Виды афазий

АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области Особенности нарушения понимания. При акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и наруше­нием повторения 3—4 не связанных по смыслу слов (например: рука, дом, небо, лоэ/ска, диван, кот, лес, дом, ухо и т. д.) или слогов. Обычно повторяется первое и последнее слово, в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов,

Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания длинных, многосложных высказываний, состоящих из 5—7 слов. При этом может наблюдаться вторичное отчуждение смысла слов. Больной может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает акустико-мнестическая дезориентированность. При акустико-мнестической афазии больному труд­но ориентироваться в беседе с двумя-тремя собеседниками.

При втором варианте акустико-мнестической афазии труд­ности удержания смысловой стороны речи заключаются в ос­лаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого па слух слова с его зрительным представлением. Объясняется эта ослабленность тем, что задневисочные отделы (см. рис., поле 37 по Бродману) являются смежными с затылочными, оптико-гностическими отделами.

Снижение оптико-мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускают­ся, не дорисовываются значимые для опознания детали (носик у чайника, гребешок у петуха, ручка у чашки).

Устная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Речь больных с акустико-мнестической афазией, как и при акустико-гностичсс- кой афазии, сохраняет свой выраженный предикативный харак­тер. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению в речи обильных вер­бальных парафазий, редких литеральных замен, контаминации (слияние двух слов в одно, например, «ножилка» — нож — вилка).

В письменной речи при акустико-мнестической афазии больше, чем в устной, проявляется экспрессивный аграмма­тизм, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, су­ществительных и местоимений, главным образом в роде и числе. Номинативная же сторона в письменной речи оказыва­ется более сохранной, так как больные имеют больше времени для подбора слов, большую возможность выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплывав ию в па­мяти» нужных слов. Очень редко в письменной речи наблю­даются литеральные парафазии по акустическому типу (сме­шение звонких и глухих фонем).

При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов. При этом им необходимо повторить каждый фрагмент фразы.

При акустико-мнестической афазии значительные труд­ности проявляются в понимании читаемого текста. Это объяс­няется тем, что печатный текст состоит из предложений зна­чительной длины. Удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти. Дефекты слухоре­чевой памяти сказываются и в решении арифметических при­меров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет 2 и произносит «один в уме», и даже в том случае, если еди­ница записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к следующим слагаемым.

Таким образом, при акустико-мнестической афазии на­рушение слухоречевой памяти вторично приводит к трудно­стям нормальной реализации письма, чтения и счета.

 

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Семантическая афазия возникает при поражении теменно- затылочной области доминантного по речи полушария.При поражении теменно-затылоч- ных (или нижнетеменных) отделов коры левого полушария сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутст­вуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического слуха, остается сохранным артикуляторно- фонематический уровень. Существенные нарушения кодиро­вания и декодирования речевого сообщения выступают в яв­лениях забывания слов и в трудностях понимания и формули­рования сложных логико-грамматических отношений.

Амнестико-семаптическая афазия является единой фор­мой афазии, при которой, с одной стороны, имеются харак­терные для нее амнестические трудности при поисках нужно­го слова или произвольного называния предмета, когда боль­ные говорят: «Ну, это, чем пишут», «...Это то, чем режут» и т. д., с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

Нарушение понимания словосочетаний получило назва­ние импрессивного аграмматизма, т. е. нарушения понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных, как уже говорилось, предлогами и флек­сиями. У больных с семантической афазией сохраняется по­нимание обычных фраз, передающих коммуникацию событий.

Больные хорошо понимают значение отдельных предло­гов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции: «Положите карандаш справа от вилки и слева от карандаша». Еще большие трудности испытываются при рас­положении геометрических фигур. Например, нарисовать крест под кругом или квадрат над крестом.

Наибольшие трудности возникают у больных с семанти­ческой афазией в решении логико-грамматических словосо­четаний, передающих коммуникацию отношений типа брат отца — отец брата, которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми родственными категориями: дядя — брат — отец.

Трудности возникают и в понимании сложных синтакси­ческих конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Например: Я отправился в столовую после того, как поговорил с сестрой. Или не обнаруживают алогичности предложения типа: Шел дождь, потому что бы­ло мокро; Слон не почувствовал укола, так как у негo серая кожа и т. п. При семантической афазии утрачивается понима­ние метафор, пословиц, крылатых слов, не обнаруживается в них переносного смысла.. Так, метафоры каменное сердце, железная рука, пословица Не плюй в колодец, пригодится во­ды напиться понимаются ими в прямом, конкретном смысле.

