Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия

Методы восстановления письма при афферентной моторной афазии

Рассмотрим нейропсихологическую и психологическую картины нарушения письма, которые наблюдаются при поражении нижних отделов центральной области левого полушария, сопровождающемся нередко афферентной моторной афазией и аграфией.

При афферентной моторной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии теряются артикуляторные границы между звуками, близкими по месту происхождения. Центральным механизмом нарушения письма при афферентной моторной аграфии и являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности четкого дифференцирования звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефекту при письме — нарушению письма отдельных звуков, близких по способу и месту образования (таких, как Б-П-М — губно-губные, смычные; Ф-В — губно-зубные, щелевые и т.д.).

Нарушения кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем, вследствие чего больные «не чувствуют» (по их собственному выражению) тех звуков, которые они должны записать. При попытке написать диктуемое слово или звук, больной пытается проговорить его, но нарушенные речевые кинестезии не дают ему возможности правильно повторить услышанный звук, и поэтому в его собственной речи одни звуки замещаются другими. Этот дефект ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной — к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу.

В клинической картине этих нарушений письма у больного обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются: а) замена одних звуков другими, близкими по месту происхождения, б) пропуск согласных при их стечении, в) пропуск гласных в словах, г) нередко встречается и пропуск целых слогов (или стечений согласных) из середины слова («Пов» вместо «Псков», «потвй» вместо «портной» и т.п.).

В психологической картине обнаруживаются нарушения в звене звукоразличения из-за дефектов кинестетической основы письма. При этой форме афазии нарушаются практически все виды письма, кроме списывания. Особенно грубо нарушается самостоятельное письмо (изложение, сочинение) и письмо на слух (диктант). Письмо протекает произвольно и с обязательным включением устной речи: больные не могут написать ни одной буквы без ее проговаривания.

Письмо становится дезавтоматизированным и осознанным процессом, нарушение письма протекает совместно со снижением понимания написанного. Однако, в отличие от эфферентной моторной афазии, в этом случае остается более сохранной синтагма (соединение) и грамматическая организация письменного предложения.

Основной задачей восстановительного обучения при этой форме афазии является восстановление процесса звукоразличения, который и приведет к правильному звукобуквенному анализу при письме и к восстановлению артикулемы. С этой целью работа ведется с опорой на сохранные акустическую и зрительную анализаторные системы и их взаимодействие.

Все операции по письму букв, слов, фраз, текста совершаются под контролем сознания и с привлечением внешних опор.

Центральная задача обучения на первой стадии — научить больного произнесению целых слов и умению выделять отдельные звуки из слова. Целью акта письма в этот период обучения становится слово, а не отдельная звуко-буква, которая, как известно, не несет никакой информации и не имеет никакого значения для человека, поскольку не включена ни в семантику, ни в систему отношений субъекта. Опора на значение слова или на его смысл при его записи способствует восстановлению графического образа слова. Мы видим, что и в этом случае применяется стратегия от целого к части и включение отрабатываемых слов в систему семантических отношений слов.

Обучение письму слова должно учитывать ряд условий:

1) подбор слова с учетом некоторых его параметров: частотность (объективная и субъективная), фонетическая сложность, длина, семантика слова (подбор слов идет сначала из разных семантических групп, а позже — из близких, или из одного поля, например, каша, окно, дерево и т.д., помидор, молоко, груша и т.д., помидор, огурец, картофель) свекла и т.д.);

2) работа над письмом малого количества слов;

3) обязательная опора на семантику слова, т.е. связь слов с их значением, смыслом, с предметной отнесенностью;

4) опора на предмет или его изображение (картинку) с одновременным звучанием соответствующего слова-наименования, обеспечивающие фиксацию слова, его значение и смысл.

Восстановление собственно письма начинается лишь на второй стадии с письма слова, а не буквы, и когда в словаре больного появляются произносимые им слова.

Устная речь — первична и является одной из основ письменной речи. Поэтому необходимо сначала работать над восстановлением произнесения слов и фраз, а потом — над восстановлением их записи. Приведем пример.

Поэтому в самом начале восстановления письма у больных с афферентной моторной афазией и аграфией прежде всего работают над устной речью, над возможностью проговаривания слов при письме. К работе над письмом переходят лишь при накоплении необходимого запаса слов устной речи. И только тогда письмо этих слов в свою очередь начинает положительно влиять на чистоту их произношения и их закрепление в устной речи. В дальнейшем наступает обратная зависимость: письмо (и чтение) опережают восстановление устной спонтанной речи и служат опорами для ее восстановления, положительно влияя на рост активного словаря, на скорость и четкость произнесения отдельных слов и высказываний. Поэтому на этой стадии обучают письму целого слова, используя для этого ряд последовательных приемов (или операций), составляющих программу действия больного, последовательное выполнение операций которой ведет к написанию слова.

На этой стадии при письме целых слов может возникать много ошибок, на которые в этот период обучения не следует обращать внимание больного, чтобы не перевести его с семантического уровня письма на произвольный сенсомоторный.

Первый ряд операций направлен на актуализацию у больного отношения к тому слову, которое он должен написать, вызвать образ-представление содержания этого слова, актуализировать его семантику и всевозможные его связи с другими словами. Второй ряд операций направлен уже на запись отрабатываемого слова.

Программа

1. Посмотрите на картинку и вспомните все об этом предмете: зачем он нужен, из чего сделан, знаете вы его или нет, как относитесь к нему и т.д. Подумайте обо всем, вспомните.

2. Представьте себе этот предмет (картинка убирается).

3. Нарисуйте его.

4. Если сможете — скажите это слово.

5. Послушайте его (педагог произносит это слово).

6. Повторите его.

