Обзор литературы
Острый инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом атеросклероза коронарных артерий. Непосредственной его причиной чаще всего служат разрыв атеросклеротической бляшки и повышенная агрегация тромбоцитов, приводящие к образованию внутрикоронарного тромба. Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило, важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определении его локализации и размеров. Более столетия назад А. Waller и W. Einthoven положили начало электрокардиографии. В первой половине 20-го века появились многие сообщения, касающиеся изменений ЭКГ при различных кардиологических состояниях. В 60-х годах прошлого века появились данные об ЭКГ при врожденных и клапанных пороках сердца, однако не имелось достаточных данных об изменениях ЭКГ при ишемической болезни сердца (ИБС). В 70-х годах P. R. Maroko и Е. Braunwald ввели понятие ограничения размера инфаркта. Важно отметить, что ЭКГ (в отличие от КАГ) отображает важные патофизиологические изменения миокарда при остром ИМ. Так, КАГ отображает лишь анатомические аспекты венечных артерий, в то время как ЭКГ – патофизиологические изменения миокарда. На КАГ можно увидеть тяжелую степень коронарного стеноза, в то время как на ЭКГ не будет признаков ишемии. С другой стороны, на КАГ может наблюдаться открытая коронарная артерия, в то время как на ЭКГ – признаки ишемии, вследствие феномена "no-reflow" (отсутствие кровотока на уровне микроциркуляции при открытой эпикардиальной коронарной артерии). Поэтому, КАГ является «золотым стандартом» для определения пораженной артерии, в то время как ЭКГ, доступная практически во всех больницах и не требующая больших материальных затрат, остается «золотым стандартом» для определения и локализации острой ишемии миокарда. Несмотря на ограничения ЭКГ, обусловленные исходными хроническими изменениями ЭКГ, а также вариабельностью анатомии коронарных артерий, этот диагностический метод дает важнейшую анатомическую и патофизиологическую информацию в следующих случаях: • при диагностике ОИМ; • при определении ишемического риска миокарда; • при локализации повреждения венечной артерии; • при определении стадии инфарктного процесса. Существует прямая зависимость между локализацией окклюзии коронарной артерии и особенностями клинической картины инфаркта миокарда, его течением, степенью вовлечения других отделов миокарда, развитием ряда осложнений, постинфарктным ремоделированием, прогнозом для жизни. Речь идет как о поражении определенного сосуда, так и об уровне его окклюзии (проксимальный, средний, дистальный). Основной предпосылкой топической диагностики является положение о том, что изменения ЭКГ, связанные с ишемией, повреждением или некрозом кардиомиоцитов, появляются в отведениях, положительные половины осей которых проходят через эти участки (основные отведения). В тех отведениях, отрицательные половины осей которых проходят через пострадавшие участки миокарда (противоположные отведения), появляются изменения, «зеркальные» тем, которые видны в основных отведениях, что носит название реципрокности. Локализация ОИМ во многом определяется бассейном той венечной артерии, которая подверглась тромбозу (Таблица 1). Таблица 1. Локализация ОИМ и соответствующая ему ИСА
Сокращение: ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия.
