Лейшмании

Царство. Животные (Zoa). Подцарство. Одноклеточные, или простейшие (Protozoa). Тип. Кинетопластиды (Kinetoplastida). Отряд. Трипаносоматиды (Trypanosomatida). Семейство. Лейшманиальные (Leishmaniatida). Род. Лейшмании (Leishmania).

Лейшмании (Leishmania) – род паразитических простейших, вызывающих лейшманиозы.

Лейшманиозы – облигатные трансмиссивные заболевания преимущественно зоонозной природы, их возбудители – простейшие рода Leishmania. Переносчики лейшманий – двукрылые насекомые – москиты. Основные природные резервуары – грызуны и представители семейства псовых.

Эпидемиология. Лейшманиозы эндемичны для многих территорий тропического и субтропического поясов земного шара.

Лейшманиозы Европы, Азии и Африки (Старого Света): висцеральный лейшманиоз: индийский (кала-азар) – антропоноз; средиземноморско-среднеазиатский (детский висцеральный лейшманиоз) – зооноз; кожный лейшманиоз: антропонозный, или городской, вызываемый Leishmania tropica; туберкулоидный, или рецидивный (осложненная форма антропонозного); зоонозный, или сельский, вызываемый Leishmania major; диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый Leishmania aethiopica.

Лейшманиозы Америки (Нового Света): висцеральный лейшманиоз; кожные и кожно-слизистые лейшманиозы: мексиканский (язва Чиклеро), вызываемый Leishmania mexicana, и другие формы кожного лейшманиоза, вызываемые лейшманиями группы Mexicana; перуанский (Ута), вызываемый Leishmania peruviana; гвианский (лесная фрамбезия), вызываемый Leishmania guyanensis; панамский, вызываемый Leishmania panamensis; кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия), вызываемый Leishmania braziliensis или Leishmania peruviana.

Индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Возбудитель – Leishmania donovani.

Географическое распространение. Индия, Бангладеш, Непал. Распространен в северо-восточной части Китая, встречают и на Африканском континенте – в Кении, Судане, Уганде и Эфиопии.

Эпидемиология. Источник заражения, резервуар возбудителя – больной человек. Наибольшую заболеваемость регистрируют у детей 5-9 лет. Передача возбудителя – непосредственно через укус москита. Переболевшие приобретают стойкий и длительный иммунитет, обусловленный сохранением в их организме жизнеспособных лейшманий. Повторные заболевания практически не регистрируют. У больных СПИДом лейшманиоз приобретает злокачественное течение и является причиной гибели больного. В России в 1999 г. диагностирован первый случай коинфекции «висцеральный лейшманиоз-ВИЧ».

Патогенез. Висцеральный лейшманиоз – типичный паразитарный ретикулоэндотелиоз. На месте укуса москита на коже образуется гистиоцитома, состоящая из макрофагов, ретикулярных, эпителиоидных, гигантских и других клеток, – первичный аффект. Затем происходит генерализация процесса. Лейшмании, размножаясь в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), проникают в регионарные лимфатические узлы, затем диссеминируют в селезенку, костный мозг, печень, лимфатические узлы кишечника и других внутренних органов. Вследствие пролиферации клеток СМФ, дистрофии и некроза нарушаются функции паренхиматозных органов, увеличиваются их размеры. В наибольшей степени поражается селезенка, подавляется гемопоэз, прогрессирует анемия, которая усугубляется поражением костного мозга. Сокращается жизнь лейкоцитов, что ведет к развитию гранулоцитопении. Гиперплазия купферовых клеток печени и интерглобулярный фиброз приводят к сдавлению и атрофии гепатоцитов. Снижена выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией приводит к тяжелым кровотечениям в слизистых оболочках. Возможен амилоидоз печени.

В ряде случаев (в Индии – 10%) у больных развивается так называемый посткала-азарный кожный лейшманоид – появление на коже лица и других частей тела узелков и/или пятнистых высыпаний, которые содержат лейшмании. Эти образования сохраняются долгие годы, и больной продолжает оставаться источником заражения на долгое время.

Клиническая картина. Инкубационный период – от 3 нед до 12 мес (редко 2-3 года). Заболевание начинается постепенно. В период разгара заболевания наблюдаются волнообразная лихорадка, увеличение селезенки, печени, периферических лимфатических узлов. При пальпации печень и селезенка плотные, безболезненные.

При увеличении печени и селезенки сердце смещается вправо вследствие высокого стояния диафрагмы, его тоны глухие, отмечаются тахикардия, сердечная недостаточность. Нарушения функций пищеварительной системы проявляются диареей. Вследствие поражения надпочечников кожа становится темной (отсюда название «кала-азар» – черная болезнь).

