ЖЕВАНИЕ 9 страница

Искусственная коронка должна восстанавливать анатоми­ческую форму, свойственную зубу в данном возрасте Вместе с тем всегда следует помнить о необходимости восстановления индивидуальных размеров — высоты н ширины коронки естест­венного зуба, то есть ее объема. Воссоздание формы и разме­ра естественного зуба с помощью искусственной коронки обес­печивает правильное взаимоотношение ее с рядом стоящими зубами и антагонистами Плотные межзубные контакты восста-175

нзвливают непрерывность зубной дуги и ее функциональное единство. •

Край искусственной коронки должен плотно прилегать к шейке зуба. Невыполнение этого требования ведет, во-первых, к оттеснению и травме десны, во-вторых, к увеличению просве­та междукраем коронки и зубом. Утолщение же слоя цемента способствует его рассасыванию. Известно, что при уменьшении толщины пленки цемента надежность фиксации протезов уве­личивается, так как связь цементирующихся поверхностей воз­растает (Стрелюхина Т. А., 1969). При рассасывании цемента об­разуется щель. Со слюной и пищей в нее проникают микроор­ганизмы, продукты жизнедеятельности которых вызывают не­кроз тканей зуба. •'

Особые требования предъявляются к длине коронки. Глу­бокое погружение коронки под десну травмирует краевой па-родонт, и в первую очередь — зубодесневое прикрепление (десневой карман). При этом быстро развивается'острый крае­вой пародонтит с характерными симптомами — гиперемией и отеком десны, болью при накусывании, ощущением давления края коронки на десну. Появляющееся впоследствии стойкое хроническое воспаление поддерживает гиперемию и отечность десны/приводит к появлению атрофии костной ткани лунки с обнажением шейки зуба и края искусственной коронки. Длин­ные коронки могут явиться источником сенсибилизации орга­низма и причиной хронической интоксикации.

По поводу требований к размещению края коронки в дес-невом кармане существуют разные мнения. Например, Е. И. Гаврилов, А. К. Недергин и Д. А. Калвелис считают, что по­гружение края коронки в десневой карман должно быть мини­мальным. Того же мнения придерживаются В. С. Погодин и В. А. Пономарева (1983), которые полагают, что погружение должно составлять не более 0,2 мм. Другие авторы (А. И. Бе-тельман, В. И. Курляндский и В. Н. Копейкин) допускают погру* жение края коронки в десневой карман до 0,5—1. мм. А. Я. Катц, напротив, рекомендует доводить край коронки только до десны.

Как показывают клинические наблюдения, оптимальный ва­риант можно выбрать лишь при индивидуальном подходе. При плотном прилегании десны к зубу, как это бывает у молодых пациентов, продвижение края коронки под десну нарушает це­лостность зубодесневого прикрепления и циркулярной связки. Особенно опасным является рассечение краем коронки меж­зубных связок (lig. interdentale), обеспечивающих непрерыв­ность зубной дуги и имеющих особое значение для устойчи­вости зуба в лунке. Последствием травмы зубодесневого при­крепления может быть хроническое воспаление десны и обра-

зование патологических десневых и костных карманов. Таким образом, у молодых людей со здоровым пародонтом продви­жение края коронки под десну должно быть минимальным (0,1—0,2мм).

У больных пожилого возраста, когда появляются признаки синильной атрофии альвеолярного отростка, или у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта, погружение края ко­ронки в десневой карман может быть большим — до 0,3 — 0,5мм. При этом следует иметь в виду, во-первых, форму и стадию болезни пародонта, а во-вторых, возможные исходы. Однако, независимо от выбранной длины, край коронки должен быть тонким и иметь специальный фальц, соответствующий, хо­тя бы приближенно, форме и глубине десневого кармана.

