Сравнение стентирования коронарных артерий и коронарного шунтирования

Какие основные клинические показатели прогнозируют ближайшую смертность и определяют продолжительность жизни после установления диагноза ишемической болезни сердца?

Клиническими показателями, прогнозирующими высокую вероятность смерти в ближайшем периоде после установления диагноза ИБС, являются дисфункция левого желудочка, обширность поражения коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность и острота (скорость) развития симптомов. Кроме перечисленных, к таковым относятся пожилой возраст, наличие в анамнезе перенесенной кардиохирургической операции и патологии сосудов других бассейнов, а также сопутствующие заболевания, особенно почек и легких. Клиническими показателями, влияющими на продолжительность жизни, вне зависимости от вида выбранной терапии, также являются фракция выброса левого желудочка, возраст, сопутствующие заболевания, сосудистые заболевания других бассейнов, застойная сердечная недостаточность и инфаркт миокарда на протяжении 24 часов от момента возникновения.

Каково взаимодействие этих показателей с выбранным лечением, и какой показатель лучше всего распознает наиболее эффективное лечение у конкретного больного?

Достижение оптимальной стратегии выбора наиболее соответствующей конкретному больному терапии имело бы тенденцию уравнивать значение прогностических факторов в общей популяции больных и тем самым уничтожало бы различия между видами лечения, наблюдаемые при оценке отдельно взятого показателя. Если выбор лечения мог бы быть идеальным, роль каждого прогностического показателя сосредоточилась бы только на его биологическом значении. Большинство показателей, которые прогнозируют высокий риск медикаментозного лечения у пациентов с ИБС, также прогнозируют повышенный риск у пациентов, которым выполняется баллонная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование.

Анатомия коронарных артерий – единственное исключение из этого обобщения. Поэтому этот показатель наиболее полезен в определении самого эффективного вида лечения у конкретного пациента. Более обширное коронарное поражение или более значимая степень сужения артерий связаны с повышенной смертностью при медикаментозном ведении пациентов, в отличие от лишь минимального увеличения степени риска смерти при лечении хирургическим методом. Пациенты, подверженные баллонной ангиопластике со стентированием, имеют тенденцию находиться по результатам лечения в зависимости от обширности анатомического поражения коронарных сосудов между перенесшими АКШ и леченными медикаментами. Все другие прогностические факторы имеют тенденцию повышать относительный риск одинаково во всех группах с различными видами лечения.

Поэтому, какая-либо абсолютная выгода от любого интервенционного вида лечения, как производная коронарной анатомии, имеет тенденцию усиливаться другими предвестниками повышенного риска.

Какие характеристики коронарной анатомии лучше всего определяют прогноз, и какова взаимосвязь проводимого лечения и его результата как производной от обширности поражения коронарного русла?

Коронарная анатомия, имеющая связь с прогнозом и полезная с точки зрения оценки правильности выбранного вида лечения, включает 75% — 95%-ную степень сужения и локализацию этого сужения в передней межжелудочковой артерии. Пациентам с 60% или более сужением ствола левой коронарной артерии наиболее показана хирургия с точки зрения влияния на продолжительность жизни в сравнении с медикаментозным лечением или баллонной ангиопластикой, и эти пациенты должны получить именно хирургическое лечение. За исключением пациентов с 95% сужением проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии, пациенты с поражением единственного коронарного сосуда, леченные только медикаментозно, имеют достаточно хороший прогноз, а дополнение лечения баллонной ангиопластикой или АКШ существенно не изменяет их продолжительность жизни. Интервенционная терапия у этих пациентов обычно используется для избавления от стенокардии или болевого синдрома вследствие острой коронарной окклюзии. Так как продолжительность жизни больных с поражением одной артерии (за исключением выраженного сужения проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии, прим.пер.) хорошее или даже лучше чем с АКШ, поражение, которое может быть подвергнуто баллонной ангиопластике, должно быть устранено именно этим типом лечения.