V. Ориентировочная основа действия. [cxlv][CXLV] В соответствии с объяснениями других учителей данную строку надо воспринимать буквально

 

[cxlv][CXLV] В соответствии с объяснениями других учителей данную строку надо воспринимать буквально, так как слово «дверь» здесь образно обозначает веру.

Тематический модуль 2

Уход за хирургическими больными

Практическое занятие №19

Тема: Уход за больными в предоперационном периоде

 

І. Актуальность темы

В профилактике осложнений, которые могут возникать как во время самого хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде, большое значение имеет предоперационный период. Поэтому чрезвычайно актуальным является овладение методами ухода за больными перед операцией и общими элементами подготовки больного к оперативному вмешательству.

 

ІІ. Цели занятия:

1. Иметь представление о предоперационном периоде (α=І).

2. Знать классификацию оперативных вмешательств в зависимости от срочности их выполнения (α=ІІ).

3. Знать особенности подготовки больных к плановым и экстренным оперативным вмешательствам (α=ІІ).

4. Знать основы психологической подготовки больного к оперативному вмешательству (α=ІІ).

5. Уметь провести предварительную подготовку операционного поля (α=ІІІ).

6. Уметь провести санацию ротовой полости больному перед операцией (α=ІІІ).

7. Овладеть методикой выполнения промывания желудка зондом (α=ІІІ).

8. Овладеть методикой выполнения очистительной клизмы (α=ІІІ).

9. Овладеть методикой катетеризации мочевого пузыря (α=ІІІ).

10. Уметь провести транспортировку больного в операционную (α=ІІІ).

 

ІІІ. Обеспечение исходного уровня знаний-умений

Литература:

Основная:

1. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – М.: Медицина, 1993. – С. 187-198.

3. Сырбу И.Ф., Писаренко А.С., Могильный В.А., Капшитарь А.В. / Уход за хирургическими больными (учебное пособие для студентов медицинских вузов). – Запорожье, 1995. – С. 73-77.

Дополнительная:

1. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К.: Здоров’я, 1994.

IV. Содержание обучения

Предоперационный период – это период времени с момента госпитализации больного в отделение до начала выполнения оперативного вмешательства. Его длительность зависит от характера болезни (острая или хроническая), объема будущей операции, состояния больного и резервов его организма. Операции, выполняемые при острых заболеваниях, которые непосредственно угрожают жизни больного, проводят после минимального объема предоперационной подготовки. В случае плановой операции предоперационный период продолжается от нескольких часов (чаще от одних суток) до нескольких суток, реже – неделю и еще реже – нескольких недель.

С медицинской и экономической точек зрения предоперационный период должен быть максимально сокращенным: чем меньше находится больной до операции в отделении, тем меньше риск заражения его внутригоспитальной инфекцией. В хирургическом отделении больной, который ожидает операцию, не должен контактировать с больными, у которых есть гнойно-воспалительные процессы. Одним из важных направлений в борьбе с внутригоспитальной инфекцией является как можно большая полнота обследования и подготовка больного к операции в амбулаторных условиях.

При условии всестороннего обследования и подготовки больного в амбулаторных условиях предоперационный период будет коротким. В этот период в хирургическом стационаре врач знакомится с больным и результатами его обследования, проводит физикальное и вспомогательные исследования на момент поступления в отделение, обосновывает диагноз и показания к операции.

У каждого больного перед операцией и, в первую очередь, у тех, у кого операция предстоит под местным обезболиванием (новокаиновой анестезией), нужно определить чувствительность к новокаину путем внутрикожной пробы. То же делают и относительно антибиотиков, особенно группы пенициллина.

После установления клинического диагноза и проведения необходимых исследований проводят непосредственно предоперационную подготовку.

Объем и содержание предоперационной подготовки определяют по состоянию больного, его органов и систем и собственно характером операции. В случае небольших по объему оперативных вмешательств у больных без заметных отклонений от нормы функций их основных систем и обмена веществ предоперационную подготовку можно ограничить психологической и санитарно-гигиенической подготовкой. У больных, которым предусматриваются большие по объему оперативные вмешательства на внутренних органах, и при наличии значительных изменений в организме, связанных с сопутствующими заболеваниями и возрастом, подготовка к операции должна быть многопрофильной и значительно более сложной.

