Диагностические критерии

1. Локализация боли за грудиной.

2. Характер боли сжимающий, давящий.

3. Продолжительность 5—20 мин.

4. Иррадиация в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть.

5. Эффект от нитроглицерина.

6. На высоте болей возможно смешение интервала ST.

7. Наличие факторов риска.

МИОКАРДИТЫ. Болевой синдром в области сердца — частый признак миокардита. Боль носит ноюший характер, без иррадиа­ции, отличается продолжительностью, не купируется нитроглицери­ном. Имеется связь болевых ощущений в сердце с перенесенной инфекцией. «

Боль сочетается с повышением температуры, глухостью сердеч­ных тонов, особенно первого, тахикардией, часто аритмией. Сердце, как правило, увеличено в размерах. Выражен астенический син­дром. В тяжелых случаях имеются признаки сердечной недостаточ­ности. В общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изме­нены острофазовые показатели. На ЭКГ — изменения зубца «Т-, сегмента ST, экстрасистолия, различные виды блокад. От стенокар­дии миокардит отличается связью болевого синдрома с перенесен­ной инфекцией, наличием повышенной температуры, характерны­ми изменениями анализов крови, частыми сопутствующими нару­шениями ритма и проводимости, отсутствием эффекта от нитроглицерина.

ПЕРИКАРДИТ. Боль в области сердца при перикардите появля­ется с первого дня заболевания. Она носит тупой, давящий харак­тер. Интенсивность боли — от умеренной до нестерпимой. Харак­терно усиление болей при движении, поворотах туловиша, глубоком дыхании. Боль локализуется в верхней части грудной клетки, часто за грудиной, иррадиирует по диафрагмальному нерву в левое плечо. Нитроглицерин не устраняет болевые ощущения в области сердца.

При фибринозном перикардите выслушивается шум трения пе­рикарда. При появлении выпота в полость перикарда боль умень­шается, тогда появляется расширение абсолютной тупости сердца, глухость сердечных тонов и симптомы сдавления полых вен: набух­шие шейные вены, увеличение печени, отеки. Характерно появле­ние парадоксального пульса: падение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе.

Болевой синдром сопровождается повышением температуры, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, изменением острофазовых показа­телей. На ЭКГ сегмент ST приподнят во всех отведениях (конкор-дантность), появляется отрицательный зубец «Т». Диагнозу помога­ют данные ЭхоКГ, с помощью которой можно установить наличие выпота в полость перикарда. Рентгенологически определяется уве­личение тени сердца с уменьшением его пульсации.

Диагностические критерии

1. Боль в сердце, не снимающаяся нитроглицерином.

2. Шум трения перикарда.

3. Выявление жидкости в полости перикарда.

4. Повышение температуры.

5. Признаки застоя в большом круге.

6. Одышка, тахикардия.

7. ЭКГ: конкордантный подъем ST.

8. Эхокардиография: расхождение листков перикарда.

9. Рентгенологически отмечается увеличение размеров сердца с
уменьшением его пульсации.

Болевой синдром при перикардите весьма схож с болевым син­дромом при инфаркте миокарда. Отличием могут служить данные анамнеза (злокачественные новообразования, уремия, бактериаль­ный или туберкулезный перикардит, идиопатический перикардит).

При дифференциальной диагностике учитывается следующее:

1. Боль при инфаркте миокарда не связана с изменением поло­жения тела.

2. Перикардиту не предшествуют приступы стенокардии.

3. Для перикардита не характерна гиперферментемия.

4. Перикардит с первых дней протекает с лихорадкой, измене­ниями острофазовых показателей крови, ча-сто налицо признаки ви­русной инфекции. Боль при инфаркте миокарда обычно предшест­вует лихорадке и ускорению СОЭ.

5. Подъем ST при инфаркте дискордантный (например, если в I, II, AVL отведениях есть его подъем, то в III, AVF он снижен), а при перикардитах ST поднят во всех отведениях (конкордантность).