Говоря о требованиях, предъявляемых к искусственным ко­ронкам, считаем необходимым обратить внимание на соответст­вие края искусственной коронки рельефу десны вокруг зуба. Тщательное отображение десневого края на оттиске с учетом топографии эмалево-цементной границы позволяет точно опре­делить положение края коронки по всему периметру шейки зу­ба. Несоблюдение этого правила приводит к нарушению глуби­ны продвижения коронки под десну. В одних участках она бу­дет иметь нормальную длину, в других окажется слишком ко­роткой, а, например, в области межзубных сосочков, что чаще всего и наблюдается, может быть чрезмерно удлинена.

Искусственная коронка должна восстанавливать окклюзион­ные контакты с антагонистами и межальвеолярную высоту в первую очередь при центральной окклюзии. В то же время восстановление окклюзии протезируемого зуба не должно со­провождаться увеличением или уменьшением межальвеоляр­ной высоты. Это требование выполняется лишь в том случае, ее» ли зуб, покрытый коронкой, вступает в контакт с антагонистами одновременно с другими антагонирующими парами. Если при центральной окклюзии стоящие рядом с протезируемым зубом антагонисты разобщены, то говорят о появлении преждевре­менного контакта и увеличении межальвеолярной высоты. Та­кая окклюзия является травматической, так как на антагонирую-Щую пару при смыкании зубных рядов падает вся сила жева­тельных мышц. Отсутствие контакта искусственной коронки с зу­бами-антагонистами также расценивается как врачебная ошибка.

Преждевременные контакты после протезирования могут наблюдаться не только при центральной, но и при других видах окклюзии — передней и боковой. Таким образом, еще одним важным требованием, предъявляемым к искусственным ко-ронкам, является достижение скользящей окклюзии. Жева­тельная или режущая поверхность протеза тщательно Модели-177

руется и приобретает необходимую конфигурацию лишь в арти-куляторе. В этом случае возможность появления преждевре­менных контактов после протезирования сводится к минимуму.

Нарушение окклюзии в виде появления преждевременных контактов на скатах бугров вызывает, как правило, смещение нижней челюсти. В конечной фазе смещения количество антаго-нирующих зубов увеличивается, но характерное для централь-. ной окклюзии взаимоотношение зубных рядов нарушается. При проверке искусственной коронки нужно тщательно изучать по­ложение нижней челюсти до и после наложения протеза. Од­ним из признаков смещения может быть, например, несовпаде­ние средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюстей после наложения протеза.

Для профилактики появления преждевременных контактов следует моделировать режущие и жевательные поверхности с учетом возрастных особенностей. У пожилых людей вследствие возрастной стираемости бугорки жевательных зубов выражены слабо, поэтому боковые' движения нижней челюсти становятся более плавными.

Описанный в специальной литературе метод А. А. Уманце-вой (4959) вызывает серьезные возражения. Этот метод, пред­полагающий предварительное покрытие неподготовленных ес­тественных зубов временными коронками, которые должны служить опорой для мостовидных протезов, основан на созда­нии, искусственной травматической окклюзии. Увеличение меж­альвеолярного расстояния на искусственной коронке может быть причиной развития острого травматического периодонтита со всеми вытекающими последствиями. Даже в случае не впол­не точного разобщения антагонистов на толщину коронки у больных часто развивается периодонтит. Он может появиться также и при больших сроках протезирования, когда между опе­рацией подготовки зуба и наложением коронки проходит более одной-двух недель. Созданный путем сошлифоаывания жева­тельной, поверхности протезируемого зуба просвет между анта­гонистами на толщину искусственной коронки даже за короткий промежуток времени заметно сокращается за счет вторичного перемещения разобщенных зубов. Искусственная коронка, на­ложенная после смещения зубов, будет причиной образования преждевременного контакта, увеличения межальвеоляриой высоты и развития острого травматического периодонтита. Та­ким образом, предложение покрывать зубы коронками без предварительного стачивания твердых тканей следует признать неудачным.

