НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ

1. М.М. БОЛОТИН. СБОРНИК ЭЛЕКТРОННЫХ ПОСОБИЙ ПО ДИСЦИПЛИНЕ:

«Автоматизированные рабочие места и экспертные системы вагоноремонтного производства»

 

Классификация.

1.В зависимости от расположения эктопического очага возбуждения (т.е. места возникновения экстрасистоличе­ского импульса) различают:

1.1 наджелудочковые, или суправентрикулярные,экстрасистолии,

-предсердные

- атриовентрикулярные;

1.2желудочковые

-лево-

-правожелудочковые.

2.Если существуют не один, а несколько эктопических очагов возбуждения, т.е. экстрасистолы исходят из разных отделов сердца, то такую экстрасистолию называют политопной.

3.Если экстрасистолические сокращения чередуются в определенном порядке с нормальными импульсами из синусового узла в виде различных комбинаций, то такую аритмию называют аллоритмией.

3.1 Так, чередование экс­трасистолы с каждым нормальным сердечным циклом есть бигеминия (т.е. каждый второй сердечный цикл — экстра­систолический),

3.2 чередование с двумя нормальными сер­дечными циклами — тригеминия (т.е. каждый третий сер­дечный цикл — экстрасистолический),

3.3 чередование с тремя |нормальными сердечными циклами квадригеминия (т.е. каждый четвертый сердечный цикл — экстрасистолическпй) и т.д.

В ряде случаев экстрасистолы, особенно их опасные ва­рианты — частые одиночные, групповые, ранние, политопные — являются предвестником фибрилляции или асистолии желудочков.

Клиническая картина. При экстрасистолиях больные предъявляют жалобы на ощущение перебоев в области сердца или его остановку ("замирание") с последующим сильным ударом. При аускультации экстрасистолическое сокращение сердца обнаруживается по его преждевремен­ному появлению, усиленному громкому первому тону (за счет малого диастолнческого наполнения желудочков).

Экстрасистолия сравнительно легко улавливается при пальпации пульса. При экстрасистолии ощущаются вне­очередные, меньшие по наполнению, сокращения, после которых очередная волна пульса нередко следует через не­обычно длительный промежуток (так называемая компен­саторная пауза).

На электрокардиограмме для всех экстрасистол харак­терны: 1) преждевременное появление сердечного комплек­са; 2) удлинение паузы между экстрасистолическим и по­следующим нормальным сокращением.

 

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ

При предсердных экстрасистолах импульс возникает в каком-либо участке предсердий. На ЭКГ зубец Р сохраня­ется перед желудочковым комплексом, но может изменять­ся его высота; интервал Р- Q укорачивается и становится тем короче, чем ближе импульс возник к атриовентрику-лярному узлу, комплекс QRST не меняется.

При атриовёнтрикулярных экстрасистолах импульс возникает в атриовентрикулярном узле, который состоит из трех частей.

Если экстрасистола исходит из верхней ча­сти атриовентрикулярного узла, то зубец Р - отрицатель­ный, так как импульс распространяется ретроградно от ат­риовентрикулярного узла к синусовому. Интервал Р-Q укорочен в связи с близким расположением импульса к желудочкам, комплекс QRST имеет обычную суправентрикулярную форму.

В тех случаях, когда экстрасистола возникает из сред­ней части атриовентрикулярного узла, зубец Р отсутству­ет, так как возбуждение доходит до желудочков и предсер­дий почти одновременно и зубец Р сливается с желудочко­вым комплексом, комплекс QRSТ не меняется.

При экстрасистолах из нижней части атриовентрику­лярного узла зубец Р - отрицательный и располагается после начальной части желудочкового комплекса QRS, так как возбуждение к желудочкам доходит быстрее, чем к предсердиям.

Интервал Р-Qотсутствует, комплекс QRS обычной формы.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ.

Желудочковые экстрасистолы характеризуются возник­новением импульсов на уровне внутрижелудочковой про­водящей системы, т.е. ниже атриовентрикулярного узла. Поэтому на ЭКГ отмечается следующее: зубец Р отсутст­вует, комплекс QRST деформирован, уширен, высокой амплитуды, зубец Т направлен обратно по отношению к QRS и интервал S—Т непосредственно переходит в зубец Т.

При правожелудочковой экстрасистолии в первом стандартном отведении регистрируется экстрасис­толический комплекс с высоким зубцом R, в третьем стан­дартном отведении — с глубоким зубцом S. Для левожелудочковой экстрасистолы характерен высокий зубец R в третьем стандартном отведении и глубокий зубец S в пер­вом стандартном отведении.

