Каковы ранние результаты чрезкожной чрезпросветной коронарной ангиопластики (PTCA) и аорто-коронарного шунтирования у пациентов с двух — и трехсосудистым поражением?
Девять рандомизированных (т.е. при выборке больных использовался принцип – выбор наобум, прим.пер.) исследований были проведены для определения пользы баллонной ангиопластики в сравнении с АКШ в популяции 5,200 пациентов, имеющих поражение двух или трех коронарных сосудов. Индивидуальные и групповые результаты не показали различий в плане выживания, но эти результаты полезны в индивидуализации лечения у определенных пациентов с двумя или тремя пораженными коронарными сосудами. Самым большим из этих исследований был исследовательский проект BARY(Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), проводимый 18-тью Североамериканскими центрами с рандомизацией 1828 пациентов с двумя или тремя пораженными сосудами, которые получали лечение баллонной дилатацией или АКШ между 1988 и 1991 годами. Таблица демонстрирует, что «внутрибольничный» исход двух интервенционных методов лечения ИБС не отличался друг от друга.
Во время обследования врач, используя методику сердечного зондирования и коронарографии, решает следующие вопросы: 1. Какие коронарные артерии заблокированы? Хирургическое лечение с помощью коронарного шунтирования является методом выбора при окклюзии левой основной коронарной артерии. 2. Сколько артерий заблокировано? Хирургическое лечение показано при закупорке двух и более крупных артерий миокарда. 3. Насколько хорошо сердце выполняет насосную функцию? Операция коронарного шунтирования является показанной также при снижении насосной функции сердца, которая характеризуется уменьшением такого сердечного параметра, как фракция выброса (изгнания). 4. Имеете ли Вы клапанную патологию сердца? При сочетании ИБС с клапанной патологией, операция обходного шунтирования коронарных артерий также является предпочтительной, позволяющей одномоментно решить проблему по восстановлению кровоснабжения миокарда и по замене клапанного дефекта.
Выполнение операции коронарного шунтирования предполагает использование открытого доступа к сердцу: • Операция будет протекать под общим наркозом, и в течение 1-2 дней после операции больные будут находиться в отделении интенсивной терапии, возможно даже на аппарате искусственной вентиляции, а затем несколько дней в отделении реабилитации. • После выписки из стационара, больные полностью возвращаются к обычному для них образу жизни только через несколько недель. • Следует также учитывать, что операция коронарного шунтирования, как более инвазивная и открытая операция имеет большую вероятность развития осложнений, по сравнению с ангиопластикой. Это, как правило, осложнения, возникающие во время операции или в послеоперационном периоде, например внутреннее кровотечение или инфекция.
Клинический пример (история болезни №9632)
Паспортная часть
1. Дата обследования 23.07.2012 2. Лечебное учреждение ВКОБ 3. Ф. И. О.: Ямшиков Сергей Сергеевич 4. Год рождения 1956 5. Пол: мужской; 6. Национальность: беларус; 7. Семейное положение: женат 8. Образование среднее 9. Место жительства: г. Витебск, пр-т Победы 31. КВ.30
Жалобы
А) Основные: При поступлении предъявлял жалобы на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. На момент курации: на сердцебиение, боль и "тяжесть в области сердца", возникающие при физической нагрузке и в покое. Б) Дополнительные: Нервно-психическая сфера: Больной спокойный, общительный, легко вступает в контакт, считает себя по характеру сдержанным, не раздражительным. Резких перепадов настроения не наблюдается. Сон хороший. Память и внимание сохранены. Беспокоят головные боли давящего характера преимущественно в височной области, головокружения. Органы чувств: Зрение ослаблено, слух, обоняние и вкус не изменены. Система дыхания: В течение всего дня отмечает привычный периодический кашель. Наблюдает одышку смешанной формы при физической нагрузке. Дыхание через нос свободное. Приступов удушья, болей в грудной клетке, кровохарканья не отмечает. Голос не изменён. Система пищеварения: Отмечает частое чувство жажды и сухости во рту. Аппетит у больного хороший, насыщаемость обычная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Повышенного слюнотечения не наблюдает. Диспепсических расстройств (изжога, тошнота, рвота) нет. Болей в области живота во время и после приема пищи нет. Ощущение тяжести в животе, метеоризм, урчание не беспокоит. Стул регулярный, самостоятельный, незатрудненный, один раз в день. Каловые массы оформленные, цвет и запах обычные. Патологических примесей в каловых массах нет. Кровотечения из прямой кишки, боли, зуд, жжения в заднем проходе отсутствуют. Система мочеотделения: Мочеиспускание безболезненное, обильное, учащенное (полиурия, поллакиурия), рези и жжения при этом отсутствуют. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-желтого цвета, прозрачная. Отмечает тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Боли в области мочеточников, мочевого пузыря, уретры не беспокоят. диффузный кардиосклероз атеросклероз коронарный Опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, костях и мышцах не отмечает. История развития настоящего заболевания Anamnesis morbi Считает себя больным с 1996 года, когда впервые появились жалобы на повышение артериального давления, сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, головокружением, сердцебиением, слабостью. По этому поводу за медицинской помощью не обращался, давление не измерял, лекарственных препаратов не принимал. В апреле 2012 г. перенес инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ВКОБ. Сведений о проводимой терапии не имеет.