Нередок геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, с носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Гиперспленомегалия приводит к инфаркту селезенки.

В терминальном периоде болезни наступает кахексия. Мышечный тонус снижается, кожа истончается и приобретает фарфоровый вид, иногда с землистым или восковидным оттенком. Через истонченную переднюю брюшную стенку проступают контуры огромной селезенки и увеличенной печени.

У ВИЧ-инфицированных течение висцерального лейшманиоза злокачественное и сопровождается резистентностью к специфическим лечебным препаратам, продолжительность жизни таких больных значительно сокращается.

Осложнения:агранулоцитоз, острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, тяжелые кровотечения.

Диагностика. Диагностика в эндемичных очагах возможна на основании клинических симптомов.

Гемограмма: уменьшение числа эритроцитов (1-2х10¹²/л и менее) и гемоглобина (40-50 г/л и менее), цветового показателя (0,6-0,8); пойкилоцитоз, анизоцитоз, анизохромия, лейкопения (2-2,5х10⁹/л) и нейтропения (иногда до 10%) при относительном лимфоцитозе. Возможны агранулоцитоз, умеренная тромбоцитопения. СОЭ увеличена до 90 мм/ч. Снижены показатели свертываемости крови и осмотическая стойкость эритроцитов. Уровень глобулинов повышен.

Помощь в диагностике оказывает простейшая реакция на выявление гипергаммаглобулинемии: используют формоловую пробу (реакцию Нейпира) – при смешивании сыворотки крови с 40% раствором формалина появляется белая окраска.

Диагноз подтверждается при обнаружении лейшманий в мазках пунктата костного мозга, селезенки или печени, окрашенных по Романовскому-Гимзе. В периферической крови амастигот лейшманий обнаруживают крайне редко.

Иногда выполняют посев пунктатов на среду NNN (кровяной агар) для обнаружения промастигот лейшманий. Применяют серологические методы исследования: реакцию прямой агглютинации, РНИФ и ИФА. В последние годы стали применять ПЦР для выявления антигенов лейшманий в тканях пораженных органов; используют биологическую пробу – заражение золотистых хомячков.

Дифференциальную диагностику проводят с малярией, гриппом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулематозом.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Острые тяжелые формы без лечения заканчиваются летально. Неблагоприятный прогноз у больных со СПИДом. В случае легких форм возможно спонтанное выздоровление.

Профилактика: активное выявление больных и своевременное их лечение. Обязательное лечение больных с посткала-азарным кожным лейшманоидом. Борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и окрестностях; поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов; обработка помещений эффективными инсектицидами; применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами.

Средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз

Этиология. Возбудитель средиземноморско-среднеазиатского лейшманиоза (кала-азара) – Leichmania infantum.

Географическое распространение. Страны Средиземноморья, единичные случаи регистрируют в странах Азии и Закавказья.

Эпидемиология и патогенез. В Северной Африке и Юго-Западной Азии наиболее часто болеют дети в возрасте 1-4 лет, в Восточной Африке – 5-9 лет. В Китае, странах Центральной Азии и Южной Европы больных выявляют среди всех возрастных групп. Сезон заражения – лето, сезон заболеваемости – осень или весна следующего года.

Каждый вид москитов характеризуется специфической для него численностью популяции, сезонной динамикой активности и численностью поколений в течение сезона, степенью антропофильности, эндо- или экзофильности, определенными требованиями к температурным условиям, влажности воздуха и местам выплода.

Патогенез такой же, как и при индийской форме висцерального лейшманиоза.

Клиническая картина. В клинической картине наиболее существенные особенности средиземноморско-среднеазиатского лейшманиоза – отсутствие кожного лейшманоида и вовлечение периферических и висцеральных лимфатических узлов с мезаденитом и бронхоаденитом, сопровождаемых болями в животе и приступами кашля. Часто наблюдают бактериальную пневмонию. Кожные покровы бледные, имеют землистый оттенок без гиперпигментации.

Инкубационный период при манифестном течении варьирует от 1 мес до 1 года. Болезнь протекает в острой, подострой и хронической формах.