 

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ (НЦД). Боль носит длительный, колющий или ноющий характер, локализуется в облас­ти верхушки сердца, не снимается нитроглицерином. Физическая нагрузка не провоцирует боль, а даже может ее устранить. Для НЦД помимо болей в сердце характерны нарушения дыхания, головокру­жение, онемение рук, сердцебиение. Отмечается лабильность пульса и АД при переходе в вертикальное положение. При исследовании выявляют гипергидроз, субфебрильную температуру, систолический шум над верхушкой сердца. Границы сердца в пределах нормы. Нет признаков сердечной недостаточности. Часто бывают вегетососудистые кризы, которые проявляются дрожью, ознобом, повышением АД, потливостью. На ЭКГ могут быть изменения фазы реполяризации (сглаженный или отрицательный зубец «Т», смещение ST книзу) в правых грудных отведениях (V,—V₂), синусовая тахикардия, экстрасистолия.

Диагностические критерии

1. Боль в области сердца длительная, ноюшая, не связанная с физической нагрузкой, снимается седативными средствами.

2. Наличие признаков вегетоневроза.

3. Отсутствие кардиомегалии и сердечной недостаточности.

4. Доброкачественность течения.

5. Обилие невротических жалоб.

6. Нормализация ЭКГ после проб с физической нагрузкой и приемом β-адреноблокаторов.

При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

1. Боль при стенокардии — приступообразная, короткая, часто локализуется за грудиной, при НЦД — колющая, длительная, лока­лизуется в области верхушки сердца.

2. Боль при стенокардии хорошо купируется нитроглицерином, больным с НЦД чаще помогают седативные препараты.

3. Больные НЦД предъявляют множество жалоб: потливость, го­ловокружение, дрожь в теле, плохой сон, нарушение дыхания, кото­рые сохраняются и в межприступный период. Больные со стенокар­дией в межболевой период могут не предъявлять никаких жалоб.

4. Изменения на ЭКГ у больных НЦД имеют положительную динамику после проведения проб с физической нагрузкой и фарма­кологических проб. При стенокардии изменения на ЭКГ носят ста­бильный характер.

5. У больных НЦД никогда не развивается сердечная недоста­точность, нет кардиомегалии. Стенокардия всегда имеет тенденцию к прогрессированию.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ. Болевой син­дром отмечается продолжительностью, не зависит от физической нагрузки, не купируется нитроглицерином и сосудорасширяющими средствами. Характерно наличие вазомоторного синдрома, который проявляется в виде приливов: ощущение жара в верхней половине грудной клетки, лица, шеи с последующим потоотделением. Поми­мо приливов появляются парестезии: онемение, покалывание, чув­ство ползания мурашек. Часто наблюдаются вегетативные кризы с преобладанием тонуса симпатической нервной системы: сердцебие­ние, повышение АД, слабость, потливость. ЭКГ часто выявляет у таких больных изменения зубца «Т» (снижение амплитуды и отри­цательное значение) и интервала ST (его депрессия). После проведения пробы с β-адреноблокатором или хлоридом калия указанные изменения претерпевают положительную динамику или исчезают. Диагностические критерии

1. Страдают преимущественно женщины в период начинаю­щейся менопаузы.

2. Наличие вазомоторного синдрома.

3. Вегетативные кризы.

4. Кардиалгия.

5. Изменения зубца «Т» и сегмента ST с положительной дина­микой после фармакологической пробы.

Отличить болевой синдром при климактерической кардиопатии от стенокардии можно при учете следующих факторов:

1. Продолжительность боли при стенокардии небольшая (10—15 мин), для климактерической кардиопатии характерна дли­тельная боль (часы, сутки).

2. Боль при стенокардии купируется нитроглицерином, при кар­диопатии — нет.

3. Для климактерической кардиопатии характерно наличие вазо­моторного синдрома и вегетативных кризов, для сте-нокардии нет.

4. Изменения ST и «Т» на ЭКГ у больных климактерической кардиопатией нормализуются после фармакологичес-кой пробы.
У больных стенокардией остаются неизмененными.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Боли в области сердца наблюдаются у половины больных аортальным стенозом. Боли носят характер стенокардитических, возникают при физической нагрузке, снима­ются нитроглицерином. Диагноз базируется на данных анамнеза (ревматизм, сифилис) и аускультации сердца (грубый систоличе­ский шум над аортой).

ПЛЕВРИТ. Боль, обусловленная поражением плевры, связана с дыханием и кашлем. Плевральная боль возникает при дыхании, распространяется в надчревную область и в подреберье, а в случае поражения диафрагмальной плевры — в шею или плечо. Эта боль ослабевает при ограничении подвижности грудной клетки, поэтому больной предпочитает лежать на больной стороне, и усиливается при сгибании в здоровую сторону. Наиболее интенсивные боли на­блюдаются при фибринозном (сухом) плеврите. При этом выслуши­вается шум трения плевры, перкуторный звук не изменен.