Но имеет значение и тип кровоснабжения сердца. Учитывая вариабельность ветвления коронарных артерий (преимущественно ПКА и ОВ ЛКА), выделяют три типа кровоснабжения сердца – правый, левый и средний (сбалансированный). При правом типе кровоснабжения ПКА после отхождения задней нисходящей артерии отдает дополнительные ветви к задней стенке левого желудочка. ОВ ЛКА обычно короткая и развита недостаточно хорошо. Она заканчивается, не доходя до края сердца, или продолжается в ветвь тупого края, питая лишь переднебоковую стенку левого желудочка. Поэтому весь правый желудочек, нижняя и задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь только из ПКА. При левом типе кровоснабжения ОВ ЛКА развита очень хорошо, формирует заднюю нисходящую артерию и кровоснабжает практически весь левый желудочек, всю межжелудочковую перегородку и часть задней стенки правого желудочка. При среднем типе кровоснабжения все три коронарные артерии (ПМЖА, ОВ ЛКА и ПКА) развиты достаточно хорошо. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. По данным отечественных ученых этот тип является самым распространенным в популяции. Как видно из таблицы 1 и типов кровоснабжения сердца, одна и та же локализация инфаркта миокарда может быть связана с тромбозом различных коронарных артерий (нижний, базальный и циркулярный верхушечный ОИМ могут быть связаны с поражением как ПКА, так и ОВ ЛКА). Развитие коронарографии и методов визуализации миокарда дало толчок для появления новых данных об изменениях ЭКГ при определенных локализациях ОИМ и местах окклюзии ИСА. Osvaldo P. V. et al. в статье «Соответствие между 17 сегментами левого желудочка и коронарными артериями» пришли к выводу, что нет ни одного сегмента, соответствующего исключительно ПКА [13]. В 1989 году ASE рекомендовали 16-сегментную модель для левого желудочка. В 2002 году AHA предложила 17-сегментную модель, которая отличалась от предыдущей модели дополнительным 17 сегментом, соответствующим верхушке. Последние рекомендации AHA рассматривают стандартизированную модель левого желудочка с 17 сегментами, получаемую при томографическом исследовании.
Из этих 17 сегментов 9 сегментов соответствуют только одной коронарной артерии: 8 сегментов – ЛКА (передний базальный, базальный переднеперегородочный, среднепередний, средний переднеперегородочный, передний верхушечный, верхушечно-перегородочный, боковой верхушечный и верхушечный) и 1 сегмент – ОВ ЛКА (базальный переднебоковой). Базальный нижнеперегородочный, средний нижнеперегородочный и нижний верхушечный сегменты соответствуют как ЛКА, так и ПКА. Нижнебезальный, базальный нижнебоковой, средний нижний, средний нижнебоковой сегменты соответствуют как ПКА, так и ОВ ЛКА, тогда как средний переднебоковой сегмент соответствует как ЛКА, так и ОВ ЛКА. Рассмотрим основные положения работ, посвященных ЭКГ диагностике ИСА. Bairey C. Noel et al. в статье «Электрокардиографические особенности окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии и правой коронарной артерии при остром нижнем инфаркте миокарда» приводят следующие закономерности изменения ЭКГ [2]: · при окклюзии, как ПКА, так и ОВ ЛКА имеется подъем сегмента ST хотя бы в одном из следующих отведений: II, III, aVF; · при окклюзии ОВ ЛКА имеется подъем сегмента ST в одном или нескольких отведениях от боковой стенки (aVL, V5 и V6) без депрессии сегмента ST в I отведении; · при окклюзии ПКА и ОВ ЛКА наблюдается депрессия сегмента ST в грудных отведениях V1-V3. Таким образом, ученые пришли к выводу, что элевация сегмента ST в 2 или более отведениях, отражающих нижнюю стенку, и элевация сегмента ST в одном или нескольких отведениях, отражающих боковую стенку левого желудочка, в сочетании с изоэлектрическим сегментом ST или элевацией сегмента ST в I отведении свидетельствуют об окклюзии ОВ ЛКА. Hasdai D. et al. в статье «Депрессия сегмента ST в отведениях, характеризующих боковую стенку левого желудочка, при остром нижнем инфаркте миокарда» описывают проведенное ими исследование, касающееся определения ИСА при остром нижнем инфаркте миокарда. Вот выводы, к которым они пришли [8]: · существенная депрессия сегмента ST (более 1 мм) в отведениях I и aVL более характерна для окклюзии ПКА; · большая депрессия сегмента ST в отведении aVL по сравнению с I отведением