Вклад Н.И.Пирогова в развитие анатомии и мировой хирургии.

Николай Иванович Пирогов (рис.1 и 2) родился в Москве в 1810 г., в семье военного казначея, майора Ивана Ивановича Пирогова (1772—-1825). В 14 лет Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета. Там он стал лучшим учеником профессора Е. О. Мухина (1766 – 1850 гг.), который создал школу русских врачей и анатомов. В 18 лет Пирогов получил диплом Московского университета и по рекомендации своего учителя был направлен для продолжения образования в профессорский институт в Дерпт (Тарту). В то время этот университет считался лучшим в России. Здесь, в хирургической клинике, Пирогов проработал пять лет, блестяще защитил докторскую диссертацию и в возрасте всего лишь двадцати шести лет был избран профессором Дерптского университета (нынеТартуский университет).

В это время он уделил большое внимание анатомии. Используя метод замораживания и распила трупов, он изучил взаимоотношения органов в трех измерениях. Сам Пирогов называл это «ледяной анатомией» (рис. 5 и 6). Так родилась новая медицинская дисциплина – топографическая анатомия. Через несколько лет такого изучения анатомии Пирогов издал первый анатомический атлас под названием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях» (т. 1-4, 1851 -1854гг), ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов (рис. 3 и 4). С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии. В эти годы Пирогов также написал свой классический труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Н. И. Пирогов говорил, что хирург должен заниматься анатомией, так как без знания анатомии человеческого тела хирургия не может развиваться, но знания анатомии должны сочетаться с хирургической техникой.

Сам Н. И. Пирогов был виртуозом хирургической техники, благодаря, как он говорил, знаниям анатомии и хирургии. Не менее важно для хирурга знание клинических проявлений заболеваний. В своих рассуждениях «О трудностях хирургической диагностики и о счастье хирурга» Н. И. Пирогов отмечал: «Случай по-прежнему подкарауливает нас, по-прежнему достаточно ошибки в диагностике в зависимости от несовершенства знаний или от случайной причины, ослабевшей внимание, - и роковой исход налицо». Сам Н. И. Пирогов был не только виртуозным хирургом, но и отличным диагностом. Известен такой исторический факт. Раненому Гарибальди (герой итальянского освободительного движения), которого консультировали известные английские, французские, итальянские и немецкие (в том числе и Бильрот) хирурги, не могли установить диагноз. Пирогов определил наличие пули в пяточной кости. Конечно, в современных условиях при наличии рентгеновского аппарата, это не составило бы труда, но Пирогов установил точный клинический диагноз по клиническим проявлениям болезни. Другой случай говорит о том, как Николай Иванович отверг диагноз тяжелой болезни, который был поставлен известными врачами Д. И. Менделееву, и, как показало время, был прав. Впоследствии Д. И. Менделеев говорил о Н.И.Пирогове: «Вот это был врач. Насквозь человека видел и сразу мою натуру понял".

В 1841 г. 31 – летний Пирогов, уже известный в мире хирург, был приглашён в Петербург, где возглавил кафедру хирургии в Медико-хирургической Академии. Здесь и проявился его многосторонний талант и в 1846 г. Пирогов стал членом-корреспондентом Петербургской Академии наук. Одновременно Пирогов руководил организованной им клиникой госпитальной хирургии. Поскольку в обязанности Пирогова входило обучение военных хирургов, он занялся изучением распространённых в те времена хирургических методов. Многие из них были им в корне переработаны; кроме того, Пирогов разработал ряд совершенно новых приёмов, благодаря чему ему удавалось чаще, чем другим хирургам, избегать ампутации конечностей. Один из таких приёмов до настоящего времени называется «операцией Пирогова».

В 1847 году Пирогов уехал на Кавказ в действующую армию, так как хотел проверить в полевых условиях разработанные им операционные методы. На Кавказе он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом. Крахмальная перевязка оказалась удобнее и прочнее, чем применявшиеся раньше лубки. Здесь же, при осаде аула Салты, Пирогов впервые в истории медицины применил наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира. Эфирный наркоз ознаменовал начало новой эпохи в развитии военно-полевой хирургии, значительно расширил хирургические возможности. Всего великий хирург провёл около 10 тыс. операций под эфирным наркозом. Также он создал свои оригинальные приборы для его введения, постоянно работая над их усовершенствованием. Так он создаёт прибор для наркоза клизопомп, улучшает конструкцию маски для наркоза.

