Дата выдачи «_____» ____________________ 20___ г.
1. Ребенок родился: число______, месяц _________________, год ______, час _______, мин. _______
| Мать
| Ребенок
|
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________
________________________________________________________
| 3. Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | число месяц год
| 4. Место постоянного жительства (регистрации):
республика, край, область ______________________________
район ________________________________________________
город (село) __________________________________________ улица ___________________________ дом______ кв. ______
5. Местность: городская 1,сельская 2
6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1, не состоит в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3
| 11. Фамилия ребенка ___________________________________ _______________________________________________________
12. Место рождения: республика, край, область ______________________________ район _______________________________________________ город (село) _________________________________________
13. Местность: городская 1, сельская 2
14. Роды произошли:
в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3,
неизвестно 4
15. Пол: мальчик 1, девочка 2
|
| Оборотная сторона
|
7. Роды произошли: в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3, неизвестно 4
8. ________________________________________ ________________________ __________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
выдавшего медицинское свидетельство)
9. Получатель _______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
______________________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
«_____»______________ 20.... г. Подпись получателя ___________________________________________
7. Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4;
общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет образования 8; неизвестно 9
8. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не была занята в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10.
 9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) недель
 10.Которым по счету ребенок был рожден у матери
|  16. Масса тела ребенка при рождении г
 17. Длина тела ребенка при рождении см
18. Ребенок родился:
  при одноплодных родах
 при многоплодных родах: которым по счету
число родившихся
|
19. Лицо, принимавшее роды:
врач-акушер-гинеколог 1, фельдшер, акушерка 2, другое лицо 3
20. ________________________________________ ____________________________ _____________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
заполнившего медицинское свидетельство)
| Руководитель медицинской организации,
Индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность
|
|
|
|
| (нужное подчеркнуть)
| (подпись)
|
| (фамилия, имя, отчество)
|
Печать
Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.12. 2011 г. № 1687н
