Осложнения грыж, причины, клиника, диагностика, диф. диагноз, лечение.

(Дома общий отчет от экскурсии)

Результаты выкладываются на сайт – по итогам выпускают бюллетень или юннатскую газету, оформляют раздаточный материал к урокам.

10 заповедей экскурсионного дела:

- экскурсия не прогулка, а обязательная часть учебных занятий

- изучи место куда ведешь экскурсию, наметь тему, составь план

- выдерживай тему экскурсии, не увлекайся случайными вопросами

- рассказывай только о том, что можно показать

- избегай длинных объяснений

- не оставляй экскурсантов слушателями, заставь их активно работать

- не забрасывай многими названиями, они из забудут

- умей правильно показывать объекты и научи правильно смотреть на них

- не утомляй излишне экскурсантов

- закрепи экскурсию в памяти последующей проработкой материала

 

 

 

Билет 28

Кровоточащая язва желудка и ДПК. Пат. ан. и физ. Клиника, диагностика, диф. диагноз. Факторы риска. показ. к операции. медикаментозное и опер. лечение.

Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к эррозии сосудов на дне язвы с возникновением кровотечения.

Клиника зависит от объема кровопотери: потеря около 500 мл не сопровождается нарушениями ССС, потеря 25% ОЦК вызывает снижение АД. Массивное кровотечение вызывает: гиповолемический шок, ОПН, печеночную недостаточность, СН, синдром ДВС, интоксикацию. Клиника: слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, рвота кофейной гущей, мелена, кожнае покровы бледные, влажные, холодные. Диагностика: анамнез, осмотр, анализ крови, ФГДС. Диф. диагностика с легочным кровотечением при котором кровавая рвота имеет пенистый характер. Лечение: блокаторы протонной помны-омез, холинолитики, антациды, инфузионная терапия для ОЦК и гемодинамики, плазмозамещение при кровопотере средней тяжести, для поддержания онкотического давления – в/в альбумин, протеин. Хирургическое лечение показано при активном кровотечении, которое не удается остановить консервативными способами. Опер. лечение: при кровоточащей язве желудка – стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по He или Бильрот-1; при кровоточащей язве ДПК – стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, пути их улучшения. Режим, долечивание, трудоустройство после операции.

Осложнения грыж, причины, клиника, диагностика, диф. диагноз, лечение.

Ущемление - наиболее частое и грозное осложнение грыжи, связанное с внезапным сдавлением ее содержимого грыжевыми воротами и нарушением кровоснабжения со стороны ущемленных тканей вплоть до некроза внутренних органов. Другие осложнения грыжи:

воспаление, новообразования грыжевого мешка, невправимость грыжевого мешка, инородные тела грыжевого мешка,

повреждение грыжи. Этиология: эластическое ущемление в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом возникает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов, возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению. Каловое ущемление вследствие большого скопления газов и кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли кишки. Клиника: боль различной интенсивности, болезненность при пальпации, напряжение грыжевого выпячивания, симптом кашлевого толчка отрицательный. Диагноз: осмотр, опрос, пальпация, УЗИ. Лечение: экстренная операция: послойной рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка, вскрытие мешка, рассечение ущемляющего кольца, определение жизнеспособности ущемленных органов, резекция нежизнеспособной петли кишки, пластика грыжевых ворот.

Билет 29

Прободная язва желудка и ДПК. Классификация, пат. ан., клиника, течение, диагностика, диф. диагноз.

Быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью.

Течение. За 3-4 дня до перфорации у больных может отмечаться резкое обострение язвенной болезни, при осмотре — некоторое напряжение мышц и локальная перкуторная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное — с приведенными к животу коленями. Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до б ч), мнимого благополучия (6-12 ч) и прогресси-рования перитонита (свыше 12 ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается. Диагностика. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании — серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%), УЗИ. Диф. диагностика с перфорацией опухоли желудка, о. холецистит, печеночная колика, о. панкреатит, о. аппендицит, инфаркт миокарда.

О. холецистит, клиника, диагностика, диф. диагноз. Показания к операции, лечению.

Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный. Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации. Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря. Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/. Диагностика: осмотр, анамнез, анализы крови, мочи. УЗИ, лапароскопия. Диф. диагностика: о. аппендицит, о. панкреатит, ОКН, прободная язва желудка и ДПК. Лечение: в стационаре, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, пузырь со льдом на область правого подреберья, дезинтоксикационная терапия. Показания к операции: экстренная - нет улучшения на фоне проводимой терапии в течение 48-72 часов, увеличивается лейкоцитоз, усиливается напряжение передней брюшной стенки; плановая – при обнаружении конкрементов в ЖП и отсутствии противопоказаний больного оперируют в плановом порядке через 24-72 ч. или через 2-3- нед. после стихания приступа.

Болезнь Гиршпрунга: этиология, клиника, принципы хирургич. лечения.

Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки, сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденной патологией (отмечается в соотношении 1:5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков, реже у взрослых.

Этиология и патогенез. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой кишки, с недоразвитием (пшоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз) ганглионарных клеток межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80-90% случаев) локализуется в прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей). Участок кишки, лишенный ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует. В результате затруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и расширяются.

Патологоанатомическая картина. При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом их и замещением соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки.

Клиническая картина и диагностика. Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений болезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются: запоры, вздутие и боли в животе. Запоры носят упорный характер и проявляются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные прибегают к приему слабительных препаратов и очистительным клизмам. Наряду с запором постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению, а иногда и коллаптоидному состоянию больного.

При осмотре выявляют увеличение живота вследствие постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишки пальпаторно определяют плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу заднего прохода. При ректороманоскопии выявляют спазм прямой кишки, продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы проваливается в расширенную ее часть. Эта часть прямой кишки всегда заполнена каловыми массами. Ирригоскопия позволяет выявить зоны сужений, локализацию и протяженность расширенных зон толстой кишки, диаметр которых обычно составляет 10-15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по пищеварительному тракту выявляют длительный (в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой кишки.

Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет верифицировать диагноз. Ее применяют у взрослых больных. При гистологическом исследовании биоптата выявляют аганглиоз, повышение холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.

При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при декомпенсации, возникающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к хирургическому лечению.

Осложнения. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, перфорацией кишечника, кровотечением, энтероколитом.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в удалении аганглионарной зоны и декомпеисированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции. Оно заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости, которую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.

 

Билет 30

Хирургическое лечение язвы желудка и ДПК.

Абсолютным показанием является перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилоростеноз и грубые рубцовые деформации желудка. Относит. показ.: часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся лечению, длительно незаживающие язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами, повторные кровотечения в анамнезе, непереносимость медикаментозного лечения, множественные язвы с высокой кислотностью желудка. Наиболее часто применяют: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой или с дуоденопластикой, б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-1 или 2 или по Ру, в) селективную проксимальную ваготомию, г) резекцию желудка, д) гастрэктомию. Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечении мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не меньше 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, инн. тело и свод желудка, где располагаются кислотопродуцирующие обкладочные клетки. В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы желудка и ДПК.

Полипы и полипоз желудка. Клиника, диагностика, классификация. Показания к операции.

Различают железистые, или аденоматозные, полипы, гиперпластические, или гиперрегенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы. К настоящим опухолям относят аденоматозные и пограничные полипы, к опухолеподобным образованиям - гиперпластический и воспалительно-фиброматозный полипы. Полипы локализуются преимущественно в пилорическом отделе, реже - в теле и еще реже - в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножке в просвет желудка или расположена на широком основании. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать.В механизме развития полипов решающее значение отводят нарушению регенераторного процесса в слизистой оболочке.Аденоматозный полип относят к предраковому заболеванию желудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипа больших размеров. Малигнизация полипов тела и кардии желудка происходит чаще, чем малигнизация полипов, локализующихся в его антральном отделе.Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессимптомно или проявляться признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Боль ноющего характера возникает сразу после приема пищи или через 1/2-3 ч. Аппетит понижен. Наблюдается отрыжка, неустойчивый стул. Слабость, головокружение могут быть обусловлены анемией, развивающейся вследствие ахилии или хронической кровопотери при изъязвлении полипа. Иногда изъязвившиеся полипы дают массивное кровотечение, проявляющееся рвотой с примесью крови. Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результате его некроза и изъязвления.Симптомы нарушения эвакуации из желудка могут возникать при больших полипах, локализующихся вблизи привратника. Иногда наблюдается пролабирование полипа в двенадцатиперстную кишку и его ущемление. Это вызывает сильную боль схваткообразного характера, сопровождающуюся рвотой желудочным содержимым без примеси желчи. При таком осложнении, являющемся разновидностью острой высокой тонкокишечной непроходимости, показана экстренная операция.Обтурация двенадцатиперстной кишки выпавшим из желудка полипом может иметь интермиттирующий характер.При рентгенологическом исследовании желудка выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещаемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами.Для точной диагностики полипов необходима гастроскопия с биопсией. Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии, проведения цитологического и гистологического исследования.Лечение. Аденоматозный полип независимо от его величины и локализации удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то показана радикальная резекция желудка, как при раке. При распространенном полипозе желудка показана резекция или гастрэктомия в пределах здоровой ткани. При гиперпластических полипах ограничиваются удалением их через эндоскоп с последующим повторным контролем.

