НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
1. М.М. БОЛОТИН. СБОРНИК ЭЛЕКТРОННЫХ ПОСОБИЙ ПО ДИСЦИПЛИНЕ: «Автоматизированные рабочие места и экспертные системы вагоноремонтного производства»
Классификация. 1.В зависимости от расположения эктопического очага возбуждения (т.е. места возникновения экстрасистолического импульса) различают: 1.1 наджелудочковые, или суправентрикулярные,экстрасистолии, -предсердные - атриовентрикулярные; 1.2желудочковые -лево- -правожелудочковые. 2.Если существуют не один, а несколько эктопических очагов возбуждения, т.е. экстрасистолы исходят из разных отделов сердца, то такую экстрасистолию называют политопной. 3.Если экстрасистолические сокращения чередуются в определенном порядке с нормальными импульсами из синусового узла в виде различных комбинаций, то такую аритмию называют аллоритмией. 3.1 Так, чередование экстрасистолы с каждым нормальным сердечным циклом есть бигеминия (т.е. каждый второй сердечный цикл — экстрасистолический), 3.2 чередование с двумя нормальными сердечными циклами — тригеминия (т.е. каждый третий сердечный цикл — экстрасистолический), 3.3 чередование с тремя |нормальными сердечными циклами квадригеминия (т.е. каждый четвертый сердечный цикл — экстрасистолическпй) и т.д. В ряде случаев экстрасистолы, особенно их опасные варианты — частые одиночные, групповые, ранние, политопные — являются предвестником фибрилляции или асистолии желудочков. Клиническая картина. При экстрасистолиях больные предъявляют жалобы на ощущение перебоев в области сердца или его остановку ("замирание") с последующим сильным ударом. При аускультации экстрасистолическое сокращение сердца обнаруживается по его преждевременному появлению, усиленному громкому первому тону (за счет малого диастолнческого наполнения желудочков). Экстрасистолия сравнительно легко улавливается при пальпации пульса. При экстрасистолии ощущаются внеочередные, меньшие по наполнению, сокращения, после которых очередная волна пульса нередко следует через необычно длительный промежуток (так называемая компенсаторная пауза). На электрокардиограмме для всех экстрасистол характерны: 1) преждевременное появление сердечного комплекса; 2) удлинение паузы между экстрасистолическим и последующим нормальным сокращением.
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ При предсердных экстрасистолах импульс возникает в каком-либо участке предсердий. На ЭКГ зубец Р сохраняется перед желудочковым комплексом, но может изменяться его высота; интервал Р- Q укорачивается и становится тем короче, чем ближе импульс возник к атриовентрику-лярному узлу, комплекс QRST не меняется. При атриовёнтрикулярных экстрасистолах импульс возникает в атриовентрикулярном узле, который состоит из трех частей. Если экстрасистола исходит из верхней части атриовентрикулярного узла, то зубец Р - отрицательный, так как импульс распространяется ретроградно от атриовентрикулярного узла к синусовому. Интервал Р-Q укорочен в связи с близким расположением импульса к желудочкам, комплекс QRST имеет обычную суправентрикулярную форму. В тех случаях, когда экстрасистола возникает из средней части атриовентрикулярного узла, зубец Р отсутствует, так как возбуждение доходит до желудочков и предсердий почти одновременно и зубец Р сливается с желудочковым комплексом, комплекс QRSТ не меняется. При экстрасистолах из нижней части атриовентрикулярного узла зубец Р - отрицательный и располагается после начальной части желудочкового комплекса QRS, так как возбуждение к желудочкам доходит быстрее, чем к предсердиям. Интервал Р-Qотсутствует, комплекс QRS обычной формы. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ. Желудочковые экстрасистолы характеризуются возникновением импульсов на уровне внутрижелудочковой проводящей системы, т.е. ниже атриовентрикулярного узла. Поэтому на ЭКГ отмечается следующее: зубец Р отсутствует, комплекс QRST деформирован, уширен, высокой амплитуды, зубец Т направлен обратно по отношению к QRS и интервал S—Т непосредственно переходит в зубец Т. При правожелудочковой экстрасистолии в первом стандартном отведении регистрируется экстрасистолический комплекс с высоким зубцом R, в третьем стандартном отведении — с глубоким зубцом S. Для левожелудочковой экстрасистолы характерен высокий зубец R в третьем стандартном отведении и глубокий зубец S в первом стандартном отведении. Желудочковая экстрасистолия подразделяется по на пять классов тяжести: • I класс — монофокусная (монотопная), менее 30 в 1 ч; • II класс — монофокусная, более 30 в 1 ч. Сюда же относятся аллоритмия (бигеминия — каждое второе сокращение является экстрасистолой тригеминия — каждое третье сокращение является экстрасистолой и т.