В 1855 году, во время Крымской войны, Пирогов был главным хирургом осаждённого англо-французскими войсками Севастополя. Н. И. Пирогов - высокообразованный хирург – клиницист с болью в сердце наблюдал мрачную картину организации помощи раненным в русской армии: «Над лагерем мучеников, сложенных и сваленных зря, как попало, в солдатские палатки, вдруг разразился ливень и промочил насквозь не только людей, но даже и матрацы под ними. Несчастные так и валялись в лужах. Можно было представить, каково было с отрезанными ногами лежать на земле по трое и четверо вместе: матрацы почти плавали в грязи; все и под ними и около них было насквозь промочено; оставалось сухим только место, на котором лежали, не трогаясь; но при малейшем движении им приходилось попасть в лужи, а когда кто-нибудь заходил в эту палатку лазарета, то все вопили о помощи и со всех сторон громко раздавались раздирающие пронзительные стоны и крики, и зубовный скрежет, и те особенные стучания зубов, от которых бьет дрожь. Врачи и сестра могли помогать не иначе, как стоя на коленях в грязи. По 20 и более ампутированных умирало каждый день, а их всех было до 500» («Севастопольские письма»).

На огромном личном опыте, именно в Крымскую войну, Н. И. Пирогов убедился, что «от администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненным без изъятия была подана первая помощь, не терпящая отлагательства». Под врачебной организацией в полевых условиях он понимал, прежде всего организацию сортировки раненных, которая «…есть главное средство для оказания первой помощи, к предупреждению беспомощности и вредной своими следствиями неурядицы… Если врач в этих ситуациях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова, ни руки его не окажут помощи».

Это вовсе не значит, что хорошей организацией, медицинской сортировкой можно заменить хирургов, хирургическую помощь как таковую. Правильное проведение сортировки призвано облегчить труд хирурга, сделать его более производительным и улучшить тем самым оказание помощи максимальному количеству раненных. «Правильная сортировка раненных и равномерное распределение врачебной деятельности на всех раненных на перевязочном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и суматохе произведенные операции, от которых выигрывают только немногие».

Пол предложению Пирогова раненые подлежали тщательному отбору уже на первом перевязочном пункте; в зависимости от тяжести ранений одни из них подлежали немедленной операции в полевых условиях, тогда как другие, с более лёгкими ранениями, эвакуировались вглубь страны для лечения в стационарных военных госпиталях. Поэтому Пирогов по справедливости считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия.

Также во время осады Севастополя, для ухода за ранеными, Пирогов руководил обучением и работой сестёр Крестовоздвиженской общины сестёр милосердия. Это тоже было нововведением по тем временам.

В 1854 г. Он первым использовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе как средство транспортной и лечебной иммобилизации, что дало возможность шире ставить показания к сберегающему конечности лечению раненных и существенно ограничить первичные ампутации, которые считались основной операцией при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Н. И. Пирогов дал классическое описание травматического шока, которое и сейчас цитируется в учебниках как непревзойденное по точности, образности и полноте отражения клинической картины этого тяжелого осложнения огнестрельных ран.

Несмотря на героическую оборону, Севастополь был взят осаждающими, и Крымская война была проиграна Россией. Вернувшись в Петербург, Пирогов на приёме у Александра II рассказал императору о проблемах в войсках, а также об общей отсталости русской армии и её вооружения. Царь не захотел прислушаться к Пирогову. С этого момента Николай Иванович впал в немилость и был «сослан» вОдессу на должность попечителя Одесского и Киевского учебных округов. Пирогов попытался реформировать сложившуюся систему школьного образования, его действия привели к конфликту с властями, и учёному пришлось оставить свой пост. Десять лет спустя, после покушения на Александра II, Пирогов был вообще уволен с государственной службы даже без права на пенсию.

В расцвете творческих сил Пирогов уединился в своём небольшом имении «Вишня» неподалёку отВинницы, где организовал бесплатную больницу. Он ненадолго выезжал оттуда только за границу, а также по приглашению Петербургского университета для чтения лекций. К этому времени Пирогов уже был членом нескольких иностранных академий.

В 1864 г., за три года до публикации Листером учения об антисептике, Н. И. Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции («миазмов») в развитии осложнений ран. «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненных в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненных предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал».

