Объективное обследование.
(по органам и системам) - Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) - Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное - Рост…………… Вес……………….Температура …………….. - Состояние кожи и слизистых: - тургор и влажность………………………………………………………………………………………….. - цвет (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушность)………………………………………………… - дефекты (пролежни, язвы, раны, швы и т.д.)……………………………………………………………… - отеки (да, нет)……………………………………………………………………………………………….. - повязки (бинтовые, гипсовые и др., их состояние)……………………………………………………….. - катетеры, дренажи (состояние кожи, повязки вокруг них)………………………………………………. Лимфоузлы ( увеличены) – да, нет………………………………………………………………… Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена Зрение: нормальное, снижено, отсутствует Слух: нормальный, снижен, отсутствует Костно-мышечная система: - деформация скелета (да, нет), суставов (да, нет)…………………………………………………………. - атрофия мышц (да, нет)…………………………………………………………………………….............. - объем движений в суставах………………………………………………………………………………… Дыхательная система: - изменение голоса (да, нет)………………………………………………………………………………….. - форма грудной клетки………………………………………………………………………………………. - ЧДД…………………………………………………………………………………………………………… - дыхание (глубокое, поверхностное), ритмичное (да, нет)………………………………………………... - характер одышки……………………………………………………………………………………………. - специфический запах……………………………………………………………………………………….. - кашель………………………………………………………………………………………………………... - мокрота (да, нет), характер мокроты……………………………………………………………………….
Сердечно-сосудистая система: - пульс (симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение)…………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. - патологическая пульсация сосудов……………………………………………………………………. - ЧСС………………………………… - дефицит пульса……………………. - АД на двух руках: правая…………………левая……………………... - аускультация сердца: тоны………………..аритмия (да, нет) - отеки (да, нет)
Желудочно-кишечный тракт: - аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует) ………………………………………………… - глотание (нормальное, не затруднено, затруднено, нарушено) ………………………………………… - съемные зубные протезы (да, нет) ………………………………………………………………………… - язык (чистый; обложен – характер налета; влажный, сухой) …………………………………………… - рвота (да, нет); характер рвотных масс……………………………………………………………………. - живот (обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм) ……………………………………... - участие живота в дыхании (да, нет) ……………………………………………………………………….. - болезненность живота при пальпации – да, нет; локализация болезненности…………………………. - стул (оформлен, запор, диарея, недержание, примеси -слизь, гной, кровь)…………………………….
Мочевыделительная система: - мочеиспускание – свободное, затруднено, болезненное, учащенное…………………………………… - цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»)………………………………………. - прозрачность (мутная)……………………………………………………………………………………
Нервная система: - сон (нормальный, беспокойный, бессонница); длительность………………………..ч. - требуется снотворное (да, нет) …………………………………………………………………………… - тремор (да, нет), нарушение походки (да, нет) …………………………………………………………… - парезы и параличи (да, нет), локализация………………………………………………………………….
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть): Дышать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Сестринский диагноз:_____________________________________________________
Планирование ухода, выполнение, оценка.
Заполнение листа динамического наблюдения за пациентом.
При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
|