Предоперационная подготовка больных к операции состоит из общей подготовки (нужна всем без исключения больным) и индивидуальной подготовки их органов и систем, у которых выявлены разные нарушения. Последнюю проводят как общеупотребительными, так и специфическими (специфическая подготовка) мероприятиями.

Объем предоперационной подготовки зависит от вида будущего оперативного вмешательства и срочности его выполнения. Экстренная операция – это оперативное вмешательство, выполняемое немедленно или через несколько часов с момента поступления больного в стационар (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и т.д). Срочная операция – это вмешательство, которое выполняется в ближайшие дни после поступления больного в клинику (механическая желтуха, злокачественная опухоль и т.д.). Плановая операция выполняется лишь после детального обследования больного и тщательной предоперационной подготовки больного по поводу хронической хирургической патологии.

Обследование и подготовка больного к экстренной операции является индивидуальной и зависит от тяжести его состояния. При асфиксии, ранении сердца и крупных магистральных сосудов больные оперируются практически без подготовки. В других случаях подготовка больных происходит в сокращенном объеме. Главными задачами предоперационного периода в таких случаях является установление диагноза, определение показаний и противопоказаний, срочности и характера операции, определение метода обезболивания, проведение гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение нарушенных функций органов, создание функциональных резервов организма для повышения его защитных сил и профилактики эндогенной инфекции.

Перед экстренной операцией необходимо выполнять определенную последовательность выполнения гигиенических процедур: гигиенический душ с последующей сменой белья, широкое удаление волосяного покрова в области предполагаемого операционного поля, обработка кожи антисептиком, эвакуация содержимого желудка, удаление зубных протезов, премедикация, внутривенное введение кровезаменителей, транспортировка в операционный зал, катетеризация мочевого пузыря, обработка операционного поля.

Подготовка больного к плановой операции включает следующие мероприятия:

· Психологическая подготовка.

· Подготовка сердечно-сосудистой системы.

· Подготовка органов дыхания.

· Подготовка желудочно-кишечного тракта.

· Улучшение функционального состояния печени и почек.

 

Подготовка нервной системы и психики больного заключается во внимательном отношении к его жалобам, устранении страха перед операцией, всего, что раздражает, волнует больного. Страх боли, нарушения сна, сомнения, связаные с предстоящей операцией, подрывают силы больного и уменьшают сопротивляемость его организма. Иногда достаточно нескольких слов врача, или медсестры, чтоб развеять тяжелые сомнения и сложные переживания больного.

Внимание врача и больничного персонала должно быть направлено на создание охранительного режима для больных. От момента госпитализации больного и до самой операции все должно быть направлено на то, чтобы не травмировать его нервную систему и психику. Только что прибывшего больного не следует направлять в палату, где находятся больные после тяжелых оперативных вмешательств и умирающие. Его целесообразно поместить в палату к выздоравливающим больным. Пребывание в такой палате хорошо влияет на вновь прибывших больных и вселяет надежду на благополучный исход предстоящей операции. Недопустимым является немотивированное изменение назначенного дня операции, длительное её ожидание.

 

V. Ориентировочная основа действия

 

Предварительная подготовка операционного поля.

Накануне операции больному производят бритье волос в области будущего операционного поля сухим методом. После бритья лезвие и станок для бритья обеззараживают соответствующим антисептиком, лезвие необходимо утилизировать. Больной принимает гигиеническую ванну или душ, потом ему меняют нательное и постельное белье.

При наличии раны подготовка операционного поля происходит следующим образом. Повязку снимают, рану накрывают стерильной салфеткой, а кожу вокруг раны протирают бензином или эфиром и бреют волосы сухим методом. Все движения – протирка кожи, бритье волос – должны проводиться в направлении от раны, чтобы уменьшить степень ее загрязнения. После бритья волос салфетку снимают, кожу вокруг раны смазывают раствором (бетадина, йодобака, йодоната, спиртовым раствором хлоргексидина, и т.д.) антисептиков и рану накрывают стерильной салфеткой.

