О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ (ПРОДУВКИ) ТРУБОПРОВОДОВ

г._____________ „_____"_______________19_____г.

 

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации ________________

 

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

 

представителя технического надзора заказчика _____________________

 

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

 

представителя эксплуатационной организации _____________________

 

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

 

произвела осмотр работ, выполненных ____________________________

_____________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

 

и составила настоящий акт о нижеследующем:

 

1. К освидетельствованию и приемке предъявлена промывка (продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) № __________ до камеры (пикета, шахты) №______ трассы__________________________

 

_____________________________________________________________

(наименование трубопровода)

 

протяженностью ___________ м.

 

Промывка (продувка) произведена________________________________

 

_____________________________________________________________

(наименование среды, давление, расход)

 

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ____________

 

_____________________________________________________________

 

_____________________________________________________________

(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)

 

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

 

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопрово­дов, перечисленных в акте, выполненной.

Представитель строительно-монтажной организации ________________

(подпись)

 

Представитель технического надзора заказчика _____________________

(подпись)

 

Представитель эксплуатационной организации _____________________

(подпись)