Острая форма встречается редко, возникает в основном у детей младшего возраста, характеризуется бурным течением, которое без лечения или при запоздалом лечении заканчивается смертью. Несколько чаще наблюдают подострую форму,которая протекает тяжело, нередко с осложнениями. Вследствие гиперплазии лимфоидно-макрофагальной системы развиваются анемия, лейкопения, гранулоцитопения, гипергаммаглобулинемия, резко увеличиваются селезенка и печень. Лихорадка принимает неправильный (атипичный) характер. Наступает резкое истощение больного, снижается мышечный тонус, поражается костный мозг, развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Активизируется микрофлора, возникают энтероколит, фурункулез, множественные абсцессы, язвенные поражения полости рта и кишечника. Без специфического лечения возможна гибель больного через 5-6 мес.

Хроническая форма – самая частая, наблюдается преимущественно у детей старшего возраста, реже у взрослых. Она характеризуется более легким течением, продолжительными ремиссиями, при своевременном лечении наступает выздоровление. При специфическом лечении даже значительно увеличенные печень и селезенка быстро уменьшаются до обычных размеров. Значительное количество случаев инвазии протекает бессимптомно или в стертой форме, наступает спонтанное выздоровление.

У людей с иммунодефицитом, особенно у ВИЧ-инфицированных, болезнь развивается быстро и протекает очень тяжело, плохо поддается лечению и часто приводит к быстрой гибели больного. Средиземноморско-среднеазиатская форма висцерального лейшманиоза, как и другие его формы, – СПИД-ассоциированная инвазия.

Диагностика. Диагностика основана на эпидемиологическом анамнезе (пребывание в эндемичных районах) и клинической картине. Лабораторное подтверждение диагноза аналогично индийскому висцеральному лейшманиозу. У половины больных ВИЧ-инфекцией и висцеральным лейшманиозом результаты серологических тестов негативны. Лейшмании обнаруживают в крови у 75% из них, в коже и практически всегда в плевральной жидкости – у 88% больных.

Прогноз и профилактика. Прогноз, как правило, благоприятный, за исключением микстинфекции висцерального лейшманиоза и ВИЧ.

Профилактика средиземноморской формы висцерального лейшманиоза такая же, как при кала-азаре, с добавлением ликвидации бродячих собак и контроля за заболеваемостью домашних собак с использованием серологических тестов.

В сельских и природных очагах, кроме того, выполняют мероприятия для уничтожения мест выплода москитов в окрестностях поселков.

Зоонозный (сельский) кожный лейшманиоз

Этиология. Возбудитель зоонозного кожного лейшманиоза – Leichmania major.

Географическое распространение. Страны Ближнего Востока, Северная и Центральная Африка, Центральная Азия, Казахстан, Монголия, Закавказье, Иран, Афганистан.

Локализация. Клетки кожи. Основной природный резервуар Leishmania tropica major – грызуны. В пустынных местностях Центральной Азии, где находится значительная часть эндемичных районов, особое значение имеют грызуны, ведущие колониальный образ жизни, – большие песчанки. Они сооружают глубокие сложные норы со множеством ходов и камер. На Ближнем Востоке, в Северной и Западной Африке основной природный резервуар Leishmania major – песчаные крысы. Многие виды москитов распространяют Leishmania major среди грызунов.

Эпидемиология. Человек не играет эпидемиологической роли в качестве источника инвазии. В интенсивных природных очагах зоонозного кожного лейшманиоза, например, на юге Туркмении, большинство местного населения переболевают лейшманиозом еще в детском возрасте. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный нестерильный иммунитет ко всем формам кожного лейшманиоза.

Патогенез. Заболевание обычно начинается с появления в месте укуса москита (чаще на коже конечностей, особенно нижних) бугорка, сходного по виду с бугорком при поздно изъязвляющейся форме, но более крупных размеров и окруженного ободком воспаленной кожи. Величина бугорка сначала составляет 2-4 мм, на 2-й день увеличивается до 8-10 и даже 15 мм в диаметре. Одновременно увеличивается и окружающий его воспалительный отек кожи, достигающий иногда значительных размеров.

В папуле или фурункулоподобном узле через 1-2 нед появляется центральный некроз, образуется язва с крутыми обрывистыми краями диаметром 2-4 мм. Язва окружена мощным инфильтратом тестоватой консистенции, за счет распада которого она постепенно увеличивается. Дно язвы неровное, покрытое желтовато-серым или желтовато-зеленым налетом, отделяемое - серозно-гнойное, обильное. Распад центральной части бугорка идет очень быстро, язва расширяется по периферии и достигает иногда величины детской ладони и больше, особенно на спине и животе. Вокруг язвы в зоне инфильтрата иногда появляются новые, более мелкие лейшманиомы (бугорки обсеменения), которые, проделав тот же цикл развития, превращаются в язвочки, сливающиеся с основной язвой, образуя более крупные, почти сплошные островоспалительные язвенные очаги фестончатых очертаний. Они окружены валиком инфильтрата, который по периферии постепенно сливается со здоровой кожей.