При выпотном плеврите боль менее интенсивная. В этом случае на пораженной стороне определяется тупой перкуторный звук, ды­хание резко ослаблено или отсутствует, пораженная сторона отстает в акте дыхания.

Имеются симптомы интоксикации и основного заболевания, которое привело к появлению плеврита, а также симптомы дыха­тельной недостаточности.

Особенно сильные боли наблюдаются при опухолевых плеври­тах, для которых характерно возникновение геморрагического вы­пота. Рентгенологически при экссудативном плеврите определяется гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение орга­нов средостения в здоровую сторону. При фибринозном плеврите наблюдается отставание пораженного легкого при дыхании и высо­кое стояние купола диафрагмы.

Диагностические критерии

1. Боль связана с дыханием и кашлем.

2. Имеются симптомы интоксикации.

3. Отставание пораженной части грудной клетки при дыхании.

4. Шум трения плевры при фибринозном плеврите.

5. Притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыха­ния в зоне притупления при экссудативном плеврите.

6. Рентгенологический признак жидкости в плевральной полос­ти при экссудативном плеврите.

РАК ЛЕГКОГО. Сопровождается длительной, тупой болью в грудной клетке. Боль может носить постоянный характер и не свя­зана с дыханием. Боли нарастают по мере прогрессирования болез­ни, отмечается устойчивость их к воздействию анальгетических пре­паратов. Часто появляются боли в костях по ходу периферических нервов. В поздней стадии появляется одышка, кашель, кровохарка­нье, лихорадка, слабость, похудание. Клинические симптомы зави­сят от локализации опухоли, близости к бронхиальному дереву, во­влечения в процесс близлежащих органов. Рентгенологически опре­деляется шаровидная тень или ателектаз. Окончательный диагноз устанавливается после проведения бронхоскопии с прицельной био­псией.

Диагностические критерии

1. Постоянный характер болей.

2. Упорный кашель, кровохарканье.

3. Отсутствие эффекта от анальгетиков и антибактериальной те­рапии.

4. Неуклонное прогрессирование заболевания.

5. Обнаружение опухоли при рентгенологическом и бронхоско­пическом исследованиях.

ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ. Болевой синдром в грудной клетке при пневмонии возникает в случае вовлечения в процесс плевры. Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышени- ем температуры, выраженные симптомы интоксикации. Позже при­соединяется кашель и боль в пораженной части грудной клетки, усиливающаяся при дыхании. Перкуторный звук над областью по­ражения тупой, там же выслушивается бронхиальное дыхание, поз­же появляется крепитация или мелкопузырчатые хрипы, часто мож­но выслушать шум трения плевры. Рентгенологически определяется затемнение доли или ее части. В крови лейкоцитоз со сдвигом вле­во, ускорение СОЭ.

Диагностические критерии

1. Острое начало с подъема температуры.

2. Выраженные симптомы интоксикации.

3. Боль в груди, связанная с дыханием и кашлем.

4. Притупление перкуторного звука в области поражения.

5. Крепитация или мелкопузырчатые хрипы на фоне изменен­ного дыхания (бронхиальное, ослабленное).

6. Рентгенологически определяется затемнение участка легкого.

7. В анализе крови лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

ЭЗОФАГИТ. Боль локализуется за грудиной и около мечевид­ного отростка, носит жгучий характер, возникает во время приема пищи или сразу после еды. Она иррадиирует в спину, между лопа­ток. Часто наблюдается дисфагия, возможно срыгивание, усиливаю­щееся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. При рентгенологичес-ком исследовании пищевода обнаруживается гастропищеводный рефлюкс. Эзофагоскопия: отек, гиперемия, иногда эрозии.

РАК ПИЩЕВОДА. Боли при раке пищевода могут быть разно­образного характера и выраженности: от неп-риятных ощущений, связанных с прохождением пищи по пищеводу, до сильных само­стоятельных болей с иррадиа-цией в спину, шею.

