Сенильные (старческие) психозы

При старческих психозах развивается первичная атрофия нервных клеток коры головного мозга. В связи с этим у больных нарастает слабоумие. Старческие психозы обычно начинаются в возрасте 60 – 65 лет.

Со снижением деятельности половых желез бред нередко приобретает сексуальную окраску. Развиваются идеи ревности. Больные следят за письмами близких в надежде перехватить любовное письмо, подозрительно относятся к посещению знакомых. В ряде случаев больные находят подтверждение в «правильности» своих бредовых идей в содержании слуховых галлюцинаций. По длительности течения пресенильный параноид протекает более длительно, чем пресенильная депрессия, и в прогностическом отношении менее благоприятен. В первую очередь у больных ослабевает память, они с трудом усваивают новое, забывают то что знали, особенно усвоенное в последние годы жизни. При нарастающих нарушениях памяти больные забывают имена знакомых и даже близких, не помнят, куда положили вещи. Нередко обнаруживается бесцельная суетливость. У некоторых расстройства памяти достигают такой степени, что они совершенно забывают события последних лет. На вопрос, чем они занимались в последнее время, рассказывают о том что с ними было в молодости или много лет назад. При этом содержание и даты основных - событий далекого прошлого они нередко помнят хорошо. Воспоминания текущих событий иногда подменивают давно прошедшим. Так, больная 82 лет на вопрос, чем она занималась утром, рассказала, что ездила в церковь, заходила к знакомым, танцевала под граммофон. Она считала, что наступил 1905 г.

У таких больных часто наблюдаются конфабуляции, они рассказывают о событиях, которых в действительности ни когда не было. Умственные способности больных снижаются настолько, что они перестают понимать связь между окружающими явлениями. Они не могут решить простейшие логические задачи, путают события, факты. Один больной считал, что его родной сын старше его на 5 лет. Критика к своему состоянию у больных отсутствует. Если им указывать на пробелы в памяти, то многие обижаются. Настроение больных подавленное, они высказывают мрачные мысли, могут быть и благодушно беспечными. При этом приплясывают, не смущаясь присутствием посторонних. Часто наблюдается нарушение сна. По ночам больные не спят, бродят по комнатам, проверяют, заперты ли окна, двери, так как нередко опасаются грабителей. Днем после бессонной ночи наблюдается повышенная сонливость.

Бред ограбления (ущерба) является весьма характерным для этих больных. Больные прячут свои вещи, иногда даже относят к знакомым, так как уверены, что домашние их обворовывают. Поскольку имеются выраженные нарушения памяти, они постоянно забывают, куда ими отнесены вещи, что подкрепляет их мысли об ограблении. Больные часто уверяют, что они могут погибнуть от голода, так как у них нет никаких средств к существованию, а также высказывают другие идеи ущерба. Они нередко собирают ненужные вещи: тряпки, коробки, пузырьки. В отделении больницы такие больные иногда связывают свою постель в узел и держат его обеими руками, постоянно причитая, что их собираются обокрасть. Они становятся неряшливыми и неопрятными. Аппетит у многих больных сенильным психозом бывает хороший, а иногда повышенный. Они с жадностью съедают все, что им дают. В далеко зашедших случаях больные не могут пользоваться ложкой, вилкой. Их не трогает судьба близких, все интересы направлены на удовлетворение своих элементарных потребностей. При ипохондрическом бреде больные заявляют, что у них сгнили желудок, кишечник, печень и другие органы.

Патологическая анатомия. Основное место в картине занимает атрофия коры головного мозга, преимущественно лобной и височной долей. Масса мозга по сравнению с мозгом здоровых стариков меньше в среднем на 100 – 150 г.

Лечение рекомендуется проводить в условиях стационара. Назначают препараты йода, симптоматические средства.

Сенильные (старческие) психические расстройства обычно исчерпываются различными явлениями прогрессирующего слабоумия, которое обусловлено гибелью нейронов, атрофией коры головного мозга. Эти явления следует относить к патологии, а не к нормальным возрастным изменениям, не к естественному завершению жизни. Также в старческом возрасте встречаются хронические галлюцинозы (зрительный или слуховой галлюциноз Шарля Боннэ у лиц с нарушением зрения или слуха соответственно; дерматозойный бред Экбома в сочетании с тактильным галлюцинозом Берса — Конрада), а также острые психозы с делириозной симтоматикой, в случае возникновения которых надо исключать скрытую инфекционную или соматическую патологию (в частности пневмонию или урологические заболевания).