Младшим современником М. Я. Мудрова и Ф. П. Гааза

был Н. И. Пирогов (1811-1881 гг.). Вскоре после оконча-

ния Московского университета, а именно в 1836 г., Н. И.

Пирогов приступает к работе профессора и заведующего

хирургической клиникой Дерптского университета. Его от-

чет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в

контексте истории медицинской этики. В отчете рассмат-

ривается одна из самых острых проблем профессиональной

этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии

к первому выпуску (1837) "Анналов хирургического отде-

ления клиники императорского Дерптского университета"

Н. И. Пирогов пишет: "Я считал... своим священным дол-

гом откровенно рассказать читателям о своей врачебной

деятельности и ее результатах, так как каждый добросо-

вестный человек, особенно преподаватель, должен иметь

своего рода внутреннюю потребность возможно скорее об-

народовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них дру-

гих людей, менее сведущих" [4].

Перед входом в старинные анатомические театры еще и

сегодня можно прочитать афоризм "Здесь мертвые учат жи-

вых". Отношение Н. И. Пирогова к врачебным ошибкам по-

буждает нас углубить смысл этой сентенции в нравствен-

но-этическом плане. Да, врачебные ошибки - это зло. Но

тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной

констатации "врачебные ошибки неизбежны", находится на

позиции этической капитуляции, что безнравственно и не-

достойно звания врача. Согласно "Анналам..." Н. И. Пи-

рогова, врачи должны извлекать максимум поучительного

из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой

собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н. И.

Пирогов считал, что такая моральная позиция может воз-

местить (искупить) "зло врачебных ошибок".

Знаменательно, что в качестве эпиграфа к "Анна-

лам..." автор приводит цитату из "Исповеди" Руссо. "Ан-

налы..." Н. И. Пирогова - тоже исповедь. Однако то, что

для Руссо было духовным подвигом философа, Н. И. Пиро-

гов делает профессиональной этической нормой врача. То

есть у Н. И. Пирогова искупление "зла врачебных ошибок"

дополняется еще одним условием - беспощадной самокрити-

кой, абсолютной честностью перед самим собой. Получает-

ся, что речь идет о следовании моральной норме, которая

требует от врача духовного подвига. И. П. Павлов о са-

мом факте издания Н. И. Пироговым "Анналов..." писал:

"Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к сво-

ей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в

медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В ка-

честве врача около больного, который отдает судьбу в

ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду

почти всегда непосильной, но, однако, обязательной за-

дачи - у вас одно спасение, одно достоинство - это

правда, одна неприкрытая правда".

В свете тенденций развития медицинской этики в конце

XX в. необходимо обратить внимание на этическое содер-

жание принципов "сортировки" раненых, предложенных Н.

И. Пироговым во время Крымской войны 1853-1855 гг.

Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения

русских сестер милосердия, Н. И. Пирогов, в частности,

говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе

осуществлялась таким образом, что все они при поступле-

нии "сортировались по роду и градусу болезни" на: 1)

требующих срочных операций; 2) легкора-ненных, получаю-

щих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазаре-

ты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, кото-

рые, однако, можно произвести через день или даже позд-

нее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым

("последний уход и предсмертные утешения") осуществляли

только сестры милосердия и один священник. Мы находим

здесь в зачаточном виде современные идеи медицинской

этики - отказа при фатальном прогнозе от экстраординар-

ной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно

больного на смерть с достоинством.

Подход Н. И. Пирогова к проблеме врачебных ошибок

стал своего рода этическим эталоном для его учеников и

последователей. Приведем два примера.

Известный профессор акушерства и гинекологии (руко-

водитель кафедры Петербургской Медико-хирургической

академии) А. Я. Крассов-ский оперировал молодую женщину

с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после опе-

рации пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что

врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А. Я.

Крассовский детально описал этот случай в популярном

врачебном журнале "Медицинский вестник" (ь 1, 1870),

методично обсуждая вопросы: "I. Когда и как попала губ-

ка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие

предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя

удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла

быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие ме-

ры должны быть приняты для избежания подобных случаев

на будущее время?" В заключение врач-ученый рекомендует

пересчитывать губки до и после начала операции, а также

снабжать их длинными тесемками [5].

В 1886 г. не только медицинская общественность, но и

средства массовой информации обсуждали самоубийство С.