Боль часто сопровождается дисфагией (нарушением глотания), более выражена в ночное время. При распро-странении опухоли за пределы пищевода могут присоединиться такие симптомы, как оси­плость голоса, приступо-образный кашель во время еды, плеврит. Окончательный диагноз устанавливается с помощью инструмен­тальных методов исследования: рентгенологического и эндоскопи­ческого.

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА. Характеризуется болями, лока­лизующимися в области нижней трети гру-дины, с иррадиацией в левую руку, при больших грыжах — в позвоночник. Боль сопровож­дается жжением в пищеводе, срыгиванием, усиливается в положе­нии лежа. В вертикальном положении боль становится меньше или исчезает. Характерна отрыжка съеденной пищей или воздухом.

Рентгенологическое исследование больных с подозрением на диафрагмальную грыжу должно проводиться как в вертикальном поло­жении, так и в горизонтальном; при этом выявляется грыжевое вы­пячивание желудка в грудную полость. Информативным также яв­ляется эндоскопическое исследование.

КАРДИОСПАЗМ (АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА). Нередко является причиной болевого синдрома за грудиной. Чаще наблюдается у лиц с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы. Ха­рактерна загрудинная боль в виде «болевого криза», который возни­кает без видимой причины, чаше ночью. Боль интенсивная, иррадии-рует в спину, шею, вверх по пищеводу. Продолжительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Частота кризов от одного до трех в месяц. Из других симптомов характерными являются дисфагия и регургитация (срыгива-ние). При рентгенологическом ис­следовании с барием обнаруживают спастически сокращенный нижний отрезок пищевода. С целью дифференциальной диагности­ки с органическими стенозами пищевода проводят фармакологиче­ские пробы с нитроглицерином и атропином, которые приводят к расслаблению сфинктера и облегчают прохождение бария.

Диагностические критерии

1. Боль за грудиной в момент приема пиши или сразу после еды.

2. Иррадиация боли в спину.

3. Боли сопутствуют дисфагия, изжога, срыгивание.

4. Рентгенологически и эндоскопически имеются признаки по­
ражения пищевода.

В ряде случаев необходимо проведение дифференциального ди­агноза со стенокардией:

1. При стенокардии боль связана с физической или эмоцио­нальной нагрузкой, а при поражении пищевода — с прие-мом пиши.

2. При кардиоспазме характерны дисфагия, отрыжка, срыгива­ние.

 

3. При поражении пищевода нет изменений ЭКГ.

4. При возникновении заболеваний пишевода отсутствуют фак­
торы риска ИБС.

5. Рентгенологические и эндоскопические исследования позво­
ляют выявить патологию пищевода.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. При этих заболеваниях боль может иррадиировать в правую половину грудной клетки, в об­ласть сердца. Иногда боль в области желчного пузыря выражена слабее, чем иррадиируюшая боль, и больные считают эти боли «сер­дечными».

Для поражения желчных путей характерна связь болевого син­дрома с погрешностями в диете, боль отличается про-должительно­стью. Имеется болезненность при пальпации правого подреберья, усиливающаяся на вдохе. Иногда наб-людается иктеричность склер. При холецистите находят изменения пузырной желчи (порция В) и изменения пузыря при рентгенологическом и ультразвуковом ис­следованиях.

От стенокардии заболевания желчных путей отличают продол­жительность боли, ее связь с нарушением диеты, бо-лезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, признаки воспалительного процесса (при холециститах, хо-лангитах): повышение температуры, изменения в анализах крови, изменения желчного пузыря и прото­ков, полученные при рентгенологическом и ультразвуковом иссле­дованиях. Показатели ЭКГ без изменений.

ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО И ГРУДНОГО ОТДЕЛОВ ПО­ЗВОНОЧНИКА. Боль в шее или груди возникает в момент движе­ния, связана с положением тела, купируется анальгетическими средствами. Боль может иррадиировать в левую руку, шею, плечо, сопровождается онемением руки. Обнаруживаются объективные признаки поражения позвоночника: болевые точки при пальпации по околопозвоночным линиям и по ходу межреберных нервов, бо­лезненность остистых отростков соответствующих позвонков при поколачивании.

На рентгенограмме позвоночника видны сужения пространства между позвонками, остеофиты, склероз и кальцификация поверхно­стей позвонков. ЭКГ остается нормальной.

Могут наблюдаться признаки недостаточности базилярновертебральной недостаточности: головокружение, при резком повороте головы — кратковременная потеря сознания.

