Токсикозы беременных и гестозы.

Токсикозами беременных называют заболевания женщины, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов.

Токсикозы беременных возникают в I и III триместрах беременности.

Токсикозы I триместра беременности называют ранними.

Токсикозы III триместра беременности называют поздними или гестозами.

Гестоз беременных – не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем матери адекватно обеспечить потребности растущего плода.

ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННЫХ – патологическое состояние, возникающее во время беременности, осложняющие ее течение и, как правило, прекращающееся с прерыванием ее или в первые дни после родов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАННИХ ТОКСИКОЗОВ:

1. Рвота беременных (emesis gravidarum)
2. Тошнота беременных (vomitus gravidarum)
3. Слюнотечение (ptyalismus)

 

РЕДКИЕ ФОРМЫ РАННИХ ТОКСИКОЗОВ

1. Дерматозы беременных (зуд беременных, экзема, экзантема, крапивница).
2. Хорея беременных.
3. Желтуха беременных.
4. Острая желтая дистрофия печени
5. Бронхиальная астма беременных
6. Ишемическая миелопатия беременных
7. Варикозное расширение вен у беременных

 

ПАТОГЕНЕЗ РАННИХ ТОКСИКОЗОВ

1. Нарушение динамических процессов в коре головного мозга и в подкорковых центрах (торможение в коре головного мозга, преобладание возбуждения в ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга);

2. Нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена веществ:

n водно-солевого (гипокалиемия);

n углеводного (утилизация эндогенных запасов гликогена и др. углеводов в печени и в тканях);

n жирового (активизация катаболических реакций, повышение жирового обмена – снижение β- окисления жирных кислот, ацетона, ацетоуксусной, β- масленной кислот, ацетонурия);

n белкового (анаэробный распад кетогенных аминокислот – кетонурия, сдвиг КОС в сторону ацидоза);

3. Функциональные изменения органов и систем.

4. Дистрофические изменения (печени, почек, легких, мозга, миокарда).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РВОТЫ БЕРЕМЕННЫХ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

n Легкая рвота – до 4-5 раз в сутки после приема пищи;

n Умеренная рвота – до 10 раз в сутки даже после приема жидкости;

n Чрезмерная рвота – до 20 раз в сутки не связана с приемом пищи.

Слюнотечение – повышенная соливация и потеря значительного количества жидкости – до 1 л в сутки.

Слюнотечение связано с изменениями в ЦНС и местными нарушениями в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки.

 

Клинические проявления

n Понижение аппетита;

n Ухудшение самочувствия;

n Мацерация кожи и слизистой оболочки губ;

n Кахексия;

n Нарушение сна;

Обезвоживание.

 

ДИАГНОСТИКА СЛЮНОТЕЧЕНИЯ И РВОТЫ БЕРЕМЕННЫХ

Диагностика не представляет трудностей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за больной позволяют достаточно точно установить диагноз и оценить степень тяжести. Важными являются показатели крови и мочи.

Высокий гематокрит указывает на сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза.

При исследовании мочи обнаруживают ацетон (кетоновые тела), белок и цилиндры.

Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии.

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ ТОКСИКОЗОВ

n Создание физического и эмоционального покоя (госпитализация).

n Лечение заболеваний, сопутствующих беременности.

n Воздействие на центральную нервную систему (терапия сном, нейротропные препараты – аминазин, этаперазин, дроперидол).

n Борьба с обезвоживанием, регуляция водно-солевого обмена.

n Нормализация метаболизма.

n Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода.

n Общеукрепляющее лечение.

 

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
ПО КОБОЗЕВОЙ Н.В.

Ежедневно:

n 10% - 10 мл в/в раствор бромида натрия.

n 10% - 1,0 мл п/к раствор кофеина

продолжительность лечения 10-12 дней

 

ЛЕЧЕНИЕ ПТИАЛИЗМА

n Режим

n Психотерапия

n Физиотерапевтические процедуры

n Инфузии.

Рекомендуется лечение в стационаре. Назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании – инфузионную терапию.

Полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором новокаина. При сильном слюнотечении – атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.

 

ЛЕЧЕНИЕ РВОТЫ

При легкой форме – лечение амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.

В связи со снижением аппетита рекомендуется:

1. Разнообразная пища по желанию в охлажденном виде, каждые 2-3 часа в положении лежа.
2. Минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день.
3. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга устранения вегетативной дисфункции – центральная электроанальгезия, иглоукалывание, психо- и гипно- терапия.
4. В отсутствии эффекта – средства, блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики – галоперидол, дроперидол, производные фенотиозина – торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, церукал).