Сенильная деменция альцгеймеровского типа (1-й тип болезни Альцгеймера). Деменция альцгеймеровского типа — первичная дегенеративная деменция позднего возраста, которая характеризуется малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта, психической деятельности в целом на отдаленных этапах болезни. Нейроморфологическая картина характеризуется атрофией вещества головного мозга, утратой нейронов и синапсов, грануловакуолярной дегенерацией, глиозом, амилоидной ангиопатией, наличием сенильных (амилоидньих) бляшек и нейрофибриллярных клубков в нейронах. Два последних признака имеют ключевое диагностическое значение.

В соответствии с МКБ-10 выделяют две формы заболевания.

1) болезнь Альцгеймера с ранним началом — до 65 лет (тип II болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта форма соответствует классической болезни Альцгеймера и в литературе называется «чистая» болезнь Альцгеймера;

2) болезнь Альцгеймера с поздним — после 65 лет — началом (тип I болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа).

В обеих формах болезни Альцгеймера выделены следующие клинические варианты: неосложненный и осложненный (с делирием, бредом, депрессией).

Необходимо отметить, что из-за медленного прогрессирования заболевания возраст его начала выявить трудно, а иногда невозможно. Поэтому классификация деменции по клиническим особенностям представляет особый интерес. По степени выраженности слабоумие бывает мягкое, умеренное и тяжелое.

Сенильная деменция альцгеймеровского типа неосложненная (простая апатическая форма старческого слабоумия). Характеризуется постепенным распадом психических функций, симптомами выпадения. Очаговые корковые расстройства редки, могут возникать на отдаленных этапах болезни.

Прежде всего, следует обратить внимание на общие изменения личности. Сужается круг интересов, падает активность, утрачивается отзывчивость, чувство такта. Характер грубеет. Особенно заостряются такие черты, как злобность, подозрительность, сварливость, скупость, ревность. Происходит ослабление активности интеллекта, нарушается способность к психической адаптации — перемена жизненных условий вызывает «катастрофальную реакцию», выражающуюся в бедной переживаниями двигательной оборонительной реакции с растерянностью. Нарастают пассивность, безразличное отношение к окружающему, распад психических функций. Внешний мир перестает быть источником новых переживаний. Беднеет внутренний мир, воспоминания скудные, блеклые. Резко нарушается память. В первую очередь страдает память на время (забываются даты, последовательность событий). Далее на первый план выступает нарушение функции запоминания в целом. Распад памяти идет от настоящего к прошлому. В далеко зашедших случаях развивается амнестическая афазия. Лучше всего сохраняется моторная память (умение держаться, мимика, жесты). Утрачивается смысловая память, целенаправленное внимание. Иногда в клинической картине большое место занимают парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции) и соответствующие им поступки. Поведение становится неправильным, подчас нелепым, с компонентами извращения влечения. Нарушается ритм сна: сонливость днем и бессонница ночью. В дальнейшем сонливость становится постоянным состоянием, которое прерывается нечленораздельным бормотанием.

При глубоком распаде психики соматическое состояние относительно благополучное. Сенильная деменция альцгеймеровского типа с делирием (делириозная форма старческого слабоумия, старческая спутанность, старческий делирий, острая форма пресбиофрении) характеризуется появлением делириозных эпизодов, усиливающихся к вечеру. Делирий беден иллюзиями, галлюцинациями и фантастическими переживаниями. У больных наблюдается иллюзорное восприятие окружающего, бессвязность мышления, суетливость. Иногда делирий приобретает характер профессионального или даже мусситирующего. Эта форма возникает при осложнении сенильного слабоумия соматическими заболеваниями.

Старческое слабоумие с возбуждением (старческое слабоумие, осложненное атеросклерозом; хроническая пресбиофрения, ажитированная форма старческого слабоумия, эйфорически-конфабуляторная форма) — довольно частая форма болезни. Клиника может быть сходной с клиникой при прогрессивном параличе (больные слабоумны, нелепы). Конфабуляции представлены обрывками воспоминаний и фантазий, спроецированных в действительность. Больные эйфоричны, благодушны, находятся в постоянном движении; имеет место конфабуляторная спутанность: они суетятся, собирают вещи, дают различные распоряжения по хозяйству, уверяют, что собираются вступить в брак, окружающих лиц принимают за знакомых и близких. Часто возникают бредовые идеи материального ущерба. Реже встречается сенильная деменция альцгеймеровского типа с депрессией (старческое слабоумие с депрессией), при котором изредка отмечаются галлюцинации. Иногда депрессивное состояние сопровождается идеями обнищания, разорения, материального ущерба (воровства, ограбления), отрицания (синдром Котара).