В устной речи при семантической афазии нет сложных лексических комплексов, отчего лексический состав ее стано­вится семантически бедным. Нередко больной испытывает ярко выраженные трудности при поиске нужного слова, заме­няя его описанием функций или признаков предмета, вербаль­ными парафазиями из того же семантического поля. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричаст­ных оборотов, пословиц, поговорок, в поисках и трудности нахождения точного или меткого слова, т. е. употребление тех средств языка, которыми человек овладевает в старшем школьном и зрелом возрасте.

Письменная речь отличается бедностью, Стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и слож­ноподчиненных предложений, резко сокращается употребле­ние прилагательных, отмечается очевидная поверхностность декодирования замысла художественного произведения при написании «сочинений» по репродукциям хорошо известных больному картин русских художников.

Особенности нарушения счета. При семантической афа­зии нередко наблюдаются грубые нарушения счетных опера­ций. Больные смешивают направления действий при решении многозначных арифметических примеров, то складывая, то вычитая числа в пределах одного примера. Кроме того, испы- тываются определенные арифметические трудности при дей- • I пин с переходом через десяток, затрудняется запись со слуха многозначных чисел. Например, вместо числа 1081 они могут написать 1801, 1108 и т. д., т. е. затрудняются в определении разрядности числа. Нарушение счета проявляется в трудно­стях понимания текста задач, что также объясняется наруше­нием симультанного анализа и синтеза тех же логико- грамматических конструкций.

 

АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентная моторная афазия является одним из самых тяжелых речевых расстройств. Нередко она возникает в ком­плексе с эфферентной моторной афазией, тогда ее преодоле­ние оказывается особенно долгим процессом.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или роландовой, борозды (поля 7, 40, см. рис.). Для первичных постцентральных отделов характерно четкое соматотопическое строение. Нерв­ные волокна, несущие импульсы от нижних, противоположных соматотопической проекции конечностей, располагаются в верх­них отделах этой зоны, волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, а волокна, несущие импуль­сы от лица, губ, языка, глотки, — в нижних отделах. Эта проек­ция построена не по геометрическому принципу, а по функцио­нальному: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент — сустав, фалан­ги пальцев, предплечье, язык, губы и т. д., — тем большую тер­риторию он имеет в соматотопической проекции коры.

В основе механизма возникновения литеральных парафазий этих больных лежит то, что при поражении постцен­тральных отделов коры головного мозга нервные импульсы затекают в неадекватные для той или иной фонемы группы мышц, т. е. возникает апраксия артикуляционного аппарата или нарушение симультанного афферентного пространст­венно-кинестетического анализа и синтеза движений различ­ных органов артикуляционного аппарата, нарушение дифферентации оценки выбора способов артикуляции, конструктивно-пространственного анализа артикуляторного состава слова или звукового комплекса.

А. Р. Лурия отмечает, что существуют два варианта аффе­рентной моторной афазии. Первый характеризуется наруше­нием пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным от­сутствием ситуативной речи. Второй вариант, носящий в кли­нике название проводниковой афазии, отличается значитель­ной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при гру­бом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии харак­теризуется нарушением дифференцированного выбора спосо­бов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слого­вых комплексов и наблюдается у левшей и амбидекстров при поражении левого, реже — правого полушария.

При первом варианте афферентной моторной афазии вы­раженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи, к ее блокированию. Больные не могут повторить ни одного звука. Попытки произ­вольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Даже при­стальное всматривание больного в артикуляцию логопеда при­водит лишь к нахождению способа и органа артикуляции, но больной начинает смешивать звуки м — б, н — д, т — л, и — с, о —у и другие. Это объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляционных органов при произ­несении этих звуков. Происходит дезинтеграция движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. Больной вместо м произносит п, вместо б — м и т. п.

Для устной речи этих больных характерны некоторые трудности в усвоении структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения со­гласных в слоге или опускают согласный звук. Поэтому такие слова, как тут, там, вот, дом, дым, ком, стол, стул, шапка и г. д., звучат как «ту-та», «та-ма», «во-та», «до-ма», «ды-ма», «ко-ма», «с-то-ла», «ша-па-ка» и т. д. Логопеду приходится работать над восстановлением слитности закрытых слогов.

Характерной чертой этих больных является то, что они хо­рошо слышат все свои ошибки и пытаются всеми силами пре­одолеть артикуляционные трудности. Вследствие нарушения звукового и слогового конструирования слова у больных на­блюдаются пропуски гласных, а также согласных, входящих в стечение согласных или находящихся на стыках слогов, пере­становки звуков и т. д. Чем сложнее слово по слоговой структу­ре, тем безуспешнее попытки больного произнести его.