Рак щитовидной железы, клиника, классификация, диагностика…Развивается в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией («холодный» узел) и очень редко - в диффузном токсическом зобе. Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM

Т - первичная опухоль. Т0 - опухоль не пальпируется. Т1 - маленькая солитарная опухоль, хорошо подвижная, менее 1 см. Т2 - то же, опухоль более 1 см. Т3 - большая опухоль (более 4 см), деформирующая железу, или множественные опухоли в обеих долях; хорошо подвижные.Т4 - опухоль, инфильтрирующая окружающие ткани (распространение за пределы щитовидной железы).N - поражение лимфатических узлов. N0 - метастазы не определяются.N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы. N1A - метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные), хорошо подвижные. N1B - двусторонние (билатеральные) метастазы, метастазы в средостение или посредней линии шеи.М - метастазы отдаленные. М0 - не определяются. M1 - определяются.В зависимости от величины первичной опухоли и ее отношения к капсуле щитовидной железы различают опухоль менее 1 см (Т0, Т1); опухоль не распространяющуюся за пределы капсулы железы - ин-тратиреоидную карциному (Т2, ТЗ); экстратиреоидную карциному (Т4). Метастазирование может наблюдаться в любой стадии развития первичной опухоли. Клиническая картина и диагностика. Характерно внезапное появление одиночных или множественных узлов на шее или в увеличенной щитовидной железе (зоб). Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа быстро увеличиваются в размерах, в ней появляются узлы, нарастает ее плотность или изменяются контуры зоба. Железа становится бугристой, малоподвижной; пальпируются шейные и регионарные лимфатические узлы. При (давлении возвратного нерва происходит изменение голоса, развиваются охриплость (парез голосовых связок), затруднение дыхания вследствие (давления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею).Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли следует выполнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженной эхогенностью, неровными контурами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют верификации.Все подозрительные узлы должны быть подвергнуты прицельной пункции под контролем УЗИ. Ложноотрицательные результаты при этом отмечаются в 30% случаев. Отрицательный результат пункционной биопсии не позволяет исключить рак щитовидной железы.Сканирование щитовидной железы чаще выявляет «холодный» узел, в этом случае показана пункционная биопсия. Примерно у 5-10% больных выявляется повышенное накопление I131, характерное для фолликулярного рака и его метастазов.Для диагностики рака щитовидной железы используют ангиографию и лимфографию, при которых выявляется блокада лимфатических путей метастазами. Гормонами - маркерами рака щитовидной железы могут быть кальцитонии при медуллярном раке и тиреоглобулин - при дифференцированном; для контроля за лечением определяют соответственно карциноэмбриональный и клеточный антигены.Лечение. Основной метод лечения - хирургический. Показанием к операции является наличие диагностированной карциномы или подозрение на опухоль. Тип операции и ее объем зависят от гистологического типа рака, его распространения и возраста пациента.Тиреоидэктомия - удаление щитовидной железы - показана при всех формах рака независимо от распространения роста у пациентов старше 40 лет, при дифференцированной опухоли с распространением роста за пределы капсулы (ТЗ), при медуллярном и недифференцированном раке.Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция противоположной доли показаны при дифференцированном раке Т0-Т2 у пациентов моложе 40 лет.Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повышения эффективности паллиативной адекватной терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие ткани.Регионарная лимфаденэктомия требуется при наличии увеличенных лимфатических узлов, при медуллярном раке, для определения стадии опухолевого процесса.Консервативное лечение: лучевую терапию проводят с использованием I или внешнего облучения. Возможна комбинация обоих методов. Применение I показано после тиреоидэктомии, при наличии неудаленных метастазов в лимфатических узлах или остатков ткани железы, а также при отдаленных метастазах (в легкие, кости). лечение тиреоидными гормонами