Алгоритм поиска ИСА при нижнем ОИМ.

Элевация сегмента ST в 2 из 3 отведениях II, III, aVF

Первый шаг

Анализ сегмента ST в I отведении

 

Депрессия сегмента ST > 0,5 мм

Элевация сегмента ST ≥ 0,5 мм

Изоэлектричный сегмент ST

Окклюзия ПКА Окклюзия ОВ ЛКА Второй шаг

Сравнение элевации

сегмента ST в отве-

дениях II и III

Элевация сегмента ST III>II Элевация сегмента ST II>III

Третий шаг ОВ ЛКА

 

≤1 ≥1

 

ПКА ОВ ЛКА

 

 

 

Подъем сегмента ST во II, III и aVF является основой для диагностики ОИМ нижней стенки. Некоторые характеристики изменений ST в этих отведениях, а также в реципрокных отведениях (I, aVL и от V1 до V3) и правых грудных отведениях (V3R до V5R) могут помочь в определении локализации поврежденной коронарной артерии (ПКА или ОВ ЛКА). Были предложены три шага на пути определения ИСА.

Шаг первый. При элевации ST в отведениях II, III и aVF и снижении ST в I отведении, поражение локализовано в ПКА. В этом случае вектор повреждения направлен вправо, что приводит к снижению ST в I отведении. Элевация ST в I отведении предполагает окклюзию ОВ ЛКА, так как вектор повреждения направлен влево. Изоэлектрический сегмент ST в этом отведении может появляться при окклюзии любой из указанных коронарных артерий.

Второй шаг служит для подтверждения локализации поражения у пациентов со смещением ST в I отведении. Однако особенную ценность этот шаг имеет у пациентов с изоэлектрическим сегментом ST в I отведении. На этом этапе сравнивается величина смещения ST во II и III отведениях. Если подъем ST во II отведении равен или превышает элевацию ST в III отведении, то более вероятно поражение ОВ ЛКА, так как вектор поражения направлен влево. Если элевация ST в III отведении превышает элевацию во II, то более вероятно повреждение ПКА.

Третий шаг. Сравнивается снижение ST в отведениях V1-V3 с элевацией ST в отведениях от нижней стенки. Ученые отметили, что отношение между снижением ST в отведениях V1-V3 и элевацией ST в III отведении может служить для дифференцирования между поражением ПКА и ОВ ЛКА. Реципрокная депрессия ST в отведениях V1-V3, более выраженная, чем подъем ST в отведении III, свидетельствует о направлении вектора повреждения влево. Поэтому соотношение суммы депрессий в правых грудных отведениях к сумме элевации ST в отведениях III, aVF более 1 указывает на более вероятную окклюзию ОВ ЛКА, а соотношение равное 1 или меньше 1 – на ПКА.

Предложенный алгоритм правильно идентифицировал ИСА у 60 из 63 пациентов. Ошибки были допущены в случае выраженного левого типа коронарного кровотока, при котором отмечалась депрессия ST в отведении I ≥ 0,5 мм.

I.Tierala et al. сопоставили данные ЭКГ и КАГ 187 больных ОИМ различной локализации [14]. Авторами был предложен следующий пошаговый алгоритм дифференциальной диагностики окклюзии ПКА и ОВ ЛКА при нижнем инфаркте миокарда. Шаг первый: при подъеме ST во II отведении большем или равном, чем в III отведении, диагностируется окклюзия ОВ ЛКА. Шаг второй: при подъеме ST V1 или изоэлектричном ST V1 с депрессией ST V2 диагностируется окклюзия ПКА. Шаг третий: при депрессии ST в отведении aVR больше или равной депрессии ST в отведении aVL диагностируется окклюзия ОВ ЛКА, в противном случае – ПКА.