При применении пластмассовых, фарфоровых и комбини­рованных коронок особое значение приобретают требования эстетики. Частично мы касались этого вопроса, говоря о подбо-

ре цвета искусственной коронки. Здесь же отметим, что кроме восстановления анатомической формы, цвета и размера проте­зируемых зубов большое внимание нужно уделять эстетике ко­ронки в придесневой части зуба. Переход материала коронки или ее облицовки в твердые ткани пришеечной части зуба дол­жен быть незаметен. Добиться этого можно различными сред­ствами.

С воссозданием анатомической формы тесно связано вос­становление окклюзии и, следовательно, функции зуба. Тща­тельное восстановление окклюзионных контактов искусственной коронки с зубами-антагонистами при всех видах смыкания зуб­ных рядов является залогом эффективной профилактики трав­матической окклюзии, возрождения полноценной жевательной функции.

8.3. МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ЗУБОВ ПОД ИСКУССТВЕННЫЕ КОРОНКИ

При подготовке зубов под искусственные коронки особен­но тщательно следует соблюдать меры предосторожности от возможного повреждения мягких тканей полости рта, ожога пульпы и вскрытия полости зуба. Наиболее часто, как показыва­ет клинический опыт, при подготовке зубов происходит ранение мягких тканей полости рта. При этом чаще всего травмируется десна. Повреждение слизистой оболочки щек, дна полости рта, языка и губ наблюдается реже. Тяжесть травмы зависит от раз­меров раны и ее глубины. Ранение мягких тканей полости рта может сопровождаться обильным кровотечением и требовать экстренной хирургической помощи.

При ранении мягких тканей нужно немедленно остановить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из по­лости рта. Если инструмент ущемлен мягкими тканями, не сле­дует применять усилие, пытаясь освободить его. Во избежание нанесения дополнительной травмы надо извлечь инструмент из наконечника и оставить его в полости рта. Во всех случаях рану необходимо прижать стерильной салфеткой и оказать больному хирургическую помощь.

Ранение мягких тканей полости рта редко обходится без психической травмы пациента и врача. Сложная процедура пре­парирования зубов является испытанием для психики протези­руемого больного. Психоэмоциональное напряжение связано с ожиданием боли при проведении ортопедических процедур. Травма мягких тканей с обильным кровотечением, растерян­ность или неумелые действия врача усугубляют беспокойство и тревогу пациента. В дальнейшем, после нанесенной травмы, от

врача потребуется максимум усилий для того, чтобы убедить пациента в общем благоприятном исходе ортопедического ле­чения.

Основываясь на нашем клиническом опыте (Гаврилов В. И. с соавт., 1991), мы пришли к заключению, что, соблюдая опре­деленные правила, врач может научиться предвидеть возмож­ные ошибки и сделать свою работу максимально безопасной для пациента. Для этого необходимо иметь в виду следующее.

1. Каждый пациент перед протезированием нуждается в тщательной психологической подготовке. Ему следует объяс­нить, что при появлении боли надо подать знак врачу, например, подняв левую руку. Больной должен быть предупрежден и о том, что в случае появления боли нельзя совершать резкие дви­жения головой, пытаясь освободиться от режущего инстру­мента.

2. Операция подготовки зубов с живой пульпой должна проводиться под надежной инфильтрационной или проводнико­вой анестезией, а в некоторых случаях и с применением наркоза.

3. Уверенность в работе достигается применением хорошо центрированного, с высокой абразивной способностью инстру­мента. Малейшая вибрация и изношенность наконечника вызы­вают эксцентрические колебания и обусловленные этим непри­ятные ощущения и боль.

4. Перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконеч­нике.