 

При средней тяжести рвоты – госпитализация.

1. Электросон или электроанальгезия
2. В/м введение церукала, торекана, при отсутствии эффекта – дроперидола
3. В/в капельно – 10% раствор альбумина – 100мл или плазма. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости.
4. Для ликвидации интоксикации – в/в 5% раствор глюкозы 1000 мл с инсулином. В/в эквилибрированный раствор Рингера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия – 200-300 мл.
5. В/м введение препаратов группы В-В₁ и В₆ по 1 мл поочередно через день.
6. Спленин по 2 мл в/м для нормализации азотистого обмена, повышения детоксикационной функции печени.

 

Лечение тяжелой рвоты беременных:

1. Для подавления возбуждения рвотного центра – применяют нейролептик дроперидол.
2. С целью десенсибилизации и регуляции обмена веществ – назначают спленин в виде подкожных и в/м инъекций по 2 мл 2 раза в день 10-12 дней.
3. В/в раствор эссенциале, который является биоантиоксидантом и гепатопротектором.
4. Интоксикационная терапия дополняется инфузией 200-400 мл гемодеза.

При отрицательном эффекте лечения токсикоз прогрессирует, в моче нарастает ацетон, появляются признаки печеночной недостаточности – беременность должна быть прервана.

 

ГЕСТОЗ

Патологическое состояние, возникающее в III-ем триместре беременности и сопровождающееся различными нарушениями функции нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, гемостаза и др.

n Частота 7 - 16% от всех беременных.

 

Гестоз беременных – не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем матери адекватно обеспечить потребности растущего плода.

Синдром полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или который обостряется в связи с беременностью

 

ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ГЕСТОЗОВ

n Беременные с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания легких и бронхов, эндокринопатии, хронический тонзилит, детские инфекции в анамнезе).

n Беременные с ожирением.

n Беременные с васкулопатиями.

n Беременные с пороками сердца..

n Повторнобеременные с наличием гестозов при предыдущей беременности.

n Возраст беременных (моложе 19 и старше 30 лет).

n Многоплодие.

n Анемия беременных.

n Сенсибилизация по резус-фактору и АВО-системе.

n Беременные с нарушением питания.

n Профессиональные вредности.

 

ВЕДУЩИЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ГЕСТОЗОВ

n НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА;

n ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ;

n ГИПОВОЛЕМИЯ;

n НАРУШЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ (ИЗМЕНЕНИЕ ВЯЗКОСТИ, АГРЕГАЦИОННЫХ СВОЙСТВ КЛЕТОК КРОВИ);

n РАЗВИТИЕ СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС);

n ЦИРКУЛЯТОРНАЯ И ГИСТОТОКСИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ;

n НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ;

n НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ (МОЗГ, ПОЧКИ, ПЕЧЕНЬ, ПЛАЦЕНТА).

 

П А Т О Г Е Н Е З Г Е С Т О З О В

n Кортико - висцеральные расстройства;

n Генерализованная вазоконстрикция

- поражение эндотелия, развитие эндотелиоза сначала в плаценте;

- повышение выработки эндотелина – мощного вазоконстриктоза;

- уменьшение синтеза в эндотелии вазодиляторов (циклинов, кининов, эндотелиального релаксирующего фактора – ЭФР (NО);

- изменение синтеза альдостерона, ангиотензина II, дисбаланс простагландинов (тромбоксаны А2 и простациклины);

n Гиповолемия;

n Нарушение реологических свойств крови (изменение вязкости, агрегационных свойств клеток крови);

n Развитие синдрома диссеминированного свертывания крови (ДВС);

n Активация свободно-радикального перекисного окисления липидов (СПОЛ), (дисбаланс барьерной и матричной функций клеточных мембран);

n Массивный переход Са 2+ в клетку, (способствует энергетическому голоду и гибели ее, повышает мышечную контрактуру, вазоспазм);

n Циркуляторная и гистотоксическая гипоксия;

n Нарушение обмена веществ;

n Нарушение функции жизненно важных органов (мозг, почки, печень, плацента).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗОВ

n Водянка.

n Гестоз легкой, средней, тяжелой степени.

n Преэклампсия.

n Эклампсия.

Различают чистые и сочетанные гестозы.

