ДИАГНОСТИКА

Как обычно простое наблюдение может многое подсказать с т.зр. диагностики. Пациент с почечными ограничениями стремится наклониться вперед и в сторону ограничения. Одной рукой он держится за спину (задне-латеральную часть туловища) или низ живота. Стоя спокойно, он чувствует себя дискомфортно. Ноги напряжены, пациент часто сгибает ипсилатеральное бедро.

Пальпация

Пальпация почки не проста. Как отмечалось в начале главы, студенты и неопытные специалисты часто полагают, что прикасаются к нижнему полюсу почки, тогда как, в действительности, захватывают порцию масс кишечника или ощущают изгиб между нисходящей и нижней частью двенадцатиперстной кишки. К счастью для нас, опущенная почка пальпируется легче, чем нормальная, поскольку она смещается кпереди. Подход должен быть очень осторожным, чтобы не вызвать сокращений кишечника, которые могли бы нарушить выполнение техники и причинить дискомфорт пациенту.

Для пальпации правой почки при положении пациента лежа на спине встаньте справа от него и определите локализацию восходящей кишки. Подберите ее большими пальцами по латеральной поверхности и остальными пальцами по медиальной поверхности. Далее сместитесь медиально, положив оба больших пальца на медиальный край восходящей кишки, а остальные пальцы на латеральный край нисходящей порции двенадцатиперстной кишки (рис. 9-5). При правильном выполнении почка будет ощущаться глубоко между большими и остальными пальцами. Поместите возвышение большого пальца в промежуток между двенадцатиперстной и ободочной кишкой и надавите вглубь. Если почка находится в нормальном положении, вы сможете ощутить ее переднюю поверхность (гладкую и выпуклую), не ощущая нижний край. Ощущение напоминает кусок мыла.

Рис. 9-5. Пальпация правой почки

При птозе почки вы сумеете дойти до нижнего полюса, направив давление вниз. При птозе второй степени более ощущается передне-медиальная часть почки ввиду ее наружной ротации. У очень худых пациентов с плохим тонусом мышц вы сумеете пропальпировать и нижний край почки. Пальпация при птозе третьей степени позволит ощутить под основанием ладони не нижний край, а верхнюю часть или даже верхний край почки, при этом почка будет крайне мобильной.

Если нижний край почки находится ниже линии, соединяющей две передние верхние подвздошные ости, почка легко пальпируется благодаря своему поверхностному расположению.

Левая почка находится на 1,5 см выше правой. Чтобы пальпировать ее, начните с определения поверхностной проекции дуодено-еюнальной флексуры, которая симметрично противоположна проекции сфинктера Одди. Эта флексура является фиксированной точкой, которая используется в качестве метки в рентгенографии. Она расположена глубоко относительно брюшины, сальника, тонкого кишечника и желудка и ощущается как круглая масса величиной с монету. Поместите возвышение большого пальца или мизинца непосредственно ниже этой точки и надавите кзади насколько возможно. Переведите давление книзу и вы почувствуете переднюю левую почечную массу.