Anamnesis vitae Родился 21 июля 1956 года в поселке Первомайский Витебской области в полной семье. Был вторым ребенком. Возраст родителей на момент рождения: мать – 25 лет, отец – 27 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. По умственному и физическому развитию от сверстников не отставал. Во время младенчества, детства, юношества питание получал полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная. Период полового созревания проходил без осложнений (возраст 13-16 лет). Получил неполное среднее образование. Окончил музыкальную школу и ПТУ. Трудовую деятельность начал в 1984 году в г. Россошь водителем, а затем работал мастером по ремонту на Автобазе 7. В настоящее время находится на пенсии. Социально – бытовые условия хорошие. Питается регулярно 3-4 раза в сутки, в основном употребляет отварные продукты, не употребляет сладкую и жирную пищу. Физкультурой и спортом самостоятельно не занимается. Пребывание на воздухе регулярное около 2 часов за сутки. Перенесенные заболевания: Детские инфекции отрицает. Вирусными и простудными заболеваниями болеет редко (1- 2 раза в год). Травм не было. Операции: аппендэктомия. Венерические, психические заболевания, туберкулез, гепатиты – отрицает. Семейный анамнез: пациент женат, проживает с семьей. Имеет дочь – 32 года. Наследственность отягощена. У матери был сахарный диабет 2 типа, у отца - ИБС артериальная гипертония. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает. Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает пачку сигарет в день. Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными (в том числе ВИЧ-инфицированными) не контактировал, укусам насекомых, грызунов, больных животных не подвергался. За последние 2 месяца в отъезде не был. Аллергологический анамнез: не отягощен. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились. Общий объективный статус больного. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение и выражение лица спокойное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции - нормостенический. Тип телосложения – брюшной. Рост 175 см. Вес 78 кг. Кожа и слизистые оболочки: Кожные покровы сухие, чистые, видимые рубцы, опухоли, шелушения, ксантомы, "сосудистые звездочки" отсутствуют. Акроцианоз. Эластичность кожи снижена. Ногти бледные, тусклые. Тип оволосения мужской, поседение. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо (толщина складки ниже угла лопатки 2 см, на животе 4 см). Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, округлой формы, размером до 1 см, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Мышечная система: развита хорошо, равномерно, симметрично. Тонус сохранен. Отмечается небольшое снижение мышечной силы в правой руке. Болезненность при пальпации и движении отсутствует, уплотнения не пальпируются. Костная система: Части скелета пропорциональны. Патологических изгибов и искривлений позвоночника нет. Видимых изменений формы и размеров костей нет, поверхность гладкая. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы: Конфигурация суставов не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Движения в коленном суставе ограничивают отеки. Хруст и крепитации при движении отсутствуют. Осмотр головы: Форма черепа округлая, размер пропорционален другим органам. Черты лица правильные. Движения не ограничены. Непроизвольные движения головой не наблюдаются. Оволосение головы и лица по мужскому типу. Отмечается поседение волос. Деформаций носа, выделений из него нет. Слизистая носа розовая. Воздухоносные пути свободны. Ушная раковина чистая, отечность, гиперемия и выделение патологических выделений не наблюдается. При надавливании на козелок боль отсутствует. Осмотр глаз: Отечности век не наблюдается. Ширина глазной щели обычная. Слизистая коньюктивы чистая, влажная. Склеры бело-голубого цвета. Зрачки круглые, одинакового размера. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная быстрая, одинаковая с обеих сторон. Конвергенция не нарушена. Блеск глаз и слезотечение отсутствуют. Осмотр полости рта и зева: Слизистая губ и десен бледно-розового цвета, патологических высыпаний, язв, уплотнений нет. Зубной ряд сохранен. Кариозных изменений зубов не обнаружено. Язык бледно- розовый, сухой, чистый, вкусовые сосочки отчетливо просматриваются. Десны без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Миндалины слегка выступают из-за небных дужек, плотные, розовой окраски, лакуны чистые. Слизистая зева имеет розовый цвет. Налет, кровоточивость, трещины и язвочки не отмечаются. Осмотр шеи: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Пульсация сосудов шеи на глаз не видима. Система органов дыхания Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 18 в минуту. Одышки нет. Пальпация: При пальпации грудная клетка безболезненна. Уплотнений и бугристости ребер не обнаружено. Надавливание в области паравертебральных точек болезненного ощущения не вызывает. Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в передне-заднем и боковом направлениях. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки. Перкуссия легких: При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек.