5. В некоторых случаях целесообразно, не включая борма­шину, ввести наконечник с инструментом а полость рта больно­го и убедиться в том, что положение головы пациента и разме­щение врача около кресла обеспечивают хороший обзор опе­рационного поля. Рука врача с наконечником должна быть на­дежно фиксирована. Необходимо позаботиться о защите мяг­ких тканей полости рта от вращающегося инструмента. При ра­боте сепарационным диском следует использовать защитную каретку. По мере накопления опыта и закрепления мануальных навыков можно перейти к защите операционного поля зерка­лом иЬи шпателем. Для защиты языка от травмы полезно вос­пользоваться вторым зеркалом, удерживаемым, например, медсестрой.

6. Включать бормашину следует после введения наконеч­ника в полость рта и надежного фиксирования удерживающей его руки. Выводить режущий инструмент надо только после полной остановки бормашины. 180

7. Препарирование зубов требует полной концентрации внимания. Никому не придет в голову отвлекать хирурга в от­ветственный момент операции.

8. Ювелирную операцию подготовки зубов под коронки не следует проводить в конце рабочего дня, когда начинает сказы­ваться утомление.

Ожоги пульпы или вскрытие полости зуба чаще наблюдают­ся при работе студентов или молодых врачей. В определенной мере это связано с недостаточно развитым абстрактным пред­ставлением о конечной форме подготавливаемой культи зуба. Плохой контроль количества сошлифовываемых твердых тканей приводит к удалению неоправданно большого слоя. Культя зу­ба получается небольшой по объему, вероятность ожога пуль­пы или вскрытия полости значительно возрастает. Выходом из положения может быть предварительная фантомная подготов­ка зубов на гипсовой диагностической модели с учетом топо-графии зон безопасности ЧАбодмасов Н. Г., Гаврилов Е. И., КлюевЬ. С).-———

Не меньшее значение для профилактики рассматриваемых осложнений имеет подбор нужного вида режущего инструмен­та и его качество. Следует своевременно заменять инструмен­ты с изношенным алмазным покрытием. Скорость вращения бормашины должна строго соответствовать цели выполняемой операции — ориентировочное стачивание тканей, придание культе необходимой формы, закругление углов, оформление уступа и т. д. Плохое качество режущего инструмента заставля­ет врача оказывать давление на обрабатываемый зуб, увеличи­вать скорость вращения бормашины. Попытки сошлифовывать твердые ткани зуба некачественным режущим инструментом за короткое время могут привести к перегреву зуба и ожогу пульпы. Для профилактики подобных ошибок следует прово­дить подготовку зуба в щадящем режиме, применяя преры­вистое сошлифовывание. Касание поверхности зуба режущим инструментом должно быть кратковременным, не более 2—3 сек. Каждые три-четыре касания следует чередовать с ос­тановкой бормашины для охлаждения обрабатываемого зуба полосканием.

Во избежание перегрева зуба при препарировании контакт­ных поверхностей плотно стоящих зубов используют малые обороты бормашины. Это позволяет снизить риск травмы мяг-хих тканей, так как значительно облегчается контроль количест­ва стачиваемых тканей и более надежно фиксируется рука с на­конечником. При работе бормашины на малых оборотах значи­тельно сокращается промежуток времени от момента выклю­чения до полной остановки вращающегося инструмента, что также делает операцию подготовки зуба более безопасной. Ра-

бота на больших оборотах без постоянного охлаждения неиз­бежно приведет к ожогу твердых тканей и пульпы.

«.4. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ШТАМПОВАННЫМИ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ КОРОНКАМИ

В клинике ортопедической стоматологии наиболее широкое применение получили полные штампованные металлические коронки. Это объясняется простотой технологии, доступностью необходимых для изготовления материалов и оборудования. С другой стороны, этот вид искусственных коронок может исполь­зоваться как самостоятельный протез для отдельных зубов или как составная часть других конструкций несъемных или съемных протезов, челюстно-ортопедических или ортодонтических аппа­ратов и шин. Качество протезирования полными штампованны­ми коронками определяется строгим выполнением требований, предъявляемых к каждому клиническому и лабораторному приему.