7. Найдите его среди написанных слов (выбор из трех слов).

8. Быстро напишите его!

9. Еще раз быстро напишите!

10. Посмотрите на написанное слово (дается карточка с написанным словом и убирается).

II. Еще раз быстро напишите. Не думайте как писать, а что писать. По мере восстановления устной речи и появления в словаре больного спонтанно возникающих слов восстанавливается и возможность письма слов не только активного словаря больного, но и слов, которых еще нет в его активной спонтанной речи.

После обучения больного самостоятельному письму слов, имеющихся у него в активном словаре, а также под диктовку, переходят к обучению аналитическому письму — письму отдельных звуко-букв, выделению из слова и письму букв и т.д. Эта стадия обучения является важной, так как отработка знания отдельных букв и умения их писать, восстановление у больного способности к соотнесению звука с артикулемой (произнесением), а затем с соответствующей буквой в последующем будет способствовать восстановлению скорости и точности письма.

После работы с первой программой в течение одной-двух недель можно перейти к восстановлению аналитического письма. Для письма берутся те же слова, над которыми работали раньше и в которых были ошибки, и другие, имеющиеся в активном словаре больного, и дается следующая программа действий.

Программа

1. Смотрите на картинку.

2. Найдите свое слово к этой картинке.

3. Слушайте это слово и смотрите, как вы его написали.

4. Найдите ошибки.

5. Исправьте их.

6. Напишите снова это слово.

7. Проверьте, есть ли ошибки.

8. Проговорите это слово медленно по звукам и смотрите в зеркало — как произносится каждый звук.

9. Произнесите первый звук, контролируя его произношение через зеркало.

10. Напишите его. (И так с каждым звуком слова.)

11. Напишите снова это слово, четко проговаривая каждый звук.

12. Проверьте. Спишите. Еще раз напишите по памяти.

На этой (второй) стадии восстановления письма используются с большой эффективностью различные методы работы с магнитофоном:

1) диктант слов с выделением диктором первых звуков и запись этих букв (например, диктор произносит «нога», больной пишет «нога» и подчеркивает букву «н»),

2) диктант отдельных звуков с опорой на буквы, лежащие перед больным (больной слушает —> видит —> пишет),

3) диктант звуков без опоры на буквы.

 

Восстановление письма фразы идет параллельно с восстановлением устной экспрессивной речи и в большой степени зависит от него. Структура фразы при этой форме афазии страдает не грубо, и дефекты письма продолжают оставаться на уровне вычленения звуков, на уровне письма отдельных слов. Поэтому эффективность восстановления письма фразы зависит от эффективности преодоления основных дефектов при этой форме афазии, дефектов кинестетических ощущений, артикулемы.

Основная и первая трудность при письме фразы связана все еще с дефектами аналитического письма отдельных слов, которое остается произвольным и развернутым действием, требующим от больного полной концентрации внимания. В этой связи возникает и вторая трудность — ухудшение запоминания (или припоминания) содержания и лексического состава фразы. Третьей трудностью является импрессивный и экспрессивный аграмматизм устной речи больных, имеющий место и при письме фразы, и текста, и проявляющийся прежде всего в нарушении согласования и управления слов внутри фразы.

Особенно трудно больным найти нужные флексии (изменение сло) и правильно их записать, что связано, в частности, с наличием в некоторых окончаниях слов йотированых звуков (-ей, -ий, -ая, -ый и др.), представляющих трудности для правильного их произнесения этими больными, а следовательно, и для их написания. Поэтому методы восстановления письма фразы предусматривают элиминирование этих трудностей с помощью внешних материализованных опор. Такими опорами являются:

а) сюжетные картинки, выносящие вовне содержание фразы и фиксирующие его,

б) полоски картона (или любые другие карточки), обеспечивающие материализацию и фиксацию количественной стороны фразы (количество карточек соответствует количеству слов во фразе),

в) буквы разрезной азбуки, с помощью которых сразу же обозначается (выкладывается нужная буква) выделенный путем проговаривания звук.

Позже, когда единицей работы становится не буква, а слово, больной выбирает из ряда написанных на карточках слов нужное слово и выкладывает его под соответствующую картинку.

Фраза прочитывается больным целиком и списывается при громком ее проговаривании, затем пишется по памяти. По мере усвоения этого способа письма фраз больного начинают обучать письму фразы с помощью сокращенного количества опор. Сначала убираются карточки (больной заменяет их счетом на пальцах), позже убираются и разрезная азбука, и написанные слова, и в конце работы над обучением больного письму фразы методом подписывания сюжетной картинки с помощью развернутой программы, состоящей из ряда описанных последовательных операций, убирается и сюжетная картинка, а вместо нее фраза произносится педагогом (диктант) или больной сам придумывает предложение (самостоятельное письмо).

Работа по восстановлению правильного письма окончаний слов также производится с внешней опорой на предметные или сюжетные картинки, на различные окончания, написанные на карточках. Больной при письме фразы выбирает нужное окончание слова (из 3—5—7 данных флексий). Используется и метод письменного ответа на вопросы. Больному дается предметная картинка, которую он называет, и затем письменно отвечает на вопросы одним словом в нужном падеже.

П р и м е р. На картинке изображен нож.

Педагог, Что нарисовано на картинке?

Больной. Нож.

Педагог. У вас есть нож?

Больной. Нет ножа.

Педагог. Чем режут хлеб?

Больной. Ножом. И т.п.

В работе над восстановлением письма фразы применяется и ряд упражнений: заполнение пропущенных мест (слов) во фразе, заполнение пропущенных предложений в тексте, составление письма родным с опорой на вопросы и т.д. Описанные методы работы и соответствующая процедура их применения приводят к положительным результатам восстановления письма при афферентной моторной афазии.