В холедохо-панкреатической зоне
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Для проведения занятия со студентами 6 курса лечебного факультета По внутренним болезням, цикл гастроэнтерологии
Тема: Дифференциальный диагноз при болях в холедохо-панкреатической зоне (занятие 1)
Время: 7 часов
Авторы: коллектив сотрудников кафедры внутренних болезней №2
Гомель, 2012 ВВЕДЕНИЕ: Дифференциальная диагностика при болевом синдроме в холедохо-панкреатической зоне представляет большое практическое значение и некоторые трудности. Абдоминальная боль в данной зоне может быть обусловлена не только непосредственным поражением близлежащих органов (поджелудочной железы, желудка, печени, желчного пузыря), но и иррадиацией болей при заболеваниях других органов (органов грудной клетки, забрюшинного пространства, позвоночника). Значительное увеличение диагностических возможностей позволяет гастроэнтерологам решать самые сложные и масштабные клинические задачи, однако врачу необходимо знание дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, так как некоторые из них могут потребовать оперативного вмешательства и представляют непосредственную угрозу для жизни пациента.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные дифференциально-диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. Определить тактику обследования и лечения больных с данной патологией.
ЗАДАЧИ: 1. Повторить патофизиологические механизмы возникновения болевого синдрома. 2. Изучить клинические проявления поражений органов брюшной полости (поджелудочной железы, печени). 3. Научить студентов проводить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. 4. Научить студентов определять показания к оперативному лечению (экстренному, плановому). 5. Изучить современные возможности консервативной терапии при заболеваниях холедохо-панкреатической зоны.
Студент должен знать: 1. Причины и патофизиологические механизмы возникновения боли в холедохо-панкреатической зоне. 2. Клинические проявления заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. 3. Диагностические критерии (особенности клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования) при каждом заболевании. 4. Показания и противопоказания к оперативному лечению при заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. 5. Возможности консервативного лечения рассматриваемой патологии.
Студент должен уметь: 1. Правильно собрать анамнез и провести физикальное обследование больного. 2. Составить схему диагностического поиска и план обследования больного. 3. Интерпретировать данные дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных). 4. Поставить диагноз согласно современной классификации. 5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний холедохо-панкреатической зоны. 6. Ориентироваться в выборе лечения.
Практические навыки: 1. Перкуссия, пальпация печени. 2. Пальпация желчного пузыря. 3. Пальпация других органов брюшной полости. 4. Интерпретация данных лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови) в норме и при патологии. 5. Интерпретация данных инструментальных методов исследования (ФГДС, РПХГ, УЗИ, рентгенологических). 6. Оказание неотложной помощи при печеночной колике
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Причины развития болей в животе – связанные и не связанные с заболеваниями органов брюшной полости. 2. Алгоритм диагностики заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. 3. Желчекаменная болезнь. Клинические формы. Осложнения. Диагностика. Неотложная помощь при печеночной колике. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению 4. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди. Общая характеристика, классификация, общие подходы к диагнозу. 5. Дисфункция желчного пузыря. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. 6. Дисфункция сфинктера Одди. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
Вспомогательные материалы по теме: 1. Истории болезни больных с заболеваниями холедохо-панкреатичнской зоны. 2. Рентгенограммы. 3. Заключения эзофагогастродуоденоскопии. 4. Заключения эхоскопии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 5. Результаты лабораторных анализов. 6. Таблицы. 7. Ситуационные задачи, тестовый контроль. Контрольные вопросы: 1. Каков патогенез болевого синдрома в холедохо-панкреатической зоне? 2. Перечислите основные заболевания, протекающие с болевым синдромом в холедохо-панкреатической зоне. 3. Назовите клинические симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей. 4. Какие диагностические мероприятия необходимы для диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей? 5. В чем отличие клиники функциональных заболеваний желчного пузыря от заболеваний воспалительного характера? 6. Назовите диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди. 7. Какие медикаментозные препараты используются для лечения функциональных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей? 8. Каков состав желчи? 9. Что такое энтерогепатическая циркуляция желчных кислот? 10. Каковы механизмы формирования желчных конкрементов? 11. Дайте характеристику понятию «билиарный сладж». 12. Какие виды желчных конкрементов вы знаете? 13. Назовите клинические симптомы печеночной колики. 14. Какие неотложные мероприятия необходимы при печеночной колике? 15. Что такое постхолецистэктомический синдром с точки зрения терапевта? 16. Приведите диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу. 17. Каковы возможности коррекции дисфункции сфинктера Одди?