Для больных со вторым вариантом афферентной моторной афазии характерна, как уже говорилось выше, сохранность клишеобразной, высоко автоматизированной ситуативной речи, свободное общение с близкими им людьми, поддержание раз­говора по телефону с использованием высокочастотных слов и словосочетаний типа да, нет, хорошо, когда, зачем, не может быть, обязательно, с какой стати, приду, понял, не забуду и т. д. Для таких больных характерно то, что особенно на ран­нем этапе восстановления они не могут повторить, прочитать и написать только что свободно произнесенные ими даже та­кие простейшие слова, как да, нет, хорошо и т. п. Произнесе­ние этих высокоавтоматизированных слов и словооборотов обеспечивает лишь сугубо ситуативную речь. При попытках составить рассказ по серии картинок, по отдельным сюжет­ным картинкам возникают чрезвычайные трудности в произ­вольном выборе слов.

На одном из этапов овладения произносительной сторо­ной речи при афферентной моторной афазии восстанавливает­ся номинативная функция. Излишнее «увлечение» восстано­вившейся возможностью называния всех окружающих пред­метов приводит к тому, что при составлении текстов по сериям сюжетных картинок на вопрос: Что здесь нарисовано? больной, построив основное предложение, переходит к пере­числению всех фоновых предметов, внесенных в рисунки. Это излишнее называние всех предметов на рисунке напоминает аграмматизм типа «телеграфного стиля», характерного для больных с эфферентной и династической афазией. Однако ес­ли «телеграфный стиль» служит больным с эфферентной мо­торной афазией средством общения, то разговорная речь больных с афферентной моторной афазией остается по- прежнему предикативной. Они правильно составляют фразы по сюжетным картинкам, и некоторое обилие существитель­ных в их речи по картинкам является «данью» преодоления артикуляторных и амнестических трудностей.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками, например взвесить, завернуть, возвращаться, отправляться, которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Эти глаголы с трудом повто­ряются. Такие же трудности возникают в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обили­ем фонетических изменений (например, мне — меня —мною).

Дефекты чтения и письма при афферентной моторной афазии при разных ее вариантах могут быть выражены по- разному и зависеть от степени тяжести апраксии артикуляци­онного аппарата.

У больных со вторым вариантом афферентной моторной афазии письменная речь и чтение вслух могут на ранних эта­пах полностью отсутствовать, но часто сохраняется чтение про себя и тенденция к односложному письменному общению. Наиболее стойкими литеральными параграфиями при этой форме афазии остаются смешение гласных а, и, е и и, оглуше­ние согласных. В редких случаях в чтении и письме при про­водниковой афазии наблюдаются элементы оптической агра­фии и алексии, элементы зеркального написания отдельных букв, трудности симультанного соединения букв в целое сло­во, характерные для оптической алексии.

Проводниковая афферентная моторная афазия всегда со­четается с амнестико-семантической афазией. Характерно, что по мере преодоления амнестических и артикуляционных рас­стройств все четче выявляется импрессивный аграмматизм этих больных, причем столь стойкий, что, как правило, его преодолеть не удается. Весьма стойкими остаются и элементы оптической аграфии и алексии.

 

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентные, постцентральные отделы мозга, пишет А. Р. Лурия, являются не единственными аппаратами, «которые оказывают на переднюю центральную извилину управляющее, моделирующее влияние». Движение является процессом, про­текающим не только в пространстве, но и во времени, сукцес- сивно, т. е. оно предполагает наличие цепи сменяющих друг друга импульсов. Линейная, временная организация движений осуществляется премоторными зонами, входящими в заднелоб- ные отделы коры головного мозга. Эта область мозга осуществ­ляет не только смену одного артикуляторного или двигательно­го акта другим, что является необходимым механизмом объе­динения отдельных артикуляций в слоге, но и плавный переход от слова к слову в целом высказывании.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении полей 44, 45 по Бродману (см. рис.). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Сущест­вует несколько вариантов эфферентной моторной афазии, обу­словленных патологической инертностью выбора звуковых, слоговых и лексических парадигм. Персеверации, проявляю­щиеся в невозможности своевременного переключения с одно­го артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда и де­лают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

При эфферентной моторной афазии нарушается конечное звено оформления высказывания.

При первом варианте эфферентной моторной афазии ап- раксия артикуляционного аппарата проявляется не в трудно­стях повторения отдельных звуков, а в нарушении способно­сти повторить серию звуков или слогов. Больной застревает на каком-либо звуке или слоге, многократно повторяет его. При просьбе повторить две серии звуков или слогов он персевери- рует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения при произнесении автоматизированных речевых рядов типа пения текста песен или повторения прямого порядкового счета. Од­нако эти виды автоматизированной речи также требуют акти­вации извне. Если логопед предложит больному пропеть тот же куплет песни 2—3 раза без акустического подкрепления, тот начнет сначала персеверировать какой-либо фрагмент ме­лодии, затем, утратив его, будет персеверировать строфы, входящие в куплет. Примерно то же произойдет, если он будет предоставлен сам себе при воспроизведении порядкового сче­та или порядкового называния месяцев или дней недели. За- (феиания, персеверации отдельных слогов, входящих в эти ипоматизированные речевые ряды, сбивают с перечисления чисел и приводят к остановке речи. Характерно и то, что для иссх вариантов эфферентной моторной и динамической афа- нш недоступен обратный порядковый счет и другие автомати­зированные речевые ряды.