8.4.1. Методика подготовки зубов под искусственны* штампованны* металлически* коронки

Подготовка зуба под штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего напоминаю­щей цилиндр и обеспечивающей свободное наложение корон­ки, край которой, заходя в десневой карман, должен плотно ох­ватывать шейку зуба. Нарушение правил подготовки зуба при­водит к неточному наложению коронки, когда край ее не дохо­дит до десны или, наоборот, повреждает ее. Для того чтобы на­ложенная искусственная коронка отвечала всем требованиям, нужно строго придерживаться следующих правил.

Подготовка зуба под полную штампованную коронку за­ключается в сошлифовывании всех пяти поверхностей зуба. При сошлифовывании их следует соблюдать определенную после­довательность. Так, G. Staegemann (1967) считает классическим такой порядок: 1) обработка жевательной поверхности (режу­щего края); 2) обработка щечной и язычной поверхностей;

3) сепарация и обработка контактных поверхностей; 4) заглажи-вание краев. Другие авторы (например, Е. И. Гаврилов) реко­мендуют начинать препарирование с контактных поверхностей коронки сепарационными металлическими дисками. Мы также придерживаемся этой методики и видим в ней определенные преимущества. При ее применении имеется возможность конт­ролировать направление длинной оси зуба. Сделать это после

его укорочения становится значительно труднее. Кроме того, предварительное стачивание жевательной поверхности может привести к повреждению рядом стоящих зубов в области меж­зубных контактных пунктов и, наконец, укорочение зуба затруд­няет сепарацию контактных поверхностей из-за плохой ориента­ции и фиксации диска на плоской жевательной поверхности у межзубного контакта.

Таким образом, подготовку зуба наиболее целесообразно начинать с препарирования контактных поверхностей. Перед на­чалом операции надо убедиться в эффективности анестезии, на­дежно изолировать мягкие ткани от попадания на них режущего инструмента. Следует также обратить внимание на характер ре­акции пациента перед предстоящими манипуляциями.

Рис. 57. Препарирование контактной поверхности первого нижнего моляра с помощью сепарациониого диска

В прямой нако­нечник вставляется селарационный диск, обращенный абра­зивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверх­ности зуба. Диск ус­танавливается над контактным пунктом параллельно длин­ной оси зуба. Рука, удерживающая на­конечник, должна быть надежно фик­сирована на челюсти (рис. 57). Обработка проводится на мини­мальных оборотах, без сильного давле­ния режущего инструмента на зуб во избежание заклинивания диска и ранения мягких тканей. Кратковременными касаниями с зуба стачивают твердые ткани до появления видимого проме­жутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. В этот заключительный момент врач должен быть особенно внимателен. Следует опа­саться недостаточного или чрезмерного снятия тканей зуба с об­разованием уступа. Последнее, как правило, приводит к изго­товлению недоброкачественной коронки, не заходящей в дес­невой карман, а упирающейся в твердые ткани зуба (рис. 58).

При очень плотном положении зубов возможна предвари­тельная механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного контакта накладывается петля из лигатурной бронзово-алюмм-ниевой проволоки, концы которой закручиваются до ощущения легкого давления на зубы. Через день зубы отодвигаются друг от друга и образовавшаяся щель позволяет легко провести пре­парирование контактной поверхности сепэрационным диском.

Рис. 58. Слой твердых тканей, удаляемых с контактной поверхности: в — правильная подютоюю при тонном касании сеяарациошюю диска анатомической шейки зуба; в — удаление недостаточною количества твердых тканей; е — образование стумниш яри чрезмерном стачиванш контактной поверхности

Сошлифовывание кон­тактных поверхностей считается законченным', если в пришеечной части с контактных сторон зуба удалены все нависающие края. Точность подготов­ки контролируется зон­дом. Приложив к плос­кости зуба с контактной стороны, его начинают медленно продвигать к десневому краю. Плав­ность погружения под десну свидетельствует о наличии ровной поверх­ности. Если при продви­жении зонда под десну встречается препятствие, то при внимательном об­следовании может быть обнаружен нависающий край, и в этом месте про­водят дополнительную обработку зуба. Сошли-фованные контактные по­верхности должны быть параллельны длинной оси зуба.Только при та­ком условии может быть получен одинаковый ме-зиодистальный размер на всем протяжении от шейки зуба до жеватель­ной поверхности или ре­жущего края. Это условие считается обязательным при созда­нии формы, приближающейся к цилиндрической.