Клиническая картина. Инкубационный период – от 1 нед до 1-1,5 мес, чаще всего 10-20 дней. При множественных лейшманиомах, которые возникают вследствие многократных укусов москитов (или при повторных кровососаниях одного и того же инфицированного москита), может возникнуть несколько десятков и даже сотен язв. Обычно они небольшого размера, округлой или неправильной формы, с подрытыми, ровными или фестончатыми краями.

Язвы малоболезненны, однако достаточно сильные боли возникают во время перевязок или при случайной травме язв (ударах, нажатии). Появление выраженной болезненности язвы свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной пиогенной микрофлоры. Для кожного лейшманиоза, вызванного Leishmania major, характерен обычно болезненный регионарный лимфаденит с выраженным лимфангоитом.

На 2-3-м месяце образования язвы постепенно очищаются от гнойно-некротического налета. На дне их появляются островки свежих и сочных грануляций, которые постепенно заполняют дно язвы. Инфильтрат уменьшается. Сформировавшиеся рубцы гиперемированы. Гиперемия и бугорки обсеменения на рубцах могут периодически появляться на протяжении месяцев и лет после рубцевания. В дальнейшем рубцы атрофируются, депигментируются и остаются на всю жизнь.

Весь процесс от момента появления папулы или бугорка до рубцевания продолжается 2-6 мес, т.е. значительно короче, чем при кожном лейшманиозе, вызванном Leishmania tropica.

Наиболее частое осложнение – присоединение вторичной инфекции, при которой усиливается болезненность, нарастает воспаление и затруднена эпителизация. При лимфадените на нижних конечностях возможны отеки голеней и стоп вследствие лимфостаза.

Диагностика. Диагностику проводят теми же методами, что и при антропонозном кожном лейшманиозе.

Прогноз и профилактика. Прогноз благоприятный. Профилактика: основная мера борьбы с зоонозным кожным лейшманиозом на территории стран Средней Азии – уничтожение больших песчанок. Наиболее эффективно уничтожение нор грызунов при освоении территории под сельскохозяйственное производство. Менее успешны локальные меры затравки нор грызунов на ограниченных территориях (например, вокруг населенных пунктов).

Борьба с москитами обработкой инсектицидами домов, хозяйственных построек и нор грызунов малоэффективна. Применение индивидуальных средств защиты – пологов, репеллентов – не получило практического применения.

Высокоэффективная профилактика – лейшманизация, т.е. искусственное заражение (прививка) незковирулентным штаммом Leishmania major. В настоящее время лейшманизацию практически не применяют, за исключением Узбекистана, где проводят ограниченные прививки.

Антропонозный (городской) кожный лейшманиоз

Этиология. Возбудитель городского кожного лейшманиоза – Leichmania tropica. Его локализация – клетки кожи.

Географическое распространение. Страны Европы, Азии, Америки, Африки, Средняя Азия и Закавказье.

Жизненный цикл возбудителя почти не отличается от Leishmania donovani. Источник инвазии – больной человек. Дополнительный резервуар – больные собаки. Переносчик – москит Phlebotomus sergenti.

Эпидемиология и патогенез. Заболевание встречают в течение всего года преимущественно в городах и поселках городского типа, но иногда и в сельской местности. Заболевание носит спорадический характер. Эпидемические вспышки редки. Среди местного населения болеют преимущественно дети, среди приезжих – люди всех возрастов.

Патогенез сходен с таковым при других кожных лейшманиозах.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 2-4 мес до 1-2 лет, иногда продолжается до 4-5 лет. По его истечении на месте укуса зараженных москитов (чаще на лице, верхних конечностях) появляются малозаметные единичные, реже множественные бугорки диаметром 2-3 мм с гладкой, блестящей поверхностью. Они медленно увеличиваются и через 3-4 мес достигают 5-10 мм в диаметре, приобретая красновато-буроватый цвет с синюшным оттенком. После нескольких месяцев бугорки могут постепенно рассосаться и почти бесследно исчезнуть. Однако подобное абортивное течение наблюдают редко. Чаще на поверхности бугорка появляется едва заметное западение и образуется чешуйка, которая превращается затем в плотно прикрепленную к бугорку желтовато-буроватую корочку.

После отпадения или насильственного снятия корки обнаруживают кровоточащую эрозию или неглубокую, часто кратерообразную язву с гладким или мелкозернистым дном, покрытым гнойным налетом. Края язвы неровные, изъеденные, иногда подрытые. На протяжении длительного времени язва покрыта плотной коркой.