Справа Слева Спереди 3,5 см выше уровня ключицы 4 см выше уровня ключицы Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка позвонка. На уровне остистого отростка VII шейного позвонка позвонка.
Ширина полей Кренига.
Справа Слева 7 7,5 Топографические линии. Linea parasternalis Linea mediaclavicularis Linea axillaris anterior Linea axillaris media Linea axillaris posterior Linea scapularis Linea paravertebralis
Нижние границы легких. Подвижность нижних краев легких по среднеключичной линии, см
справа Слева На вдохе 4 4 На выдохе 3,5 3,5 подвижность 7,5 7,5
Справа Слева VI ребро - Шестое межреберье - VII ребро VII ребро VIII ребро VIII ребро IX ребро IX ребро X ребро X ребро XI ребро XI ребро
Аускультация: Выслушивается жесткое дыхание и влажные среднепузырчатые незвучные хрипы, которые лучше выслушиваются в нижних отделах легких. Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках. Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: при осмотре область сердца без видимых изменений. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Надчревная пульсация отсутствует. Височные, сонные, подключичные и другие артерии неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками, видимых пульсаций нет. Варикозного расширения вен нет. Набухание и видимая пульсация яремных вен не обнаруживается. Симптом "кошачьего мурлыканья" не обнаружен. Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой – 64 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 170/90. Перкуссия сердца Границы относительной тупости: Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; Левая – 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; Верхняя – на уровне III ребра по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему. Поперечник относительной тупости сердца: 4+11=15 см. Конфигурация относительной тупости аортальная. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6,5 см Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы и патологические ритмы (ритм "перепела" и ритм галопа) не выслушиваются. Органы брюшной полости. Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений нет, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Видимой на глаз перистальтики, расширенных подкожных вен, патологической пигментации, рубцов и других изменений кожных покровов нет. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Перкуссия живота. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются. Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. Глубокая методическая скользящая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндр, диаметром 3 см., умеренной плотности, безболезненна, не урчит при пальпации, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены; Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра толщиной 4 см, безболезненна, урчит, малоподвижна, дополнительные образования не обнаружены; Остальные отделы толстой кишки (восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная), большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Локализация большой кривизны желудка методом аускультаторной аффрикции определяется на 3 см выше пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.• Аускультация живота: Выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются. Исследование печени, желчного пузыря и селезенки: Печень пальпируется по краю реберной дуги: край закруглен, ровный, эластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 10см, по передней срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 6,5см. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: длинник - 6 см, поперечник - 4 см Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей. Система мочевыделения Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почкине пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырьбез особенностей. Верхняя граница мочевого пузыря при перкуссии и пальпации не определяется. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Дополнительные исследования. 1. Общий анализ крови: Гемоглобин 130г/л Эритроциты 4,04*1012/л Цветовой показатель: 0,9 Лейкоциты 5,6*109/л Палочкоядерные 2% Сегментоядерные 56% Эозинофилы 2% Лимфоциты 37% Моноциты 3% СОЭ 14 мм/ч Заключение: анализ крови без патологии. 2. Общий анализ мочи Цвет светло-желтый Прозрачность: прозрачная Реакция кислая Белок 0,033 Лейкоциты 2-3 в п. зр Эритроциты 1-2 в п.зр. Заключение: норма Лейкоцитурия. 3. Биохимический анализ крови Общий белок – 64г/л АсАТ 8 ед/л АлАТ 7 ед/л Мочевина 5,9 мМоль/л Креатинин 63 мкМоль/л Билирубин общий 20мкМоль/л Холестерин 5,1мМоль/л Глюкоза 5,5 мМоль/л Заключение:Глюкоземия. 4. ЭКГ Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. ЧСС 66 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка. Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой стенки левого желудочка. ИБС с ССН ФК 2-3. Кардиосклероз диффузный очаговый 5. Ангиография(коронарография) 23.07. 2012 Клинический диагноз и его обоснование: Основной диагноз: ИБС с ССН ФК 2-3. Кардиосклероз диффузный очаговый (2012г). Гипертоническая болезнь III cт. Обоснование диагноза. Клинический диагноз ставится на основании факторов риска: наследственная предрасположенность, возраст. Жалоб больного: на сильные сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, усиливающуюся в положении лежа. На головные боли, головокружения, повышения давления до 180/100 мм. рт.ст. Анамнеза: первые симптомы повышения артериального давления появились в 1996 году. За медецинской помощью не обращался, лечения не применял. В 2012 перенес инфаркт миокарда. Данных объективного обследования: Верхушечный толчок смещен влево, низкий, ослабленный, нерезистентный площадью 1,5см. Расширение левой границы относительной сердечной тупости. Сердечные тоны приглушены. АД 170/90мм.рт.ст Кожные покровы сухие, эластичность снижена. Ногти бледные, тусклые. Данных лабораторного и инструментального обследования: На ЭКГ Признаки гипертрофия левого желудочка, очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой его стенки.
|