 

ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

n Сосудистая ассиметрия при измерении АД на обеих руках;

n Снижение пульсового АД до 30 мм рт. ст. (N 40-50 мм рт.ст.)

n Побледнение кистей и отдельных пальцев, парастезии;

n Диспротеинемия (>АГ), тромбоцитопения;

n Положительный симптом кольца;

n Положительная проба Мак-Клюра-Олдрича;

n Увеличение окружности голеностопного сустава более, чем на 1 см в течение недели;

n Уменьшение суточного диуреза более, чем на 150 мл при контроле в течение 3 суток;

n Патологическая прибавка в весе (>400 гр в неделю);

n Отеки;

n Артериальная гипертензия (повышение на 20-30 мм рт.ст.) по сравнению с исходным;

n Протеинурия;

n Головная боль, мурашки перед глазами;

n Судороги.

 

Оценка тяжести позднего гестоза беременных в баллах (шкала Савельевой Г.М.)

ВСЕГО БАЛЛОВ:

n Нефропатия легкой степени – 7 и менее баллов;

n Средней степени тяжести – 8 – 11 баллов;

n Тяжелая – 12 и более;

Шкала характеризует состояние беременных в момент осмотра.

 

САД = АД сист + 2АД диаст, мм рт.ст.

в норме 90 – 100 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия:

n 110 – 120 – легкая

n 120 – 130 – средняя

n 130 и выше – тяжелая

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТОЗОВ:

n СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

n ОТЕК ЛЕГКОГО (ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ)

n ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

n МОЗГОВАЯ КОМА

n КРОВОИЗЛИЯНИЯ В МОЗГ, НАДПОЧЕЧНИКИ, ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ, СЕЛЕЗЕНКУ

n ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ

n ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

n ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА

n ВНУТРИУТРОБНАЯ ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА

n ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

n HELLP – СИНДРОМ

H – HEMOLYSIS

EL – ELEVATED LIVER ENZYMAS

LP – LOW PLATELET COUNT

 

HELLP – СИНДРОМ

Описан впервые в 1982г., наблюдается у 4-12% беременных с тяжелой нефропатией и эклампсией. Дает высокую перинатальную и материнскую смертность.

n H-hemolysis - в мазке крови обнаруживаются сморщенные, фрагментированные эритроциты, полихромазия. Развивается ангиопатическая гемолитическая анемия, освобождаются фосфолипиды, развивается хронический ДВС - синдром.

n EL-elevated liver enzymas – дегенерация печеночных клеток за счет микротромбозов; перерастяжение глиссоновой капсулы, субкапсулярные гематомы печени.

n LP – low platelet count – тромбоцитопения (менее 90х109/л вследствие истощения тромбоцитарного ростка вследствие микротромбозов

Патогенез – аутоимунное поражение эндотелия, гиповолемия, сгущение крови, микротромбоз, активация фибринолиза.

Клиника HELLP – синдрома

Развивается в III триместре беременности. Тромбоцитопения и нарушение функции печени прогрессивно нарастают после родов через 24-28 часов, клиника характеризуется агрессивным течением:

n головная боль

n слабость, недомогание

n тошнота, рвота с примесью крови

n боли в правом подреберье и животе

n желтуха

n кровоизлияние в местах инъекций

n нарастающая печеночная недостаточность

n судороги

n разрыв печени, кровотечение в брюшную полость

n коматозное состояние

n в послеродовом периоде профузные маточные кровотечения

ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗОВ
В ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ

n ДИЕТА

n BED – REST

n КОМПЛЕКСЫ ВИТАМИНОВ И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ С ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ВКЛЮЧЕНИЕМ Fe, Ca, фолиевой кислоты.

n ФИТОСБОРЫ С СЕДАТИВНЫМ ЭФФЕКТОМ И УЛУЧШАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК (ЭКСТРАКТ ВАЛЕРИАНЫ, ПУСТЫРНИКА, НОВОПАССИТ, ФИТОЛИЗИН, ЭКСТРАКТ ШИПОВНИКА, ФИАЛКА, БРУСНИКА, КЛЮКВА).

n ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ПО ПОКАЗАНИЯМ.

 

 

ТЕРАПИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

 

СУЛЬФАТ МАГНИЯ – золотой стандарт в лечении гестозов
(АМПУЛЫ 25% - 10 мл)

Фармакологический эффект:

n гипотензивный;

n мочегоннный;

n седативный;

n токолитический;

n спазмалитический;

n противосудорожный.