П. Коломни-на - профессора-хирурга Петербургской воен-

но-медицинской академии. Он оперировал женщину по пово-

ду язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кока-

ина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург

произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием.

Через 45 минут после операции состояние больной резко

ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том чис-

ле трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спус-

тя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена

версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега

С. П. Коломнина профессор Сущинский высказал мнение,

что максимальная доза кокаина в данном случае должна

быть 2 грана. Профессор С. П. Коломнин основывался на

данных литературы,

согласно которым доза применявшегося уже 2 года в

европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и

даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С. П. Колом-

нин (вместе со своим ассистентом) за анализом соответс-

твующей научной литературы. С. П. Боткин, к которому С.

П. Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с

собой кипы медицинских книг и журналов, позднее гово-

рил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Одна-

ко ситуация усугублялась тем, что в самом начале С. П.

Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая туберку-

лез, а у больной на самом деле был сифилис, т.е. опера-

ция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры то-

варищей не придавать этому случаю особого значения, С.

П. Коломнин говорил:

"У меня есть совесть, я сам себе судья". Спустя 5

дней после операции он застрелился. Его самоубийство

имело огромный общественный резонанс. Было опубликовано

множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, об-

ладающего высоким профессионализмом, кристально честно-

го и благородного. За гробом врача шло множество бывших

пациентов, студенты (в том числе сыновья С. П. Боткина)

несли гроб на руках. В то же время в связи с самоубийс-

твом С. П. Коломнина появились публикации другого рода:

смерть эта явилась следствием неблагоприятного стечения

обстоятельств и существенную роль сыграли патологичес-

кие особенности личности самоубийцы (крайняя впечатли-

тельность, периодические депрессивные состояния); зау-

рядный хирург и неудачный профессор при жизни почему-то

возвеличивается в герои, хотя его поступок противен за-

конам религии и нравственности и т. д.

История самоубийства С. П. Коломнина обнаруживает,

что в пореформенной России вопросы врачебной этики вы-

зывали большой отклик в обществе в целом. Обсуждение

острых социальных, в особенности морально-этических

проблем медицины постепенно переносится из собственно

профессиональной среды непосредственно в общество, в

том числе на страницы средств массовой информации. Это

направление осмысления различных проблем врачебной эти-

ки в России второй половины XIX в. лучше всего предс-

тавлено в газете "Врач", во главе которой стоял профес-

сор В. А. Манассеин, и в "Записках врача" В. В. Вереса-

ева. В то же время врачебная этика, конечно, существо-

вала как живая медицинская традиция, сохраняющаяся в

клинических школах.

Признанным лидером клинической медицины в Петербурге

был С. П. Боткин (1832-1889 гг.), возглавлявший почти

30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирур-

гической академии, с 1878 г. и до конца жизни бывший

председателем Общества русских врачей им. Н. И. Пирого-

ва. С. П. Боткин был прежде всего выдающимся клиницис-

том. Так, в свое время Е. М. Тареев назвал "жемчужиной

диагностики" установление С. П. Боткиным прижизненного

диагноза тромбоза воротной вены (Боткину-врачу было

всего 30 лет). С. П. Боткин - участник двух войн - в

Крымскую войну он работал под руководством Н. И. Пиро-

гова, а в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участво-

вал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его

"Письма из Болгарии" (к жене)

представляют собой интересный и важный исторический

документ. В одном из писем С. П. Боткин, отметив "хоро-

ший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи

в этой кампании", далее пишет: "Врачи-практики, стоящие

на виду у общества, влияют на него не столько своими

проповедями, сколько своей жизнью" [6]. Здесь С. П.

Боткин затрагивает тему, о которой говорил еще М. Я.

Мудров, среди моральных добродетелей врача называвший в

числе другого и "вежливую важность с высшими". Лейб-ме-

дик С. П. Боткин на этот счет говорит: "Придворная

жизнь убивает одно из дорогих человеческих качеств -

это прямоту (искренность, правдивость)" [7].

В своих "Клинических лекциях" (1885-1890 гг.) С. П.

Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики.

Например, его решение проблемы информирования безнадеж-

ных больных дается здесь в духе ортодоксального врачеб-

ного патернализма: "Я считаю непозволительным врачу

высказать больному сомнения о возможности неблагоприят-

ного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет

внушить больному надежду: во многих случаях это являет-

ся наиболее действенным лекарством" [8].

