Этиология и патогенез.

Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии. При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации. Основными причинами дистрофических изменений слизистой оболочки! матки являются воспалительные процессы (хронический эндометрит), значительное число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазе при экстрагенитальной патологии. При снижении протеолитических свойств плодного яйца или при дистрофических изменениях в слизистой оболочке матки возможны нарушения развития хориона. При этом не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образования гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион (chorion frondosum).

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50 % плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3—9 см, т.е. placenta praevia, диагностированная на ранних сроках беременности, не всегда остается до срока родов. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное ее приращение (placenta increta, или рег-creta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс отслойки плаценты в третьем периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

В клинической картине предлежания плаценты следует различать немую фазу, т.е. отсутствие выраженных симптомов, и выраженную фазу, когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты. Клиническая картина предлежания плаценты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное

положение или тазовое предлежание плода. До использования ультразвукового исследования чаще диагноз предлежания плаценты устанавливали только при возникновении наружного кровотечения.

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслойкой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участки плаценты — ворсинки плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская (рис. 21.2). Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. С начала родовой деятельности одним из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, которое удерживает край плаценты, и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение.

При разрыве плодных оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается. Поэтому во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия края плаценты опускающейся в таз головкой плода. При

Рис. 21.2. Отслойка предлежащей плаценты.

1 — пуповина; 2 — плацента; 3 — плацентарная площадка; 4, 10 — внутренний маточный зев; 5 — мочевой пузырь; 6 — передний свод; 7 — влагалище; 8 — наружный маточный зев; 9 — задний свод.

полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как по мере сглаживания шейки матки плацента продолжает отслаиваться.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно чаше возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболезненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при предлежании плаценты является их повторное появление, что способствует прогрессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравнительно небольшое кровотечение во время родов может привести к клинической картине геморрагического шока и гипоксии плода.

Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, хотя это не является правилом. Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30—35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от площади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принадлежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда одновременно с отслойкой плаценты почему-либо происходит ее разрыв, что может привести к потере крови и плодом.

При диагностике placenta praevia следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболеваний, аномалий развития матки, перенесенных абортов и операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), дисфункций яичников.

Беременность нередко протекает с явлениями угрозы прерывания. При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежание плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (поперечное, косое) или тазовом его предлежании, высоком расположении предлежащей части плода над входом в таз. При пальпации предлежащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец. При расположении плаценты на задней стенке в нижнем сегменте предлежащая часть нередко выступает кпереди над лобком, ее смещение кзади, к мысу, вызывает ощущение сопротивления и может вызвать урежение сердцебиения плода. Матка обычно безболезненна, и тонус ее нормальный. Однако диагностическая ценность указанных признаков относительно невелика.

Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты, — появление безболезненного кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. Безболезненное кровотечение в III триместре беременности, независимо от того, выраженное оно или незначительное, должно рассматриваться как обусловленное placenta praevia до тех пор, пока диагноз не уточнен окончательно.

Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование. Точность метода составляет 98 %•

Ложноположительные результаты могут наблюдаться при перерастянутом мочевом пузыре, поэтому ультразвуковое исследование нужно повторить при опорожненном мочевом пузыре. Более достоверные результаты дает трансвагинальная эхография. Ультразвуковое исследование вытеснило ранее применявшиеся непрямые методы — цистографию, ангиографию, использование радиоизотопов.

Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения при обращении беременной в женскую консультацию с жалобами на кровотечение ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при возможности осуществляют ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной отслойки плаценты.

При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточнения диагноза при подготовленной операционной (для проведения кесарева сечения) производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источник кровотечения и исключить ряд заболеваний, при которых оно может иметь место: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

Следует учитывать, что кровотечение из цервикального канала бывает не только при предлежащей плаценте, но и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве краевого синуса плаценты, разрыве матки, разрыве пуповинных сосудов.

При двуручном влагалищном исследовании, которое целесообразно проводить в конце беременности и в родах, при закрытом маточном зеве предполагается предлежание плаценты, если через своды удается определить как бы губчатую ткань между предлежащей головкой плода и пальцами акушера. В родах при раскрытии шейки матки на 3 см и более в случае предлежания плаценты удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками (обычно шероховатыми) и без них. При этом необходимо соблюдать осторожность, так как можно непроизвольно отслоить плаценту и спровоцировать кровотечение.

Отслойку предлежащей плаценты следует дифференцировать от разрыва бокового синуса, разрыва пуповинных сосудов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При разрыве бокового синуса (rupture sinus marginalis), происходящем в нижнем полюсе плаценты (особенно при низкой плацентации), кровотечение наступает внезапно (материнского происхождения) и обычно останавливается в течение 10 мин. У 20 % беременных может быть повторное кровотечение. Тонус матки повышен. Вытекающая кровь имеет алый цвет. По данным ультразвукового исследования определить место отслойки плаценты не удается, так как кровь не накапливается, а вытекает наружу.

У пациенток с разрывом бокового синуса часто наблюдается гестоз, а также многоплодная беременность.

Прогноз для плода благоприятный. Окончательный диагноз обычно устанавливают после родов, когда находят сгустки крови, фиксированные к краю плаценты.

При разрыве пуповинных сосудов (rapture vasa praevia) кровотечение наступает внезапно при спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря. Оно умеренное, алого цвета и очень быстро приводит к гибели плода. При этом кожные покровы родившегося плода бледные вследствие кровопотери.

Пуповинные сосуды прикрепляются к оболочкам или к дополнительной дольке плаценты, при вскрытии плодного пузыря их целость нарушается. Установить диагноз крайне сложно. Но если сердцебиение плода быстро нарушается и это совпадает со вскрытием плодного пузыря и кровотечением, то можно думать о разрыве пуповинных сосудов. Диагноз устанавливают, исследовав вытекающую кровь на наличие плодовых клеток (ядерные элементы Клейхауэра), но плод часто погибает до получения результатов гематологического исследования.

Vasa praevia может быть диагностирована до кровотечения при ультразвуковом исследовании, а также путем пальпации пульсирующих сосудов, частота пульсации которых совпадает с частотой сердцебиения плода. Единственно правильным методом родоразрешения при разрыве пуповинных сосудов является кесарево сечение, но обычно провести его не успевают.