Здесь следует иметь в виду одно немаловажное обстоя­тельство. Оценка полученной формы зуба проводится каждым

врачом индивидуально. Многое зависит от его субъективных ощущений, опыта и профессиональной подготовки. В частности, оценка параллельности контактных поверхностей может быть столь субъективна, что небольшие погрешности останутся неза­меченными. В то же время нарушение параллельности даже на 0,5—1° может привести к тому, что мезиодистальный размер жевательной поверхности окажется больше размера пришееч­ной части зуба. Вместо цилиндра зуб приобретет форму обрат-ноусеченного конуса. В этом случае искусственная коронка не будет накладываться на опорный зуб из-за того, что периметр ее в области шейки окажется меньше периметра жевательной поверхности или режущего края. Таким образом, при подготов­ке зуба в виде цилиндра подобные ошибки допускать не следу­ет. Поэтому для студентов и начинающих врачей может быть рекомендована форма не цилиндра, а обратноусеченного ко­нуса с вершиной, обращенной к зубам-антагонистам. Контакт­ные стенки подготовленного зуба будут как бы конвергировать друг к другу, но наклон их должен быть едва заметным (1-3°). Только при этом условии сошлифованный зуб будет прибли­жаться по форме к цилиндру, а вероятность допустить ошибку в препарировании контактных поверхностей сведется к миниму­му. Толщина слоя твердых тканей, снимаемых с контактных по­верхностей, будет минимальной у шейки и более значительной у экватора, жевательной или режущей поверхности зуба.

Рис. 59. Снятие твердых тканей с губной поверхности сепарационным диском

Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхнос­тей зуба проводится примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тка­ней во многом зависит от выраженности эк­ватора зуба, анатоми­ческой формы, раз­меров и положения коронки в зубном ря­ду. Сначала снимают

крупными головками наиболее выступающие участки зуба в об­ласти экватора, а затем цилиндрическими и колосовидными го­ловками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, Добиваясь плавного перехода их одна в другую без острых гра-"ей. У передних зубов губная поверхность с успехом может быть сошлифована сепарационным диском (рис. 59). Придав •"олове больного более горизонтальное положение, сепара-

ционный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми движениями постепенно снимают необходи­мый слой тканей.

Особого внимания тр«-бует сошлифояывание при-десневого валика. Недоста­точно точная подготовка аул ба в этом месте является одной из наиболее частых причин затрудненного илх неправильного наложения искусственной коронки. Для предупреждения травмы десневого края при стачиа*-нии придесневого валика применяют алмазную го­ловку конической формы или в виде обратноусечен-ного конуса (рис. 60). Комт* роль препарирования осуг. ществляется визуально и 6 помощью углового зонда.

После сошлифовывания боковых стенок передник зубов форма, напоминаю­щая цилиндр, получается лишь в пришеечной области. В остальных участках сохра-;

Рис. 60. Удаление придесневого валика конической алмахной головкой

няется присущая зубу ана­томическая форма. Ораль­ную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Это

необходимо не только для сохранения межальвеолярного рас­стояния после протезирования, но и для восстановления р«а-меров коронки, нарушенных при подготовке естественного ау-ба. Недостаточное снятие тканей с какой-либо стороны перед­них зубов, как, впрочем, и боковых, может привести к тому, что размеры искусственной коронки превысят размеры естест­венной.