В контексте истории медицинской этики в России в

последней четверти XIX в. представляет интерес следую-

щий случай предполагаемой врачебной ошибки С. П. Ботки-

на. В 1877-1879 гг. в Астраханской губернии была эпиде-

мия чумы. В конце 1878 г. в клинику С. П. Боткина пос-

тупил больной, которому Сергей Петрович публично на

лекции поставил диагноз чумы в легкой форме. Известие

быстро распространилось по городу, и началась паника.

Две авторитетные врачебные комиссии пересмотрели и от-

вергли диагноз С. П. Боткина (в последующие десятилетия

этот случай рассматривался вновь и вновь - были мнения

в пользу заключения С. П. Боткина, но большая часть ав-

торов склонна была считать, что это все-таки была ошиб-

ка). Мы, однако, обращаем внимание на то, как реагиро-

вало общество на эту историю. В газетах поднялась волна

травли врача за ошибку - его даже обвиняли в измене Ро-

дине, в том, что он-де нарочно поднял панику, чтобы на-

житься на биржевых спекуляциях. С. П. Боткин был вынуж-

ден выступить с заявлением в газете "Новое время", где

говорил, что легкие формы заболеваний - обычный предмет

споров между врачами и что единственным мотивом его

поступка было сознание важности раннего выявления "слу-

чаев заболевания чумной заразой".

Другим выдающимся отечественным клиницистом послед-

ней трети XIX в. был Г. А. Захарьин (1827-1897 гг.),

более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтичес-

кую клинику Московского университета. О Г. А. Захарьине

- враче и диагносте складывались легенды. Г. А. Захарь-

ин не только лечил Л. Н. Толстого и его домашних, но

здесь между врачом и его пациентом установились дру-

жественные отношения. Клинический метод Г. А. Захарь-

ина, в котором исключительное внимание уделялось сбору

анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному,

а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью

всегда включал в себя психотерапевтический элемент.

Один из биографов

знаменитого врача Н. Ф. Голубов отмечает, что на

распутывание сложных случаев тот тратил 1,5-2 и более

часов. Неразрывная связь собственно клинической и пре-

подавательской работы, которую мы подчеркивали во вра-

чебной деятельности М. Я. Мудрова, исключительно важна

и для Г. А. Захарьина. Ежедневно с 10 до 12 часов в те-

чение более 30 лет он читал лекции для студентов. Как

отмечали современники, некоторые студенты специально

оставались повторно на IV курс, чтобы еще раз прослу-

шать курс клинических лекций Г. А. Захарьина. Когда эти

лекции были изданы, кажется, бывший студент Г. А. За-

харьина А. П. Чехов сказал: "...есть либретто, но нет

оперы".

В контексте медицинской этики врачебная деятельность

Г. А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в

двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было

обратной стороной его огромного врачебного авторитета,

того достоинства личности, которое современники отмеча-

ют во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику

(изменив этой привычке лишь в последние годы), нс иск-

лючая праздников. При этом он говорил своим помощникам,

что в страданиях больного таких перерывов нет. Благода-

ря своим регулярным обходам Г. А. Захарьин знал находя-

щихся в клинике больных подчас лучше, чем ординаторы.

Однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г. А.

Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все

его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни,

профессор убедился в своей неправоте и признался в

ошибке перед родственниками больной, изъявляя готов-

ность письменно объясниться в связи с этим с лечащим

врачом [9].

Во-вторых, поучительны противоречия этического ха-

рактера (иногда доходившие до состояния острого соци-

ального конфликта), имевшие место во врачебной деятель-

ности Г. А. Захарьина. Известно, что как прославленный

клиницист Захарьин был приглашен лечить императора

Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек.

В последние месяцы жизни император находился в Крыму

под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина

доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений

лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадежи-

вающие больного, который до последнего дня читал эти

сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти

императора в придворных кругах стали говорить, что За-

харьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил боль-

ного, а в народе распространились слухи, что он даже

отравил императора. Захарьин вынужден был давать пуб-

личное разъяснение, какие врачебные назначения делались

покойному императору. Вообще же об отношении к тяжелым

больным Захарьин говорил:

"Для самого успеха лечения врач должен ободрить

больного, обнадежить выздоровлением или по крайней ме-

ре, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая

на те хорошие стороны состояния больного, которых пос-

ледний в своем мрачном настроении не ценит...".

Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт

Захарьина с врачом Боевым. Последний (молодой врач!)

привел на консультацию к Захарьину своего пациента.

Профессор, убедившись, что в данном случае

лечащий врач не обеспечил больного квалифицированной

медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться

к другому врачу - известному специалисту. После этого

70 московских врачей подписали письмо, опубликованное в

медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина

как неколлегиальный. Думается, что здесь по-своему были

правы обе стороны, и потому правильнее было бы разре-

шить этот конфликт компромиссно.

Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в

последний период жизни - в связи с его частной практи-

кой. Профессиональный революционер С. И. Мицкевич,

учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете

Московского университета, вспоминая о своих профессо-

рах, в частности, подчеркивает, что к тому времени За-

харьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной

практикой, и огромный доходный дом на Кузнецком мосту,

что у него была установлена такса - 50 рублей за прием

больного в своем кабинете и 100 рублей на дому у боль-

ного, что в последние годы он вообще запустил клинику и

студенты бойкотировали его лекции (негативно относилась

к нему также небольшая часть профессуры). "Стяжатель-

ские приемы захарьинцев" (имелись в виду также его ас-

систенты, прием у которых стоил 10 рублей) подверглись

критике в общей и медицинской печати, например, Д. Н.

Жбанков писал о "московской захариниаде". В 1896 году,

за год до смерти, Г. А. Захарьин вынужден был подать в

отставку.

По прошествии 100 лет после описанных событий можно

было убедиться, что горячие сторонники лозунга "Долой

частную врачебную практику, долой медицину лавочников!"

тоже в чем-то были неправы. Что же касается Г. А. За-

харьина, то при объективной оценке этой стороны его

врачебной деятельности необходимо учитывать и другие

исторические свидетельства. В университетской клинике

он принимал бесплатно. Свое жалованье профессора Мос-

ковского университета отдавал в фонд нуждающихся сту-

дентов. Перед смертью Г. А. Захарьин ассигновал 500 000

рублей для постройки деревенских школ в Саратовской и

Пензенской губерниях и т.д. Наконец, опять приведем

свидетельство А. П. Чехова, который писал А. С. Сувори-

ну (страдавшему упорными головными болями): "Не пожела-

ете ли Вы посоветоваться в Москве с Захарьиным? Он

возьмет с Вас 100 рублей, но принесет Вам пользы mini-

mum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не

вылечит, то побочно даст столько хороших советов и ука-

заний, что Вы проживете лишние 20-30 лет. Да и познако-

миться с ним интересно".

Наиболее видное место в истории медицинской этики в

России в последние два десятилетия XIX в., несомненно,

принадлежит В. А. Ма-нассеину (1841-1901 гг.). Он был

учеником С. П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял

кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирурги-

ческой академии. Не только в медицинской среде, но и в

обществе в целом Манассеин снискал себе звание "рыцаря

врачебной этики", "совести врачебного сословия". С 1880

года и до конца жизни он издавал еженедельную газету

"Врач". В программном заявлении "От редакции" в ь1

"Врача", в частности, говорилось: "...Мы будем

стараться... постоянно подвергать критическому, не-

зависимому и беспристрастному разбору все явления, ка-

сающиеся образования, быта и деятельности врачей... не

закрывать глаз и на те печальные явления, причины кото-

рых коренятся в самих врачах..." [10].

Прежде всего необходимо отметить многообразие и, как

правило, сохраняющуюся актуальность морально-этических

проблем врачевания и организации медицинского дела, на-

шедших отражение на страницах "Врача". Так, здесь пос-

тоянно печатались материалы о "непозволительных, прес-

тупных опытах над здоровыми и больными людьми", при

этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных

исследований на умирающих, на заключенных; необходи-

мость учитывать степень риска в медицинских исследова-

ниях на людях; обязательность "полного согласия и ясно-

го понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему

они подвергаются". Обобщая опыт газеты "Врач", Д. Н.

Жбанков отмечал, что редакции научно-медицинских изда-

ний не должны публиковать материалы об исследованиях на

людях в обход требований медицинской этики (это правило

стало обязательным в международной практике с 1975 г.).

