Рецидивирующие боли в животе
На практике врачу значительно чаще встречаются пациенты с жалобами на рецидивируюшие боли в животе (РБЖ). Причины их существенно различаются у детей раннего и старшего возраста. У детей первых месяцев жизни РБЖ обычно манифестируют в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. О том, что именно боли в животе являются причиной этих симптомов, можно судить по некоторым сопутствующим признакам: сучение ножками, напряжение и вздутие живота, уменьшающиеся после отхождения стула и газов. Для диагностики кишечной колики у младенцев исползуют так называемое "правило трех": плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд [18]. Кишечные колики, как правило, появляются к 6 - недельному возрасту и могут наблюдаться до 3-4 мес. Они обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания. Подобное сочетание позволяет исключуть вероятность инфекционной или органической природы РБЖ и отнести кишечные колики к разряду функциональных расстройств ЖКТ. С другой стороны, РБЖ у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:
Симптомы тревоги, которые свидетельствуют в пользу них, следующие:
Наличие симптомов тревоги исключает функциональный характер колик и требует углубленного обследования ребенка, включающего:
Определение РБЖ более приемлемо по отношению к детям старшего возраста, которые могут осознать наличие болей в животе и указать на них. Это становится возможным не ранее 3 - 4 лет. Поэтому термин РБЖ обычно используют применительно к детям в возрасте от 4 до 15 лет, им обозначают боли в животе, которые повторяются не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияют на нормальную активность ребенка 17]. Причины РБЖ многообразны, некоторые авторы предлагают их подразделять на органические и неорганические, подразумевая в последнем случае прежде всего психологические аспекты [13]. Другие классифицируют РБЖ на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные [8]. Последние обычно являются диагнозом исключения. Для функциональных болей характерно:
Для функциональных болей не характерны:
Диагностический алгоритм может быть основан на локализации болей, однако это затруднительно у детей дошкольного возраста, которые практически всегда указывают на пупок или периумбиликальную область. Поэтому детальный анамнез, полученный из разговора с родителями, наличие дополнительных симптомов, а также локализация болезненности при пальпации живота являются более важными опорными точками в дальнейшем диагностическом поиске. При анализе жалоб ребенка и его родителей следует обратить внимание на:
При отсутствии у родителей четких представлений о характере боли и ее взаимосвязях рекомендуется ведение дневника, куда в течение 2 недель записывается пищевой рацион ребенка, отмечается частота и характер стула и все жалобы. Ведение дневника заставляет родителей быть более внимательными к проявлениям болезни у ребенка, а врачу более точно сопоставить причинно-следственные связи возникновения болей. При объективном осмотре важно полностью оценить физикальное состояние всех органов и систем, физическое развитие ребенка и особенно тщательно провести пальпацию живота. При пальпации живота у ребенка дошкольного возраста не следует спрашивать о том, больно это или нет. Напротив, необходимо беседовать с ребенком на приятные ему темы, на наличие болезненности он укажет остановкой в разговоре, гримасой или репликой. Важными находками при пальпации могут быть увеличение печени, селезенки, пальпируемые образования, а также точная локализация болезненности. Дальнейший диагностический поиск следует проводить с учетом этих данных. С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов всех детей с РБЖ можно подразделить на 3 группы: 1. Пароксизмальные боли в мезо - и гипогастрии без диспепсических симптомов. 2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами "верхней диспепсии". 3. Боли в мезо - и гипогастрии с нарушением функций кишечника. Пароксизмальные боли в мезо - и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот, сидеть с притянутыми к животу ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков. Пальпаторно обычно не удается обнаружить локальной болезненности, но может быть небольшое вздутие живота. Причинами таких болей могут быть:
Обследование должно включать:
Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвенноподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, купирующимися пищей, второй - чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение. Подобный болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, в 82% ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori (НР), реже - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). У 20% этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией НР дискинетический - нарушением гастродуоденальной моторики. При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы дети также чаще жалуются на боли в эпигастрии и значительно реже - на боли в подреберьях, поэтому большую информацию в этих случаях дает пальпация живота, которая может выявить локальную болезненность в зонах проекций этих органов. К тому же заболевания панкреатобилиарной системы у детей обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию. Поэтому среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко - желчно-каменная болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть лямблиоз. Обследование этой группы пациентов должно включать:
Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких "симптомов тревоги", как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров. Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:
Обследование должно включать:
|
