Педагога-психолога на ПМПК

Фамилия, имя ребенка _______________________Возраст___________

Школа № (д/сад)________________Класс (группа) _________________

Запрос направляющей организации ______________________________

_____________________________________________________________

Особенности поведения, общения, привычки и интересы ___________

_____________________________________________________________

Сформированность социально-бытовой ориентировки ______________

_____________________________________________________________

Моторная ловкость ___________________________________________

Особенности латерализации ____________________________________

_____________________________________________________________

Характеристика деятельности:

мотивация___________________________________________________

_____________________________________________________________

критичность__________________________________________________

_____________________________________________________________

работоспособность ____________________________________________

темп деятельности ____________________________________________

_____________________________________________________________

Особенности внимание_________________________________________

Особенности памяти __________________________________________

Качественная характеристика речи ______________________________

_____________________________________________________________Характеристика интеллектуального развития _____________________

_____________________________________________________________

Сформированность представления о пространственных и временных отношениях __________________________________________________

Эмоционально-личностные и мотивационно-волевые особенности ___

_____________________________________________________________

Рекомендации________________________________________________

Дата___________

Ф. И.О. психолога _______________________Подпись _____________

Примечание. Памятка по заполнению см. в приложении 1.

ФОРМА № 5 (обязательно)

НАПРАВЛЕНИЕ

На диагностико-консультативный прием в ПМС-центр

Ф. И.О. ребенка__________________________________________

_______________________________________________________

ОУ__________класс/группа____________возраст_____________

Проблема_______________________________________________

Дата первого обращения по проблеме к психологу ОУ:______________________________

Проведенная работа, сроки (если работа не проводилась указать причины):_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты диагностики:__________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты коррекционной работы:_________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Причина направления в ПМС-центр:________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф. И.О. педагога-психолога:_______________________________

Дата:________________________

ФОРМА № 6 (обязательно)

ЖУРНАЛ