Задания для самоподготовки и УИРС: Задание №1. Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу дисфункции сфинктера Одди: a) проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы; b) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость); c) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты; d) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности. Задание № 2. a) Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте: b) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением; c) с какой целью проводилось каждое исследование? d) сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни; e) что бы вы предложили для дальнейшего обследования? Задание № 3. Составьте план обследования и лечения больного с дисфункцией желчного пузыря. Для этого: a) обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении; b) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием; c) назначьте лечение, обоснуйте его, выпишите рецепты.
Задание № 4. Составьте алгоритм дифференциально-диагностического поиска при болевом синдроме в холедохо-панкреатической зоне. Темы УИРС: 1. Холестероз желчного пузыря: современный взгляд на проблему; 2. Возможности ранней диагностики опухолей желчного пузыря и желчных путей; 3. Кисты и врожденные аномалии желчных путей;
Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.
Рекомендуемая литература по теме занятия Основная литература: 1. Внутренние болезни: в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. 2. Мурашко, В.В. Электрокардиография / В.В.Мурашко, А.В.Струтынский. - М.: МЕД пресс, 2000. 3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. – Мн.: Белмедкнига, 2009. 4. Практические навыки терапевта: практическое пособие / под ред. Г.П.Матвейкова. – Мн., 1993. Дополнительная литература: 1. Внутренние болезни: в 10 кн. / под ред. Харрисона.- М.: Медицина, 1996. 2. Внутренние болезни: в 10 т. / под ред. Браунвальда. - М.: Медицина, 1994-1997. 3. Кешав, С. Наглядная гастроэнтерология / С. Кешав: пер. с англ., под ред. В.И. Ивашкина, 2005. 4. Классификация болезней и связанных с ней проблем здоровья населения. 10-й пересмотр. МКБ-10. - М., 1993. 5. Крылов, А.А. Неотложная гастроэнтерология / А.А.Крылов, А.Г.Земляной, А.М.Иванов. - Л.: Медицина, 1998. 6. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: в 2 т. / Д.Р. Лоуренс, Н.П.Бенитт. - М.: Медицина, 1991. 7. МакНелли, Питер Р. Секреты гастроэнтерологии / Питер Р. Макнелли. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: БИНОМ, 2005. – 928с.: ил. 8. Методические протоколы диагностики и лечения больных – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 822с. 9. Мистюкевич, И.И. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно-метод. пособие для студентов 3-6 курсов / И.И. Мистюкевич [и др.] – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 240с. 10. Тейлор, Р. Трудный диагноз: в 2 т. / Р. Тейлор. - М.: Медицина, 1990. 11. Черникова, Л.П. Лечебное питание при желудочно-кишечных заболеваниях / Л.П. Черникова. – М.: Март, 2007. – 286с. 12. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. – С-Пб, “Элби-СПб”, 2005. – 800с. 13. Пиманов, С.И. Римский III Консенсус: избранные разделы и коментарии: пособие для врачей / С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик – Витебск, 2006. – 160с. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: Боли в животе могут возникать при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в животе при заболеваниях органов грудной клетки (например, плеврит, инфаркт миокарда задней стенки, перикардит). Боли, исходящие из полых органов брюшной полости, могут быть обусловлены спазмом гладких мышц внутренних органов и растяжением стенок полых органов как следствие нарушения кровотока и воспалительных изменений в органах и тканях. Боли, исходящие из неполых органов, обычно вызываются натяжением капсулы этих органов и воспалением висцеральной брюшины. Распространение воспалительного процесса или опухоли с вовлечением интеркостальных или чревных нервов может вызвать отраженные боли.
|