Нельзя брить волосы в области будущего операционного поля раньше, чем за 6 часов до операции.

 

Санация ротовой полости перед оперативным вмешательством.

Перед операцией больной должен прополоскать ротовую полость. Для этого можно применить зубные эликсиры (10-15 капель на стакан воды), водный раствор поваренной соли (1/2 чайной ложки на стакан воды), раствор марганцовокислого калия (1:1000), риванол (1:1000), настой шалфея или ромашки (1 чайная ложка на стакан кипятка). Слизистые оболочки смазывают глицерином, жидким вазелином.

Необходимо удалить зубные протезы, промыть их тщательным образом под струей воды с мылом и положить для хранения в сухую чашку, прикрытую салфеткой.

Тяжелобольному пациенту, который не может сам осуществить туалет полости рта, выполняет эту процедуру медицинская сестра. Медицинская сестра должна: предложить открыть пациенту рот, стерильной марлевой салфеткой обхватить язык пациента, левой рукой немного вытянуть его из полости рта, увлажненным тампоном на корнцанге осторожно снять налет с языка и отпустить язык. Другим влажным тампоном протереть внутренние и внешние поверхности зубов. При протирке верхних коренных зубов стерильным шпателем необходимо отвести щеку, чтобы не занести инфекцию в выводной проток приушной железы. По этой же причине слизистую оболочку щеки протирать не желательно. После протирки языка, зубов и десен пациенту нужно дать тёплую кипячёную воду для полоскания полости рта.

Пациенту, который находиться в обморочном состоянии, туалет ротовой полости проводят так: придают горизонтальное положение, опустив изголовье функциональной кровати и убрав подушку из-под головы (чтоб промывные воды не попали в дыхательные пути). Под голову подстилают клеенку и пеленку. Голову пациента поворачивают на бок, под угол рта подставляют почковидный лоток. При наличии налета на языке посредством языкодержателя немного вытягивают его из полости рта, протирают стерильным тампоном, смоченным раствором фурацилина (1:5000) или декасана. Другим увлажненным тампоном обрабатывают внешние и, по возможности, внутренние поверхности зубов. Промывают полость рта теплым раствором при помощи стерильного шприца емкостью 50-100 мл или резинового баллона, вытягивая поочередно правую и левую щеки. Губы вытирают полотенцем.

 

Подготовка желудочно-кишечного тракта больного, которому предстоит операция

Больные должны быть оперированы натощак, поэтому за день до операции они получают только легкоусвояемую пищу (бульон, жидкий суп и т.д.). При экстренных операциях, если между приемом пищи и началом операции прошло менее 5 часов, необходимо промыть желудок через зонд. Это предупреждает рвоту и регургитацию во время наркоза. Накануне и в день операции за 3-4 часа необходимо очистить толстый кишечник посредством очистительной клизмы. Последняя противопоказана при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, гангрена кишечника и т.д.).

 

Промывание желудка толстым зондом

Противопоказанием к этой манипуляции являются: пищеводное и желудочное кровотечения (язва, рак, варикозное расширение вен пищевода и желудка), тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (аневризма аорты, стенокардия, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения).

Необходимо следующее оборудование: толстый зонд (длиной 100-120 см), резиновая трубка (длиной 70-80 см), стеклянная трубка – переходник, воронка объемом 0,5-1,0 л, стерильный лоток, кружка, 10 л кипячёной воды комнатной температуры, ведро, тазик для промывных вод, передник, резиновые перчатки.

Если у пациента имеются зубные протезы, их необходимо удалить. Пациент садится на стул, разводит колени. На пациента одевают передник. Между ног пациента ставят миску для сбора промывных вод.