Подготовку боковых стенок заканчивают стачиванием гра­ней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плавность перехода одной боковой стенки в дру­гую должна соответствовать кривизне пришеечной части зу­ба в соответствующих участках. Нарушение этого правила при­водит к появлению нависающих выступов или острых углов с 186

поднутрениями, препятствующих продвижению искусственной коронки вдоль зуба (рис. 61).

Для общего контроля ка­чества подготовки боковых по­верхностей зуб осматривают. Он должен приобрести форму, близкую к цилиндру, диаметр которого не превышает диаметра шейки зуба. Боковые стенки, как уже было отмечено, должны иметь плавные переходы. Следует стремиться к получению такого профиля поперечного сечения боковых стенок, который соответствовал бы профилю сечения зуба на уровне шейки.

Рис. 61. Слой твердых тканей, стачиваемых при подготовке зуба под штампованную коронку: г — с юнтаюнных поверхностей; б — с убнов ч небной поверхностей» — с контактных поверхностей ч режущею кроя. г — с губной. небной поверхностей чрежущею кроя, д—со всех боковых поверхностей гу«а

При сошлифовыаании же­вательной поверхности или ре­жущего края нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у премоля-ров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резцов и клыков сошлифовы-вают режущий край и дополни­тельно — вестибулярную и оральную стороны. При несо­блюдении этих правил жева­тельная поверхность становится плоской, а режущий край пре­вращается в площадку.

Контроль количества снимаемых твердых тканей проводит­ся с помощью копировальной бумаги, сложенной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25—0,3 мм. будучи помещена между подготавливаемым под коронку зу­бом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных по­верхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при смыкании зубных рядов. Стачивание проводят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между зу­бами.

Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхнос­ти моляров и премоляров приводит к разобщению с антаго-"истами. У передних зубов разобщение с антагонистами в поло­жении центральной окклюзии достигается лишь при прямом или °Ртогнатическом прикусах с минимальным перекрытием. При 187

более глубоком перекрытии разобщение может быть достигну­то сошлифовыванием небной поверхности от бугорков до ре­жущего края верхних передних зубов, а также губной поверх­ности и режущего края нижних передних зубов. Слой снимае­мых тканей должен быть равен толщине коронки с цементом, то есть соответствовать 16 слоям копировальное бумаги.

Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под коронку зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию режущий край с вестибулярной стороны у верхних и с язычной стороны у нижних зубов, а также переход жевательной поверх­ности в боковые. Иначе объем искусственной коронки окажется слишком большим, и она будет выступать из зубного ряда.

При осмотре периметр подготовленного зуба на всем про­тяжении коронки должен быть равен шейке. Переходы одной поверхности в другую должны отличаться плавными очертания­ми. В этом отношении жевательная поверхность и режущий край не являются исключением. Если при повторном осмотре обнаружены нависающие края или острые грани, их лучше все­го устранить тонкими цилиндрическими фасонными головками, которые подводятся к зубу параллельно его длинной оси. Это обеспечит сошлифовывание только нависающего участка. За­тем вновь проводят инструментальный контроль. При обнару­жении неровной поверхности или препятствий для перемеще­ния зонда зуб дополнительно сошлифовывают одним из пере­численных выше режущих инструментов. Если же зонд не встречает препятствий или неровностей и плавно скользит по по­верхности зуба, препарирование считается законченным.

Перед подготовкой зуба под коронку всегда следует обра­щать внимание на его положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить положение зуба сошли-фовыванием наиболее выступающих участков — мезиовестибу-лярного и орально-дистального. Последующая моделировка искусственной коронки воском позволит устранить аномальное положение зуба и восстановить правильную форму зубной ду­ги Дополнительное сошлифовывание твердых тканей с какой-либо поверхности применяется также и при устранении дефор­маций зубных рядов за счет вертикального или горизонтального перемещения зубов.