д.); • III класс — полифокусная (политопная); • IV А класс — спаренные (по две подряд) экстрасистолы; • IV Б класс — залповые экстрасистолы (по три и более подряд); • V класс — ранние экстрасистолы R на Т (зубец R накладывается на зубец Т предшествующего комплекса). Экстрасистолия последнего класса самая тяжелая, так как может привести к фибрилляции желудочков. Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно возникающим учащением сокращений сердца до 160—220 в 1 мин и выше. Такое резкое учащение сердечных сокращений происходит за счет появления длинной цепи экстрасистол. Это объясняется тем, что при большой активности эктопического (экстрасистолического) очага он может на какое-то время стать водителем ритма, и тогда все импульсы автоматизма сердца будут исходить только из этого очага. Поскольку центр автоматической деятельное перемещается в предсердие, атриовентрикулярный узел или в желудочки, различают суправентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Приступ пароксизмальной тахикардии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких дней и обрываться также внезапно, как и начался. Она наблюдается у лиц с повышенной нервной возбудимостью при отсутствии выраженного поражения сердечной мышцы (обычно у молодых людей в момент физического или нервно-психического перенапряжения). В патологических условиях пароксизмальная тахикардия часто служит проявлением тяжелого заболевания сердца (инфаркта миокарда, пороков сердца, кардиосклероза, миокардита), инсульта и некоторых других состояний. Клиническая картина. Внезапно наступает резкое сердцебиение, появляется чувство стеснения в груди, неприятные ощущения (иногда боль) в области сердца, одышка, общая слабость, тошнота и рвота. Отмечается бледность кожи, при длительном приступе — цианоз. Набухание и пульсация яремных вен связано с тем, что при учащении ритма до 180-200 в 1 мин сокращение предсердий начинается раньше, чем заканчивается систола желудочков. При этом кровь из предсердий изгоняется назад в вены, вызывая пульсацию яремных вен. Пульс ритмичный, с трудом подсчитывается, от 100 до 160 и более в 1 мин, малого наполнения. Артериальное давление может понижаться. Ритм сердца маятникообразный (эмбриокардия).
Электрокардиографическими критериями суправентрикулярной предсердной или атриовентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии являются: частый ритм (до 160 в 1 мин и выше), зубец Р может регистрироваться или скрывается в комплексе QRS, форма желудочкового комплекса не меняется. В отличие от этого при желудочковой форме комплекс QRS деформирован и уширен, так же как при желудочковой экстрасистолии. II.Аритмии вследствие нарушения проводимости. Проводимость-способность сердечной мышцы проводить импульс от места его возникновения(в норме от синусового узла) до рабочей мускулатуры сердца. Синусовый узел находится в стенке правого предсердия над его ушком у места впадения в него верхней полой вены.Он выполняет роль центра автоматизма сердца.Здесь вырабатываются импульсы с частотой 70-90 в минуту, которые затем идут по проводящим путям правого предсердия к атриовентрикулярному узлу. Этот узел расположен в толще межжелудочковой перегородки справа на границе предсердий и желудочков.Состоит из трех частей-верхней(предсердной),средней и нижней(желудочковых).Он может стать водителем ритма сердца(центром автоматизма второго порядка)при поражении и выходе из строя синусового узла. Импульсы будут возникать с частотой 40-50 в минуту. От АВ-узла отходит ствол предсердно-желудочкового пучка Гиса,лежащего в верхней части межжелудочковой перегородки. Пучок Гиса делится на правую и левую ножки,которые разделяются на волдокна Пуркинье,непосредственно контактирующие с клетками сократительного миокарда. Скорость распространения возбуждения по пучку Гиса и волокнам Пуркинье-3-4 м/с. Нарушение функции проводимости приводит к возникновению блокад. В зависимости от места задержки импульса различают: 1.синоаурикулярные, 2.внутрипредсердные, 3.атриовентрикулярные 4.внутрижелудочковые блокады.
|
