается 2-4 звука. Увеличение количества звуков и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника. При механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника кишечные шумы полностью исчезают. Так называемая могильная тишина – полное отсутствие перистальтики – характерно для атонии кишечника при перитоните.

 

Лабораторные методы исследования

 

1. При анализе результатов дуоденального зондирования следует обратить внимание на:

· ход желчеотделения, продолжительность каждой фазы;

· количество дуоденального содержимого в порциях А,В,С;

· характер изменений при микроскопическом и биохимическом исследовании дуоденального содержимого.

 

2. При анализе показателей интрагастральной рН-метрии следует обратить внимание на:

· величину рН в различных отделах желудка.

 

3. При оценке результатов фракционного исследования желудочной секреции следует обратить внимание на:

· объём желудочного содержимого натощак, в базальном и стимулированном секрете;

· дебит секрета соляной кислоты и пепсина и их соотношение в базальном и стимулированном секрете.

 

4. При анализе показателей фракционного исследования поджелудочной железы выявляют:

· объём секреции;

· бикарбонатную ёмкость;

· активность амилазы, трипсина, липазы до и после стимуляции.

 

5. При анализе результатов биохимического исследования сыворотки крови выявляют:

· содержание билирубина (прямого и непрямого);

· общий белок и белковые фракции;

· уровень протромбина, фибриногена;

· содержание общего холестерина, β – липопротеина;

· активность трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы и других ферментов;

· осадочные пробы (тимоловая, сулемовая).

 

6. При оценке результатов копрологического исследования следует обратить внимание на:

· консистенцию кала;

· цвет, наличие примесей (кровь, слизь), переваренность, запах;

· микроскопию кала (мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань);

· наличие йодофильной флоры;

· форменные элементы (лейкоциты, эритроциты);

· яйца глистов, простейшие, грибы;

· рН.

 

7. Анализ мочи на амилазу по Вольгемуту – нормативные данные – 4 - 64 единицы. Активность фермента может быть повышена при остром панкреатите, понижена (1 ед., 2 ед.) при хроническом панкреатите,

 

8. Анализ кала на дисбактериоз (указывается):

· общее количество кишечных палочек;

· % количество разных видов нормальной флоры;

· Наличие патогенной флоры.

 

Рентгенологическое исследование

При анализе протокола рентгенологического исследования следует обратить внимание на:

· скорость прохождения контрастной массы;

· местоположение исследуемого органа в брюшной полости;

· форму, размер органа, рельеф слизистой оболочки;

· наличие аномалий развития, пролапсов слизистой оболочки, рефлюксов:

· эвакуаторную функцию желудка, рефлюкс;

· поглотительную и транспортную функцию гепатоцитов, скорость пассажа желчи по протокам до желчного пузыря, время поступления в двенадцатипёрстную кишку.

 

Инструментальные методы исследования

1. Дыхательный тест (хелпел-тест) на выявление геликобактер пилори.

2. Эндоскопическое исследование позволяет выявить:

· цвет слизистой оболочки, её рельеф, наличие дефектов;

· заброса содержимого из нижележащих отделов (рефлюксы);

3. Ультразвуковое исследование выявляет:

· размеры и эхогенность паренхимы;

· размеры и толщину стенки желчного пузыря;

· диаметр общего желчного протока;

· положение, размеры и гомогенность паренхимы поджелудочной железы, почек, селезёнки.

 

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

 

Анамнез:

 

1) расспросить относительно нарушений мочеотделения и сроках их появления, что этому предшествовало (болезни, прививки, охлаждение, прием медикаментов), объем выпитой жидкости и выделенной мочи, ощущении жажды, частоты и болезненности при мочеиспуска­нии, болей в животе или пояснице, отеков, изменения цвета кожи;

2) астеноневротические жалобы: утомляемость, головная боль, недомогание;

3) особенности течения антенатального и перинатального периодов;

4) семейный "нефрологический" анамнез;

5) наличие в прошлом транзиторного мочевого синдрома;

6) выяснение у матери или самого ребёнка о нарушениях мочеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда; не перенёс ли ребёнок острое респираторное заболева­ние, ангину, скарлатину, не делали ли ребёнку прививку; выяснение цвета выделяемой мочи, т.к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурия) или при принятии лекарств может быть из­менение цвета мочи; ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояс­нице, появление отёков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком.

Правила сбора анамнеза болезни при патологии почек и мочевыводящей системы: первый день заболевания, клинические признаки и их изменения, проведённое лечение в домашних ус­ловиях (доза и продолжительность приёма лекарственных препаратов); при наличии - резуль­таты лабораторного и других способов обследования, день госпитализации, динамика патоло­гии в стационаре.

Особое внимание необходимо уделить заболеваниям, которыми, возможно, переболел ребёнок за 10-15 дней до патологии почек, развившейся затем (ангина, пневмония, тонзиллит, скарлатина и т.д.). Волнующиеся родители о таких заболеваниях обычно не говорят сами, так, по их мнению, между бывшей патологией и почками нет никакой связи. На самом деле не­редко примерно через 2 недели проявляется поступление инфекции из дыхательных и других путей в почечную систему.

При сборе анамнеза жизни грудного ребёнка следует подробно собрать акушерский анам­нез, так как перенесённые матерью во время беременности инфекционные заболевания могут быть причиной воспалительного поражения почек у плода.

Признаками отягощённого преморбидного фона на 1 году жизни являются: рахит, анемия, экссудативно-катаральный диатез, гипотрофия, искусственное вскармливание и др.

 

Осмотр

 

При осмотре больного необходимо оценить следующие признаки:

- сознание;

- реакция на окружающую среду;

- поведение - при почечной колике ребёнок мечется, не на­ходя себе места;

- состояние кожных покровов, цвет лица, изменение цвета кожных покровов (бледность, одутловатость);

- положение в постели - характерным признаком гнойно-воспалительного процесса в околопупочном жировом теле является вынужденное положение, когда ребёнок лежит на бо­ку, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и приведены к туловищу;

- основные синдромы: отёчный, болевой, гипертензионный;

- наличие возможной асимметрии тела в области почек, даже в области живота (ес­ли имеется опухоль почек больших размеров);

- выпячивание мочевого пузыря над лоном - признак значительной задержки мочи.

Отёки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отёках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далее проводят осмотр живота, определяют его величину и форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно.

 

Пальпация

Прощупать почку (чаще правую) можно только у детей раннего возраста и с пониженным питанием, у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются. Пальпация почек осуществляется в положении лёжа на спине, т.к. при этом максимально расслабляется брюшной пресс. Ребёнок должен лежать со слегка согнутыми в коленях ногами, руки должны быть опущены и вытянуты вдоль туловища. Сначала подводят левую руку со сложенными вместе пальцами под спину в области XII ребра, а правую руку кладут на живот в области подреберья. Правая рука продвигается к задней стенке брюшной полости, а левой рукой необходимо в это время оттеснять почку кпереди, навстречу другой руке до соприкосновения. При этом определяются нижний полюс почки, характер её поверхности (ровная, бугристая, плотно-эластичная), а также болезненность. При глубоком вдохе почка смещается вниз, что облегчает пальпацию. Если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребёнка. При приближении пальцев можно прощупать почку.

Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслаб­ленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине.

 

Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю.

 

Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится ли­цом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сближающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки":

1) удается прощупать только нижний полюс почки;

2) пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка;

3) когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки.

Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет

появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов.

 

Методы бимануальной пальпации