Терапевтическая доза не более 100 г сухого вещества.

Способы введения:

n в/м или в/в одномоментное введение 2,5 г сухого вещества через 6 час. (легкие формы токсикоза), через 4 час. (средняя степень тяжести токсикоза);

n в/в капельно от 30 до 50 мл 25% р-ра (3-5 ампул) сульфата 12,5 г сухого вещества магния в 400 мл реополиглюкина;

n Скорость инфузии 1,7 – 2,0 мл в минуту.

 

 

РАСТВОРЫ ГИДРОКСИЛИРОВАННОГО КРАХМАЛА

n ИНФУКОЛ ГЭК 6%

«Зерум –Верк Бернбург» (Германия)

Получен из картофельного крахмал

Мол. вес – 200 000 Дальтон

Макс. суточная доза – 33 мл (2,0 г)/кг массы тела в сутки

Скорость инфузии – 20 мл/кг массы тела в час

Форма выпуска: флак. по 100, 250, 500 мл

полимерные мешки по 250, 500 мл

n РЕФОРТАН 6%

«Брелин-Хеми» (Германия)

Мол. вес – 200 000 Дальтон

Макс. суточная доза – 20 мл/кг массы тела в сутки

Скорость инфузии – не более 20 мл/кг массы тела в час, в среднем 500 мл за 30 мин.

Предназначен для среднескоростного неинтенсивного замещения дефицита ОЦК.

Форма выпуска – флак.по 250 и 500 мл

 

n HAES – СТЕРИЛ 6% и 10%

«Френзениус АГ» Rharma Inter national (Германия)

Мол. вес частиц от 13 000 до 780 000 Дальтон, средний 70 000 Дальтон.

Скорость инфузии 20 мл/кг массы тела в сут.

Суточная доза 33 мг(2,0 г)/кг массы тела в сут.

HAES-стерил 6% предназначен для среднескоростного неинтенсивного замещения ОЦК.

HAES-стерил 10% - для среднескоростного интенсивного замещения объема ОЦК.

Форма выпуска – флаконы по 500 мл.

n СТАБИЗОЛ 6%

“Берлин-Хеми” (Германия)

Мол. вес – 450 000 Дальтон

Макс.суточная доза–20 мл/кг массы тела в сут

Скорость инфузии – не более 20 мл/кг массы тела в час, в среднем 500 мл за 30 мин.

Предназначен для среднескоростного интенсивного замещения дефицита ОЦК.

Форма выпуска – флаконы по 250 и 500 мл.

 

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ РАСТВОРОВ КРАХМАЛА:

n ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ АНАЛОГИЧЕН ЧЕЛОВЕЧЕСКОМУ АЛЬБУМИНУ;

n СПОСОБСТВУЕТ НЕМЕДЛЕННОМУ УВЕЛИЧЕНИЮ СИСТЕМНОГО АД И СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПРИ УМЕНЬШЕНИИ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ;

n ОДНОВРЕМЕННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ НУТРИТИВНОГО КРОВОТОКА И УМЕНЬШЕНИЯ ПОСТИШЕМИ-ЧЕСКОГО РЕПЕРФУЗИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ;

n ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ОРГАННЫХ ФУНКЦИЙ;

n НЕ ВЫЗЫВАЕТ ИММУНИЗАЦИИ ОРГАНИЗМА;

n ПРЕДОТВРАЩАЕТ РАЗВИТИЕ СПОН И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОЗДНЕМ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

 

 

РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ПОЗДНИЙ ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННЫХ

n I этап – в родильном доме 3 недели

Контроль гемодинамики, диуреза, протеинурии, мочевины крови, остаточного азота, уровня белка, гемоглобина, показателей гемостаза.

Терапия: гипотензивная, коррекция обмена, гиповолемии, нейротропная, утеротоническая.

n II этап – в поликлинике терапевтом в течение 1 года.

Кратность обследования – ежемесячная.

Терапия: симптоматическая, нейротропная, лечение сопутствующего соматического заболевания.

n III этап – применяется у женщин с экстрагенитальными заболеваниями при отсутствии эффекта от лечения в течение 6 месяцев (гипертензия, протеинурия).

Терапия: в специализированных стационарах в зависимости от нозологической формы.

n IV этап – для женщин III этапа – амбулаторная реабилитация еще в течение 1 года.

Терапия: получают лечение в соответствии с нозологической формой.

Повторная беременность допускается после эффективной реабилитации.