более характерна для проксимальной окклюзии ОВ ЛКА; · депрессии сегмента ST в отведениях V5 и V6 не указывают на ИСА или место окклюзии. Таким образом, существенная депрессия ST в отведениях I и aVL при нижнем инфаркте миокарда указывает на окклюзию ПКА, тогда как незначительная депрессия ST в этих отведениях указывает на проксимальную окклюзию ОВ ЛКА. Birnbaum Y. и Drew B. J. в статье «ЭКГ при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: прогноз и связь с анатомией коронарных артерий» рассмотрели изменения ЭКГ в правых грудных отведениях, возникающие при окклюзии ОВ ЛКА и ПКА [4]. · депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 встречается с одинаковой частотой как при окклюзии ПКА, так и ОВ ЛКА; · депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 отсутствует только при проксимальной окклюзии ПКА, так как результирующий вектор повреждения правого желудочка уравновешивает реципрокные изменения сегмента ST в V1; · несколько чаще (в 59% случаев) подъем сегмента ST в отведениях V4-V6 встречается при окклюзии ОВ ЛКА; · отношение депрессии сегмента ST в отведении V3 к элевации сегмента ST в III отведении (V3:III) менее 0,5 указывает на проксимальную окклюзию ПКА, от 0,5 до 1,2 - на дистальную окклюзию ПКА, более 1,2 - на окклюзию ОВ ЛКА. Диагностические критерии окклюзии ОВ ЛКА и ПКА в отведениях от конечностей: · если элевация сегмента ST в III отведении больше элевации сегмента ST во II отведении, то более вероятна окклюзия ПКА; · отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL указывает на локализацию повреждения в передне-верхней области миокарда, что наблюдается при окклюзии ОВ ЛКА. Дополнительный критерий для обнаружения ИСА при остром нижнем инфаркте миокарда – сравнение величин депрессий сегмента ST в отведениях I и aVL: если реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL>I, то наиболее вероятна окклюзия ПКА. Это связано с тем, что высокое повреждение заднебоковой области, вызванное окклюзией ОВ ЛКА, уменьшает реципрокную депрессию сегмента ST в отведении aVL в большей степени, чем в I отведении. Если соотношение амплитуды зубца S к амплитуде зубца R больше 3, то можно предположить окклюзию ПКА, соотношение меньше 3 указывает на окклюзию ОВ ЛКА. Zimethbaum P. J. et al. в своей статье «Использование ЭКГ в диагностике острого инфаркта миокарда» описали ЭКГ признаки окклюзии ПКА и ОВ ЛКА [19]. В ходе исследования было выявлено, что более выраженный подъем сегмента ST в III отведении, чем во II, и депрессия сегмента ST в отведениях aVL и I свидетельствуют об окклюзии ПКА. При окклюзии ПКА большая элевация ST в III отведении по сравнению со II отведением связана с тем, что вектор повреждения направлен вправо, в то время как при поражении ОВ ЛКА вектор направлен влево. Поэтому при окклюзии ОВ ЛКА элевация сегмента ST во II отведении больше элевации сегмента ST в III отведении, а в отведении aVL сегмент ST изоэлектричен или имеется его элевация. ЭКГ критерии окклюзии ПКА: · элевация сегмента ST в III отведении больше элевации сегмента ST во II отведении, т. к. вектор повреждения направлен вправо; · депрессия сегмента ST более 1 мм в отведениях I и aVL; · элевация сегмента ST в отведениях V1 и V4R. ЭКГ критерии окклюзии ОВ ЛКА: · элевация сегмента ST во II отведении больше элевации сегмента ST в III отведении, т. к. вектор повреждения направлен влево; · элевация сегмента ST в I, aVL, V5 и V6; · депрессия сегмента ST в отведениях V1, V2, V3. Wagner G. S. et al. всвоейстатье«Рекомендации по интерпретации данных ЭКГ» указывают, что при окклюзии ПКА элевация сегмента ST в III отведении превышает элевацию ST во II отведении и сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I и aVL [16]. При проксимальной окклюзии ПКА наблюдается элевация сегмента ST в отведениях V3R и V4R, иногда в отведении V1. При окклюзии ОВ ЛКА элевация сегмента ST во II отведении превышает элевацию ST в III отведении, а в I и в aVL может быть элевация ST или изоэлектрический сегмент ST. Lui C. T. et al. обобщили литературные данные, опубликованные до 2005 г. и представившие сведения о чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предсказательной ценности различных ЭКГ критериев для диагностики ПКА и ОВ ЛКА в качестве ИСА при ОИМ нижней локализации [11].