В. А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципи-

альными противниками смертной казни и телесных наказа-

ний, ибо в противном случае их функция входит в нераз-

решимое противоречие с их миссией в обществе, с их про-

фессиональной этикой. Много раз "Врач" обращался к

проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с

"бесстыдной, обманной рекламой", в особенности - с рек-

ламой "патентованных" и "тайных" средств (в многочис-

ленных материалах газеты разоблачаются изощренные формы

саморекламы отдельных врачей как в России, так и за ру-

бежом). Принципиальной критике подвергались различные

проявления неколлегиальных отношений врачей друг к дру-

гу - барство некоторых профессоров в отношении своих

сотрудников;

отступления отдельных врачей от древнего обычая их

профессии - лечить коллег бесплатно; клевета в адрес

коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы (напри-

мер, что врач N отравил своего больного или врач К яв-

ляется душевнобольным) и т. д. В центре внимания газеты

постоянно была проблема отношения врачей к альтернатив-

ной медицине (согласно лексике того времени - к "знаха-

рям" и "шарлатанам"). Отношение самого Манассеина к го-

меопатии было отрицательным, он считал это направление

квазимедициной.

Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает

особого разговора, поскольку его позиция наряду с про-

тивоположной позицией А. Ф. Кони в дореволюционной Рос-

сии принималась за своего рода точку отсчета при обсуж-

дении этой стержневой проблемы медицинской этики. В. В.

Вересаев писал: "Манассеин стоял за абсолютное сохране-

ние врачебной тайны при всех обстоятельствах...". (Да-

лее Вересаев приводит несколько примеров. - А. И.) К

частному глазному врачу обратился за помощью железнодо-

рожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что

больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил машинисту

о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от ра-

боты машиниста. Больной ответил, что он никакой другой

работы не знает и от службы

отказаться не может. Что должен был сделать врач? Ма-

нассеин отвечал:

"Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, кото-

рые узнал благодаря своей профессии, это предательство

по отношению к больному..." Наряду с этим аргументом,

имеющим для Манассеина смысл категорического императи-

ва, он приводил также соображения в духе этики утилита-

ризма. В те годы чаще всего дискутировали о врачебной

тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: "Как ни

ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки

стояли бы за сохранение тайны больного в интересах об-

щества; стоит только разгласить тайну во имя самого вы-

сокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся

лечиться и тем самым сделаются рассадниками сифилиса в

самых обширных размерах..." [11, с. 3].

"Врач" был одним из двух медицинских изданий, в ко-

торых в 1890 г. подверглась нелицеприятной критике

частная практика Г. А. Захарьина. Сам Манассеин славил-

ся как бессеребреник: став профессором, он совершенно

оставил частную практику и лишь изредка посещал больных

на дому - преимущественно врачей и литераторов. Два ра-

за в неделю он принимал дома, в основном это были сту-

денты, студентки, рабочие (прием давал мизерный зарабо-

ток, а то вообще оканчивался минусом - раздачей собс-

твенных денег больным на лекарства и т.д.). По инициа-

тиве Манассеина был создан благотворительный фонд -

"Капитал для выдачи пособий нуждающимся врачам и их

семьям". В обиходе его называли "Манассеинский рубль",

так как в организации этого фонда мог принять участие

каждый русский медик, присылая в год всего один рубль.

Критика теневых сторон частной врачебной практики на

страницах "Врача" несомненно поучительна и во многом

сохраняет актуальность:

частная практика порождает нездоровую конкуренцию и

деформирует морально-этические основания коллегиальнос-

ти врачей, в среде которых распространяется алчность,

"кусочничество", она является причиной безнравственной

"дихотомии" - когда, например, терапевт направляет

больного к определенному хирургу, получая от последнего

от 25% до 50% комиссионных и т. д.

Вне всякого сомнения, в истории отечественной меди-

цинской этики роль В. А. Манассеина совершенно особая

(и в некотором смысле аналогична роли Ф. П. Гааза). Со-

циально острые материалы, публиковавшиеся во "Враче",

имеют еще одно исключительно важное достоинство - их

трактовка и оценка давались на фоне соответствующего

положения дел в других, так называемых цивилизованных

странах. "Врач" убедительно свидетельствовал, что в ре-

шении многих актуальных морально-этических вопросов в

медицине Россия не только не была ниже других стран, но

подчас выглядела предпочтительнее. Благодаря своей эру-

диции и