При неврологическом обследовании больных отмечается снижение реакции зрачков на свет и конвергенцию, ослабление силы мышц, старческое дрожание конечностей, походка типа «малого шага», при конфабуляторной форме симптомы, характерные для атеросклероза, иногда появляются агностические, афазические, апрактические и экстрапирамидные расстройства.

Болезнь Альцгеймера классическая ( пресенильная деменция альцгеймеровского типа) относится к так называемым ранним формам старческого слабоумия. Заболевание, как правило, начинается в пресенильном возрасте (45- 65 лет) и протекает по типу простой формы старческого слабоумия, постепенно нарастающего. Больные становятся суетливыми, беспомощными, забывают название предметов, перестают узнавать близких, не могут выполнить элементарных действий, судорожно повторяют отдельные слова или слоги. В дальнейшем появляются хватательный, сосательный, хоботковый рефлексы. Уже на ранних этапах болезни имеют место очаговые расстройства в виде агнозии, апраксии, алексии. Развивается кахексия, значительно снижается сопротивляемость. Больные могут погибнуть от присоединившейся инфекции. Весьма сходную клиническую картину со старческим слабоумием имеет такое атрофическое заболевание головного мозга, как болезнь Пика, что и дает основание описать его в этом разделе.

Болезнь Пика. В основе заболевания лежит атрофия отдельных областей коры одного из полушарий головного мозга, в результате чего развивается глубокое слабоумие. В зависимости от локализации атрофического процесса клиника начального периода заболевания различна. При лобновисочной локализации атрофии начало заболевания чаще имеет симптоматику, напоминающую прогрессивный паралич (псевдопаралитическая). Больные становятся рассеянными, забывчивыми, неряшливыми, неопрятными, перестают справляться с привычной для них работой, теряют такт, грубеют. В дальнейшем нарастает вялость, безразличие, без- деятельность. На самые разные вопросы дают один и тот же ответ (персеверации, стоячие обороты речи): «Ваше имя, отчество?» — «Нина Васильевна». — «Ваша фамилия?» — «Нина Васильевна». —«Где вы живете?» — «Нина Васильевна». То же происходит и в ответ на просьбу что-либо написать. Критического отношения к своему состоянию нет. Больные абсолютно не могут обслуживать себя, не знают, где их постель, утрачивают навыки приема пищи, опрятности. На поздних стадиях у них развиваются симптомы орального автоматизма. Если атрофия коснулась теменно-височной области, на первый план выступают нарушения гнозиса, праксиса, сенсорная афазия. Лечение. Больные с сенильными деменциями нуждаются в постоянном надзоре и уходе: ввиду неправильного поведения они представляют опасность как для себя, так и для окружающих (открывают краны с водой, оставляют открытыми газовые горелки, могут устраивать случайные поджоги, уходят из дома, бродяжничают). Лечение осуществляется по 5 основным направлениям (Гаврилова, 2003):

1) заместительная терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита (ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ингибиторы МАО, 2) применение нейропротекторов и нейротрофических факторов: вазоактивные и нейротрофические средства, церебролизин, новое поколение нейропротекторов — блокаторы кальциевьих каналов, блокаторы ферментов, стабильные аналоги факторов роста, полученные методами рекомбинантных ДНК;

3) противовоспалительная терапия (индометацин);

4) психофармакотерапия имеющихся психотических явлений (антидепрессанты из группы СИОЗС — циталопрам, флуоксетин (прозак) снимают не только депрессию, но и агрессивность бензодиазепины или нейролептики назначают лишь кратковременно в малых дозах — при выраженном возбуждении в комбинации с СИОЗС; 5) когнитивный тренинг (психологическая коррекция) — формирование навыков с опорой на сохранные функции с использованием подсказок, записей, повторов, внешняя помощь в повседневной жизни.

Применение ноотропов (ноотропил, пиритинол) не дало достоверно положительных результатов, более того доказан отрицательный эффект от применения больших доз этих препаратов, так как при их применении возникает истощение нейротрансмиттеров. Также не рекомендуется на значение препаратов с антихолинергическим действием (трициклических антидепрессантов), нейролептиков, бетаблокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков, так как они могут вызвать утяжеление деменции и состояние спутанности. Необходим контроль соматического состояние, особенно при возникновении психотических эпизодов, общеукрепляющая терапия.