Держа стерильный зонд за оба конца в вертикальном положении, определяют длину, на которую его следует ввести: от переносицы до пупка. На толстом зонде имеются метки, которые могут быть ориентиром при введении его в желудок: метка 45 см – отвечает расстоянию до кардиальной части желудка, 55 см – до дна желудка, 65 см – до привратника желудка. Смачивают 20-30 см зонда (от закругленного конца) в теплой кипяченой воде. Становятся по правую руку от пациента, предлагают ему открыть рот и протяжно вымолвить звук “А-а-а”. Конец зонда положить на корень языка пациента, попросить его закрыть рот, сделать глубокий вдох носом, за ним – глоток. Одновременно с глотком ввести зонд в глотку. Объяснить пациенту, что во время введения зонда возможна тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через нос. Нельзя сжимать просвет зонда губами и выдергивать его.

Если при введении зонда у пациента возник сильный кашель, это означает, что зонд попал в грушевидные пазухи гортани и его нужно немедленно вынуть. Введение зонда повторить после того, как пациент успокоится.

Пациента просят постепенно делать глотательные движения, во время которых медленно и равномерно продвигают зонд до нужной метки (в среднем на расстояние 45-55 см). Нужно убедиться в том, что зонд находится в желудке: присоединить шприц Жане к свободному его концу и оттянуть поршень на себя. Если во время аспирации в шприц поступает содержимое желудка – это свидетельствует о правильном расположении зонда. К свободному концу зонда присоединяют стеклянный переходник, резиновую трубку и крепят воронку. Опустив воронку до уровня коленей пациента, наливают в нее 500-600 мл воды. Медленно поднимая воронку вверх, продолжают непрерывно вливать в нее воду (одновременно не более 1 л). Как только уровень воды в воронке достигнет трубки, опускают ее до уровня коленей пациента. Содержимое желудка разведенное водой, начнет поступать в воронку. Когда количество жидкости, которое вышло, будет приблизительно равняться количеству введенной, воронку можно наклонить и вылить ее содержимое в миску. Промывание желудка проводят до появления “чистых промывных вод”.

Если в промывных водах появилась кровь, промывание следует прекратить и сразу же сообщить врачу.

После завершения процедуры нужно отсоединить лейку, вытянуть зонд из желудка, вытирая его салфеткой. Зонд и трубку необходимо окунуть в дезинфицирующий раствор для обеззараживания.

 

Методика проведения очистительной клизмы.

Процедура проводится в процедурной комнате. Необходимые средства: кружка Эсмарха, кипячёная вода, стерильный наконечник, вазелиновое масло, клеенка, пеленка, подкладное судно при необходимости, туалетная бумага, штатив-стойка, передник, перчатки одноразового использования, теплая проточная вода, туалетное мыло, индивидуальное полотенце.

Больного просят лечь на кушетку, на левый бок с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами. Под ягодицы пациента подкладывают клеенку, на нее – пеленку, край клеенки опускают в миску или судно. Освобождают нижнюю часть тела пациента от одежды. Если пациенту запрещается поворот на левый бок, то процедуру выполняют в положении пациента лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами.

Присоединяют стерильный наконечник к резиновой трубке. Закрывают вентиль, заполняют кружку Эсмарха водой в количестве 1,0-1,5 л (30-35 ^оС). Затем нужно поднять кружку Эсмарха на штатив-стойку на высоту 1 м от уровня кушетки, открыть вентиль, заполнить резиновую трубку и наконечник водой, тем самым удаляя воздух из системы. Закрыть вентиль. Смазать наконечник вазелиновым маслом. Первым и вторым пальцами левой руки раздвинуть ягодицы пациента. Осторожно, легкими вращающими движениями правой руки ввести наконечник в задний проход, продвигая его в прямую кишку на глубину 10-12 см (сначала в направлении пупка на 3-4 см, а затем – параллельно позвоночнику на глубину 7-8 см). Грубое и быстрое введение наконечника недопустимо, потому что можно повредить стенку прямой кишки.