Другой особенностью первого варианта эфферентной мо­торной афазии является трудность выбора слоговой структуры слова. Например, если логопед помогает больному произнести слово морковь и называет только первую его часть мо..., то больной может соскользнуть на другие слоговые «оболочки» слов, произнося «море», «молоко».

При первом варианте эфферентной моторной афазии мо­жет сложиться такая картина речевого расстройства, при ко­торой восстанавливается лишь возможность сопряженного повторения. Это объясняется как крайней инертностью пере­ключения на другие виды деятельности, так и упроченной в результате применения неадекватной «методики» восстанов­ления речи у больного.

При втором варианте эфферентной моторной афазии на­рушается уже выбор не слогового состава слова, а лексическо­го состава предложения, тогда ситуативная речь будет фраг­ментарной, изобиловать паузами, аграмматичной, иногда не­сколько дизартричной из-за неуспевания оттормаживания уже произнесенных артикулом.

Длительные паузы, вызванные инертностью протекания мозговых процессов, внешне напоминают амнестические трудности больных с заднетеменной симптоматикой, но в их основе лежат другие механизмы.

Чтение при эфферентной моторной афазии также может быть нарушено в разной степени. При первом варианте, в наи­более грубых случаях, оно носит угадывающий характер. Боль­ной может лишь показать, где написано то или иное слово, или подложить подписи к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирован­ного звуко-буквенного анализа состава слова. В более легких случаях больной прочитывает отдельные слова и короткие предложения, но с трудом понимает прочитанное, особенно предложения со сложной синтаксической структурой.

Больные могут показать отдельные части тела, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако даже при незначительном убыстрении темпа заданий по показу карти­нок или частей тела у них возникают персеверации. Они начи­нают показывать не те предметы, не те рисунки, даже если перед ними разложено небольшое их количество. Возникает вторичное отчуждение смысла слова. Например, правильно показав в пер­вый раз ухо, глаз, зубы, при повторной просьбе показать те же части лица, но уже в другом порядке больной начинает беспо­рядочно и неудачно показывать различные части лица.

Несколько лучше, но все же с большим трудом выполня­ют повторные просьбы.

При эфферентной моторной афазии наблюдается наруше­ние чувства языка, больные не могут на слух отличить грам­матически правильно построенное высказывание от непра­вильного, например: «Мальчик сидит на стулом», «Девочка бежать на дорогу».

Больные с эфферентной афазией плохо понимают пере­носный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудно­стью переключения на ииой, скрытый смысл высказывания.

 

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Динамическая афазия возникает при поражении задне­лобных отделов левого, доминантного по речи полушария.

Основным речевым дефектом при динамической афазии является трудность, а иногда и полная невозможность актив­ного развертывания высказывания, обусловленная распадом разных уровней внутренней речи.

При динамической афазии сохраняется артикуляторная сторона речи, правильно произносятся отдельные звуки, по- иторяются без артикулягорных трудностей слова и короткие предложения, больной может вести диалог, отвечать на вопро- | и несложными ответами. Однако коммуникативная функция речи, особенно монологическая речь, нарушена. При грубой иыраженнЪсти расстройства больные отличаются не только речевой, но и общей аспонтанностыо, безынициативностью. Им присуща выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда больной репродуктивно, механически повторяет за со­беседником слова, вопросы, движения.

Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуника­тивной функции от полного отсутствия какой-либо экспрессив­ной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуника­ции. Т. В. Ахутиной подробно описаны два варианта динамиче­ской афазии. В основе первого из них лежит нарушение такого звена внутренней речи, как внутреннее программирование высказывания. При составлении отдельных фраз больные ну­ждаются в постоянной стимуляции, их речь отличается при­митивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом аграмматизмов не наблюдается.

Центральным звеном расстройства речи является нару­шение спонтанного развернутого высказывания, больные пе могут пересказать легкий, только что прочитанный текст, рассказать что-либо из своей жизни. При рассказе по сюжет­ной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, выделяются основные смысловые звенья. Пересказывая сказку, больной произносит: «Вот... у хозяина была курица... и золотые яйца... и он ее убил... вот» (пример А. Р. Лурии).

Эти амнестические трудности обу­словлены инертностью выбора слова среди ряда альтернатив. Больные с динамической афазией, в отличие от больных с акустико-мнестической и амнестико-семантической афазией, пе прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета. Подсказ первого слога слова является пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слова среди ряда альтернатив.