Через 2-4 мес постепенно начинается рубцевание язв, которое заканчивается в среднем через год от появления бугорка. В некоторых случаях заболевание затягивается на 2 года и более.

Иногда после первой лейшманиомы появляются новые бугорки, которые часто рассасываются, не подвергаясь распаду, особенно поздние. Невосприимчивость к суперинвазии развивается лишь через 6 мес после заболевания, поэтому клиническое течение последовательных лейшманиом почти не отличается от развития первичных.

После перенесенного антропонозного кожного лейшманиоза у 10% больных развивается вялотекущий хронический туберкулоидный рецидивный кожный лейшманиоз, клинически напоминающий туберкулезную волчанку, который длится десятилетиями. Предположительная причина туберкулоидного кожного лейшманиоза - иммунодефицит.

Осложнение:пиодермиты вследствие присоединения вторичной инфекции.

Диагностика. Дифференциальную диагностику между антропонозной и зоонозной формами кожного лейшманиоза на основании клинической картины провести достаточно трудно.

Для диагностики большое значение имеют анамнестические данные пребывания больного на эндемичной территории. Материал для микроскопического исследования следует брать из края поражения или инфильтрата. Полученные мелкие элементы ткани и серозную жидкость используют для приготовления мазка. Фиксированный мазок исследуют обычным способом после окраски по Романовскому-Гимзе. При наличии язв или больших гранулем материал берут из краевого инфильтрата. Полученный материал можно культивировать.

Для обеспечения точной диагностики необходимо всестороннее исследование больного, включая гистологические, бактериологические и иммунологические методы исследования.

Прогноз и профилактика. Прогноз благоприятный. Профилактика – активное выявление и лечение больных. Проводят комплекс мероприятий по уничтожению москитов и ликвидации мест их выплода (благоустройство населенных пунктов, поддержание в них должного санитарного состояния, своевременную очистку от строительного и бытового мусора, обработку инсектицидами помещений). Для ликвидации антропонозного кожного лейшманиоза необходима массовая обработка помещений инсектицидами остаточного действия, приводящая к снижению не только численности комаров – переносчиков малярии, но и москитов.

Мексиканский кожный лейшманиоз

Этиология. Возбудитель кожного лейшманиоза – Leichmania mexicana. Его локализация - клетки кожи.

Географическое распространение. Страны Латинской Америки, Мексика, Перу, США.

Переносчики Leishmania mexicana – москиты рода Lutzomyia. Резервуар инфекции – мелкие лесные грызуны и сумчатые, обитающие на деревьях. В Мексике эту болезнь называют язвой «чиклерос» (сборщиков каучукового сока, около 30% которых заболевают уже в первый год работы в лесу).

Эпидемиология и патогенез. Лейшманиозы занимают одно из важнейших мест среди тропических заболеваний. По данным ВОЗ, лейшманиозы распространены в 88 странах мира. По экспертным оценкам, число больных в мире составляет 12 млн человек. Примерно 350 млн человек проживают на эндемичных территориях и находятся под угрозой заражения. В некоторых развивающихся странах лейшманиозы – фактор, сдерживающий экономическое развитие регионов.

Большинство форм этого заболевания – природно-очаговый зооноз. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий и ненапряженный.

Патогенез сходен с таковым кожного лейшманиоза Европы, Азии, Африки: более глубокое поражение кожи (вплоть до гиподермы) и сравнительно частое распространение патологического процесса на слизистые оболочки (до подслизистого слоя) носа, полости рта, глотки, гортани, реже - половых органов.

Представители Leishmania mexicana часто вызывают диффузный кожный лейшманиоз, который плохо поддается лечению. Наиболее часто регистрируют в Доминиканской Республике.

Клиническая картина. Инкубационный период – от 2-3 нед до 1-3 мес. Болезнь обычно протекает в относительно легкой форме, образуется одна лейшманиома на открытых, доступных для нападения москитов частях тела, которая заживает без осложнений через несколько месяцев. При локализации ее на ушной раковине (40% больных) болезнь принимает длительное, хроническое течение и приводит к деформации ушной раковины. Слизистые оболочки не поражены. Однако известны единичные случаи заболевания с образованием глубоких язв и разрушением хряща носа.

Возбудителей обнаруживают в язве только в течение первых 3 мес болезни.

Лабораторная диагностика, лечение и профилактика такие же, как и при кожном лейшманиозе Европы, Азии, Африки.