НА ПРОЧНОСТЬ И ГЕРМЕТИЧНОСТЬ

г._______________ „ _____"____________19____г.

 

 

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации _______________

 

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

представителя технического надзора заказчика ___________ __________

 

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

 

представителя эксплуатационной организации _____________________

 

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

 

произвела осмотр работ, выполненных ___________________________

 

_____________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

 

и составила настоящий акт о нижеследующем:

 

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены __________________

 

_____________________________________________________________

(гидравлические или пневматические)

 

трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № ________ до камеры (пикета, шахты) № _________ трассы ___________

 

__________________________________ протяженностью __________ м.

(наименование трубопровода)

 

 

Трубопровод	Испытательное давление, МПа (кгс/см2)	Продолжитель­ность, мин	Наружный осмотр при давлении, МПа (кгс/см2)

 

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ____________

 

_____________________________________________________________

 

_____________________________________________________________

(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)

 

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

 

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного считать испытания на прочность и герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными.

Представитель строительно-монтажной организации ________________

(подпись)

 

Представитель технического надзора заказчика ___________ __________

(подпись)

 

Представитель эксплуатационной организации _____________________

(подпись)

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Обязательное

 

АКТ