Диагностические критерии

1. Боль в шее и груди при движении, ограниченность движения при поворотах туловища, головы.

2. Болезненность паравертебральных точек и остистых отро­стков.

3. Рентгенологические признаки остеохондроза: сужение межпо­звоночной щели, остеофиты.

При дифференциальном диагнозе со стенокардией принимают­ся во внимание связь болей с движением и положением туловища, отсутствие эффекта от нитроглицерина, нормальная ЭКГ, наличие болезненности в области остистых отростков позвонков и паравер­тебральных точках, изменения позвоночника на рентгенограмме.

МИОЗИТ. Боли локализуются в зоне пораженной мышцы. Они чаше ноюшего характера, продолжительные, усиливаются при лежа­нии на больной стороне, при движениях туловища. Появляется припухлость, отечность мягких тканей, иногда можно обнаружить болезненные уплотнения в области пораженной мышцы.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. Она вызывается сдавленней грудной клетки за счет костных разрастаний в области межпозво­ночных суставов или грыжи диска.

Боли продолжительные, опоясывающие, усиливаются под влия­нием неловких поз, кашля, физической нагрузки. Зона боли строго отвечает топографии соответствующего межреберного нерва. Разно­видностью данного заболевания является «синдром скользящих ре­берных хрящей», который развивается после травмы позвоночника и грудной клетки. Причиной боли в этом случае является раздраже­ние или ущемление межреберных нервов хрящами 8—10 патологи­чески подвижных ребер. Боль возникает в момент кашля, при пово­роте туловища. Она длительная, ноющего характера, сменяется про­калывающей острой болью. При пальпации местная болезненность в 8—10 межреберьях по околопозвоночной линии. Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенологического исследования.

Диагностические критерии

1. Болезненность по ходу межреберья.

2. Усиление боли при кашле, повороте туловища, неудобной позе.

3. Характер боли ноющий, сменяется прокалывающей острой болью, длительная.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. Опоясывающий лишай являет­ся наиболее частой причиной острой боли в межреберье.

Это вирусное заболевание спинальных ганглиев, проявляющее­ся острыми корешковыми болями и кожными пузырьковыми высы­паниями на уровне поражения. Высыпания линейные, «групповые» буллезного типа, обычно возникают на коже туловища и лица, реже на конечностях. Локальная боль может возникнуть за несколько дней до появления высыпаний. В этом случае возникают диагности­ческие трудности. У некоторых больных возникает стойкая постгер­петическая невралгия в течение длительного времени.

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях пред­ставлена в таблице.

Фармакотерапия синдрома рассматривается в рамках раздела «Неотложная помошь».

 

СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА

(Постинфарктный синдром)

В этиологии развития синдрома предполагается аутоиммунная реакция организма на поврежденную ткань сердца после перенесенных инфаркта миокарда, периокардиотомии или митральной комиссуротомии.

Симптоматика: повышение температуры тела, перикардит, плеврит, реже пневмония. Иногда отмечается геморрагический эксудат, кровохарканье при пневмонии.

Анализ крови: лейкоцитоз,эозинофилия.

Лечение: назначение глюкокортикоидных гормонов (реже - иммунодепрессантов), симптоматическое лечение.

Тактика фельдшера и неотложная помощь при синдроме боли в груди

Тактика фельдшера при синдроме «боль в груди»

1. При подозрении на инфаркт миокарда необходимо снять и проанализировать ЭКГ.

2. Оказать неотложную помощь больным с подозрением на ост­рый инфаркт миокарда, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии, тяжелую травму грудной клетки, острую пневмо­нию (тяжелое течение) с после-дующим вызовом «скорой помощи».

3. Больным с острой пневмонией, нестабильной стенокардией, шейным и грудным остеохондрозом при выраженном корешковом синдроме, при подозрении на пери- и миокардит дать направление на госпитализацию.

