Дата выдачи «_____» _______________ 20 _____г.
1. Ребенок родился: число _______, месяц ______________, год _______, час __________, мин. ___________
2. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область _____________________________ район ______________________________
город (село) _________________________ улица _________________ дом _____________кв. __________
5. Местность: городская 1, сельская 2
6. Пол: мальчик 1,девочка 2
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
| Код формы по ОКУД ______________________
Медицинская документация
|
| Наименование медицинской организации ____________________________________________________
номер лицензии на осуществление медицинской деятельности_________________________________________
адрес _______________________________________________ Код по ОКПО________________________________________
Для индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:
номер лицензии на осуществление медицинской деятельности_________________________________________
адрес________________________________________________
|
| Учетная форма №103/у
Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