После введения наконечника нужно медленно открыть вентиль и этим способствовать поступлению жидкости в кишечник. Регулировать интенсивность поступления жидкости так, чтобы не вызывать у пациента внезапное ощущение переполнения кишечника и боль. При появлении чувства распирания и боли в животе нужно опустить ниже кружку Эсмарха, чтобы уменьшить давление поступления жидкости в прямую кишку. В случае возникновения сильной боли – сообщить врачу. Если вода не поступает в кишечник, необходимо поднять кружку выше или изменить положение наконечника: провести его глубже или слегка вывести на 1-2 см. Если это не поможет (возможно, наконечник забит каловыми массами), его необходимо вынуть из прямой кишки, промыть водой из кружки Эсмарха и опять ввести в задний проход. Иногда каловые массы очень плотные и поставить клизму практически невозможно. В таком случае следует очистить прямую кишку пальцем (в рукавице, смазанной вазелином) и только после этого поставить очистительную клизму.

Закрывают вентиль, оставляя немного воды на дне кружки (чтобы в кишку не попал воздух). Осторожно вытягивают наконечник. Если после введения жидкости в прямую кишку и вытягивание наконечника, жидкость начинает выливаться сразу же назад, необходимо свести ягодицы пациента левой рукой на 5-7 минут.

Пациента просят лечь на спину, глубоко дышать и задержать воду в кишечнике на 5-10 минут. При появлении позывов на дефекацию помогают пациенту приподняться с кушетки и дойти до туалета или подставить судно. После процедуры пациента нужно подмыть.

После процедуры наконечник подлежит соответствующему обеззараживанию.

 

Катетеризация мочевого пузыря.

Проводится перед операцией, если больной не может помочиться самостоятельно, или когда это требует состояние больного или методика оперативного вмешательства.

Для катетеризации необходимо иметь стерильный (желательно одноразовый) катетер, два стерильных пинцета, стерильное вазелиновое масло, стерильные салфетки, раствор фурацилина (1:5000), или декасану. Все это укладывают на стерильный лоток.

Больной ложится на спину с согнутыми в бедренных и коленных суставах и разведенными ногами. Между ног больного устанавливают судно или лоток для сбора мочи. Головку полового члену и участок наружного отверстия мочеиспускательного канала тщательным образом протирают салфеткой, смоченной раствором антисептика. Пинцетом берут катетер на расстоянии 2-3 см от его конца и смазывают вазелиновым маслом. Левой рукой между ІІІ и ІV пальцами берут половой член в участке шейки, І и ІІ пальцами разводят наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пинцетом вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала катетер и, перемещая пинцет, постепенно продвигают катетер. Появление мочи из катетера указывает о расположении его в мочевом пузыре. После выпускания мочи катетер извлекают. При неудачной попытке выпустить мочу мягким катетером применяют катетеризацию металлическим катетером, но эту процедуру выполняет только врач.

Катетеризация у женщин проводится в положении женщины на спине с согнутыми и разведенными ногами. Проточной водой обмывают наружные половые органы, разводят малые половые губы пальцами левой руки и протирают область наружного отверстия мочеиспускательного канала салфеткой, смоченной антисептиком. Правой рукой пинцетом вставляют в него катетер. Катетер без усилия продвигают до появления мочи. Удалив мочу, катетер извлекают.

 

Транспортировка больного в операционную

Транспортировка больного в операционную осуществляется только на каталке, которую покрывают полиэтиленовой пленкой или клеенкой, протирают тряпкой, смоченной 3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющим средством. Поверх клеенки застилают чистую простынь или одеяло. Транспортировка должна быть щадящей, без толчков.

Перенести и переложить больного на руках могут 2-3 человека. В первом случае один из них подводит руки под лопатки, ближе к шее и пояснице, второй – под ягодицы и голени. Если больной тяжелый или нуждается в очень осторожном перекладывании, участие принимают 3 человека: один держит голову и грудь, второй – поясничную область и бедра, третий – голени. Если у больного налажена система для внутривенных вливаний, то дополнительно в перекладывании принимает участие медицинская сестра, которая несет ответственность за её сохранность и работоспособность. В предоперационной больного переводят на каталку операционного блока и доставляют до операционного стола.