Таблица 2. Электрокардиографические критерии диагностики ОВ ЛКА как инфаркт-связанной артерии при ОИМ нижней локализации [1, 2, 5, 9, 10, 12, 14, 18].
Таблица 3. Электрокардиографические критерии диагностики ПКА как инфаркт-связанной артерии при ОИМ нижней локализации [1, 2, 5, 9, 10, 12, 14, 18].
Из представленных данных видно, что наиболее специфичными для окклюзии ОВ ЛКА были следующие признаки: 1) подъем ST во II отведении больше, чем в III отведении; 2) при равенстве подъема ST во II и III отведениях – изоэлектричный ST в I отведении; 3) подъем ST, по крайней мере, в одном из отведений aVL, V5, V6 при его изоэлектричности в отведении I; 4) отношение депрессии ST V3 к его подъему в отведении III (отношение V3/III) > 1,2. Наиболее специфичными для окклюзии ПКА были следующие критерии: 1) подъем ST в III отведении больше, чем во II отведении при том, что депрессия ST в отведении aVL больше, чем в I; 2) подъем ST в III отведении больше, чем во II отведении; 3) подъем ST в III отведении больше, чем во II отведении при наличии депрессии ST в отведении I; 4) 4) отношение депрессии ST V3 к его подъему в отведении III (отношение V3/III) < 0,5; 5) подъем ST в отведении V4R. В последние годы было предложено несколько алгоритмов диагностики ИСА на основании ЭКГ критериев. Głowczynska R. et al., изучив данные 200 пациентов с нижним ОИМ с исключительно однососудистым поражением при КАГ, предлагают в качестве первого шага оценить наличие подъема в отведениях II, III, aVF. При его наличии диагностируется окклюзия ПКА (чувствительность 97,7% и специфичность 81,1%) или ОВ ЛКА (чувствительность 92,3% и специфичность 44,1%) [7]. Второй шаг – оценка депрессии ST в отведениях aVL и I. При ее наличии вероятно поражение ПКА (чувствительность 58,7% и специфичность 95,3%), при отсутствии – поражение ОВ ЛКА (чувствительность 57,1% и специфичность 74,0%). Третий шаг предполагает оценку подъема ST в отведениях V5-V6. Его отсутствие характерно для ПКА (чувствительность 34,9% и специфичность 92,3%), наличие – для ОВ ЛКА (чувствительность 26,9% и специфичность 96,5%) Fiol M.et al. доложили результаты сопоставления данных ЭКГ и КАГ 63 пациентов с нижним ОИМ с однососудистым поражением, на основании которых был предложен собственный пошаговый алгоритм поиска ИСА [6]. В последующем полученные данные были обобщены и оформлены в виде методических рекомендаций для врачей [3]. Авторы показали, что в основе изменений на ЭКГ лежит направление вектора повреждения при окклюзии коронарной артерии. Для определения пораженной коронарной артерии проводится анализ подъема или снижения ST (“ups and downs”) в различных отведениях, включая V3R и V5R. При поражении нижней стенки, вследствие окклюзии ПКА, вектор повреждения направлен более вниз, чем назад и более вправо, чем влево. В случае окклюзии ОВ ЛКА вектор направлен вниз, в основном назад и более влево, чем вправо.
|