Желудочковая экстрасистолия подразделяется по на пять классов тяжести:

• I класс — монофокусная (монотопная), менее 30 в 1 ч;

• II класс — монофокусная, более 30 в 1 ч. Сюда же от­носятся аллоритмия (бигеминия — каждое второе сокраще­ние является экстрасистолой тригеминия — каждое третье сокращение является экстрасистолой и т.д.);

• III класс — полифокусная (политопная);

• IV А класс — спаренные (по две подряд) экстрасистолы;

• IV Б класс — залповые экстрасистолы (по три и более подряд);

• V класс — ранние экстрасистолы R на Т (зубец R на­кладывается на зубец Т предшествующего комплекса).

Экстрасистолия последнего класса самая тяжелая, так как может привести к фибрилляции желудочков.

Пароксизмальная тахикардия

характеризуется внезап­но возникающим учащением сокращений сердца до 160—220 в 1 мин и выше. Такое резкое учащение сердечных

сокращений происходит за счет появления длинной

цепи экстрасистол. Это объясняется тем, что при большой активности эктопического (экстрасистолического) очага он может на какое-то время стать водителем ритма, и тогда все импульсы автоматизма сердца будут исходить только из этого очага. Поскольку центр автоматической деятель­ное перемещается в предсердие, атриовентрикулярный узел или в желудочки, различают суправентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.

Приступ пароксизмальной тахикардии может продол­жаться от нескольких секунд до нескольких дней и обры­ваться также внезапно, как и начался. Она наблюдается у лиц с повышенной нервной возбудимостью при отсутствии выраженного поражения сердечной мышцы (обычно у мо­лодых людей в момент физического или нервно-психиче­ского перенапряжения). В патологических условиях пароксизмальная тахикардия часто служит проявлением тяже­лого заболевания сердца (инфаркта миокарда, пороков сердца, кардиосклероза, миокардита), инсульта и некото­рых других состояний.

Клиническая картина. Внезапно наступает резкое сердцебиение, появляется чувство стеснения в груди, не­приятные ощущения (иногда боль) в области сердца, одышка, общая слабость, тошнота и рвота. Отмечается бледность кожи, при длительном приступе — цианоз. На­бухание и пульсация яремных вен связано с тем, что при учащении ритма до 180-200 в 1 мин сокращение предсер­дий начинается раньше, чем заканчивается систола желу­дочков. При этом кровь из предсердий изгоняется назад в вены, вызывая пульсацию яремных вен.

Пульс ритмичный, с трудом подсчитывается, от 100 до 160 и более в 1 мин, малого наполнения. Артериальное давление может понижаться. Ритм сердца маятникообразный (эмбриокардия).

 

Электрокардиографическими критериями суправентрикулярной предсердной или атриовентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии являются: частый ритм (до 160 в 1 мин и выше), зубец Р может регистрироваться или скрывается в комплексе QRS, форма желудочкового ком­плекса не меняется. В отличие от этого при желудочковой форме комплекс QRS деформирован и уширен, так же как при желудочковой экстрасистолии.

II.Аритмии вследствие нарушения проводимости.

Проводимость-способность сердечной мышцы проводить импульс от места его возникновения(в норме от синусового узла) до рабочей мускулатуры сердца.

Синусовый узел находится в стенке правого предсердия над его ушком у места впадения в него верхней полой вены.Он выполняет роль центра автоматизма сердца.Здесь вырабатываются импульсы с частотой 70-90 в минуту, которые затем идут по проводящим путям правого предсердия к атриовентрикулярному узлу. Этот узел расположен в толще межжелудочковой перегородки справа на границе предсердий и желудочков.Состоит из трех частей-верхней(предсердной),средней и нижней(желудочковых).Он может стать водителем ритма сердца(центром автоматизма второго порядка)при поражении и выходе из строя синусового узла. Импульсы будут возникать с частотой 40-50 в минуту.

От АВ-узла отходит ствол предсердно-желудочкового пучка Гиса,лежащего в верхней части межжелудочковой перегородки.

Пучок Гиса делится на правую и левую ножки,которые разделяются на волдокна Пуркинье,непосредственно контактирующие с клетками сократительного миокарда. Скорость распространения возбуждения по пучку Гиса и волокнам Пуркинье-3-4 м/с.

Нару­шение функции проводимости приводит к возникновению блокад. В зависимости от места задержки импульса разли­чают: 1.синоаурикулярные, 2.внутрипредсердные,

3.атриовентрикулярные 4.внутрижелудочковые блокады.