Неотложная помощь при ургентных состояниях синдрома

Инфаркт миокарда

1. Купирование боли. Наиболее эффективными методами купи­рования боли при инфаркте миокарда является использование нар­котических анальгетиков и препаратов для нейролептанальгезии. Наиболее часто используется морфин. Помимо сильного обезболи­вающего эффекта он оказывает седативное действие, уменьшает ве­нозный возврат крови к сердцу и, следовательно, снижает потреб­ность миокарда в кислороде. Морфин вводится п/к и в/м в началь­ной дозе 1—2 мл 1 % раствора. Максимальный эффект при п/к введении наступает через 60—90 мин, при в/м — через 30—60 мин, при в/в — через 20 мин. При развитии побочного эффекта от введе­ния морфина (угнетение дыхания, рвота) применяется атропин в дозе 0,5—1 мл 0,1 % раствора п/к. При резком угнетении дыхания применяется антагонист морфина налорфин 2 мл в/в. Может потре­боваться ИВЛ.

Вместо морфина могут быть использованы другие наркотиче­ские средства: промедол (1—2 мл 1 % раствора) или омнопон (1 мл 1 % раствора). Для усиления действия наркотиков их можно приме­нять в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен) и транквилизаторами. Обычно вводят в/в струйно (после предварительного разведения в 10—20 мл изотони­ческого раствора хлористого натрия) 1 мл 1 % раствора морфина.

Помимо традиционно применяемых наркотических средств (морфин, промедол, омнопон) используют и другие наркотические средства:

Пиритрамид (дипидолор) в/м по 2 мл 0,75 % раствора.

Пентазоцин (лексир) п/к, в/м или в/в медленно в физиологиче­ском растворе в дозе 1—2 мл 3 % раствора. Не рекомендуется в/в введение больным с артериальной гипертензией.

Талидин (валорон) 1—2 мл 10% раствора в 10 мл физиологиче­ского раствора.

Трамал (трамадол) в/в или в/м по 1—2 мл.

Нейролептаналгезия является наиболее эффективным методом обезболивания при инфаркте миокарда. Используется сочетание синтетического наркотического анальгетика фентанила (1—2 мл 0,005 % раствора) и нейролептика дроперидола (2—4 мл 0,25 % рас­твора). Они вводятся в одном шприце в/в из расчета 0,3 мл фента­нила на 10 кг веса (но не более 3 мл). Доза дроперидола зависит от уровня АД. Готовая смесь фентанила и дроперидола носит название таламонал и вводится в/в медленно в дозе 1—2 мл в 10 мл изотони­ческого раствора или в/м в дозе 2—4 мл.

2. Введение гепарина в остром периоде инфаркта миокарда на­значается с целью: предупредить тромбообразо-вание, улучшить кол­латеральное кровообращение, снизить частоту рецидивов.

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия. Его вво­дят в/в в дозе 10—15 тыс. ЕД, в последующем по 5 тыс. ЕД под кожу живота, через 4—6 часов.

Противопоказания к назначению гепарина: геморрагиче­ские диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и мочеполо­вых путей.

Весьма эффективны такие тромболитические средства, как стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа. Они наи-более эффектив­ны только в первые 4—6 часов после развития ангинозного присту­па, при инфаркте миокарда средняя доза составляет 750 000 ЕД.

3. Антиагрегатная терапия. Наиболее часто применяется аспирин по 0,25 г. При наличии противопоказаний к его назначению ис­пользуют тиклид по 0,25 г 1—2 раза в день.

4. Профилактика аритмий. Профилактика аритмий лидокаином показана больным с высоким риском развития фибрилляции желу­дочков, доза при стабильной гемодинамике — 100 мг. При развив­шейся желудочковой тахикар-дии после инфаркта миокарда показа­но в/в введение лидокаина в течение 12—24 часов.

У больных с артериальной гипертензией, тахикардией, мерца­тельной аритмией проводится лечение β-адрено-блокаторами в усло­виях стационара.

5. Ингаляция увлажненного кислорода проводится всем больным с инфарктом миокарда.

Расслаивающая аневризма аорты. Неотложная помошь сводится к адекватному обезболиванию наркотическими анальгетиками и борьбе с гипотензией (реополиглкжин, допамин).

Спонтанный пневмоторакс. На догоспитальном этапе проводит­ся обезболивание: анальгин 50 % раствор — 2 мл вместе с димедро­лом 1 % раствор — 1 мл в/м или в/в. В дальнейшем проводятся плевральная пункция или дренирова-ние плевральной полости с по­стоянной аспирацией воздуха.

Опоясывающий лишай. Применяются анальгетики, противовирус­ные препараты, неспецифические противовоспали-тельные средства.