Способы временной остановки наружного кровотечения.

Все, даже простейшие наглядно-действенные, задачи предус­матривают произвольные целенаправленные действия с предме­тами. Именно эти действия у детей раннего возраста стимулируют познавательную деятельность, активизируют внимание, восприя­тие, память, мышление, речь, общение и взаимодействие со взрос­лыми. Однако двигательные нарушения у ребенка с ДЦП не дают ему возможности полноценно освоить все многообразие нагляд­но-действенных задач, которые нормально двигающийся малыш решает почти ежечасно в повседневной жизни. Ребенок с ДЦП лишен возможности двигаться, либо такая возможность ограни­чена. Следовательно, наглядно-действенное мышление будет фор­мироваться с большим опозданием и весьма своеобразно. Таким образом, познание окружающего мира в активной деятельности нарушается. Зачастую наглядно-образное и словесно-логическое мышление начинает развиваться практически без фундамента на­глядно-действенного мышления. Ребенок познает мир, основыва­ясь лишь на наблюдениях и при опоре на менее нарушенные функ­ции (например, речь). Поэтому в психическом развитии ребенка можно отметить «ножницы», когда ребенок может давать разум­ные объяснения, связанные с окружающей действительностью, событиями, явлениями, бытом, может описать все этапы выпол­нения каких-либо действий, но при этом он никогда их не вы­полнял и выполнить не может. Недостаточность наглядно-действен­ного мышления приводит к недостаточности в формировании других, более сложных форм мыслительной деятельности.

Наглядно-образное мышление обычно формируется на основе наглядно-действенного мышления и чувственного опыта (ощу­щения и восприятие). При ДЦП оба этих компонента значительно нарушены в своем развитии, поэтому данный вид мышления фор­мируется позже нормативных сроков и имеет ряд специфических особенностей.

Развитие словесно-логического мышления начинается с фор­мирования обобщенного значения слов и развития словесного обобщения. Этот этап в развитии мышления у детей с ДЦП суще­ственно страдает. Это зависит как от тяжести речевого пораже­ния, отсутствия практики и личного опыта в активном познании окружающего мира и общении, так и от ограниченности грамот­ного раннего коррекционно-развивающего воздействия. Основной связью с предметом у многих детей долгое время остается зри­тельная, что приводит к преобладанию чувственного обобщения над словесным и к задержке развития понятийного мышления. Наглядная ситуация, внешние, несущественные признаки пред­метов для этих детей имеют большее значение, чем для здоровых детей того же возраста. Поэтому становление и целенаправленное развитие речи на этом этапе способствует перестройке сенсорно­го типа восприятия на предметно-обобщенный, что в свою оче­редь приводит к развитию понятийного, словесно-логического мышления. По данным Е. М. Мастюковой, при некоторых клинических формах ДЦП процесс становления речи и мышления имеет свои особенности. Так, при гиперкинетической форме чувствен­ное обобщение достигает своего наибольшего развития. Для мно­гих детей с церебральными параличами даже до становления ак­тивной речи характерен обобщенный тип восприятия. С развитием речи происходит дальнейшее развитие словесного обобщения, понятийного мышления. Большая эмоциональность этих детей, стремление к контакту способствуют тому, что речь уже на самых ранних этапах своего формирования становится средством связи и познания окружающего мира, в силу этого наиболее полное развитие абстрактного мышления происходит чаще при этой кли­нической форме ДЦП. При двойной гемиплегии и спастической диплегии чаще отмечается нарушение гностических зрительных функций, таких, как нарушение восприятия объемных величин и пространственных взаимоотношений, что приводит к недостаточ­ному развитию чувственного обобщения. Психические особенно­сти этих детей, такие, как повышенная пугливость, инертность, тормозят речевое обобщение, и речь не становится достаточно развитым средством познания, что приводит к задержке развития понятийного и абстрактного мышления. Своеобразно становле­ние речи и мышления при атонически-астатической форме ДЦП. У этих детей речь остается отражением конкретной связи слова с предметом, обобщенный тип восприятия не развивается. Речь не становится средством связи и познания окружающего мира, что отражается в мышлении и поведении таких детей. Эти дети оста­ются часто вне ситуации, вне коллектива, не устанавливают свя­зей с окружающими. Внимание их крайне неустойчиво, деятель­ность неорганизованна, мышление сугубо конкретное. Исследо­вание Е. М. Мастюковой указывает на особенности становления речи и мышления у детей с ДЦП, а также на тесную связь и взаимовлияние речи и мышления в процессе развития как нор­мального, так и аномального ребенка.

Задержка в развитии словесно-логического мышления у детей с ДЦП проявляется в том, что дети с трудом устанавливают сход­ства и различия, причинно-следственные связи между предмета­ми и явлениями окружающего мира. Классификацию предметов проводят по принципу конкретных ситуативных связей. Наблюда­ется задержка в формировании обобщающих понятий и форм (клас­сификация предметов, выделение четвертого лишнего, осмысле­ние простого рассказа и др.). Обычно задержка в развитии логи­ческого мышления сочетается с низким уровнем сформирован­ности познавательных интересов, с преобладанием игровых мо­тивов. Недоразвитие абстрактного мышления проявляется прежде всего в усвоении счета.

У детей с ДЦП процесс овладения понятием количества протекает при патологическом формировании стереотипа счетного действия. Это отражается на правильности результата при выполнении практических действий количественного сравнения предметных совокупностей. Ограни­чение двигательного опыта препятствует нормальному развитию ручного действия, имеющего важное значение на начальных эта­пах становления счета. Затруднен процесс деления множества на части и отдельные элементы, их объединение в группу, что явля­ется условием количественной оценки.

На характер мыслительной деятельности детей с ДЦП оказы­вают влияние церебрастенические явления, выражающиеся в низ­кой интеллектуальной работоспособности, а также инертность психической деятельности.

Речевое развитие детей с ДЦП характеризуется количественны­ми и качественными особенностями, значительным своеобразием. Частота речевых нарушений при ДЦП, по разным данным, состав­ляет от 70 до 80%. Длительное исследование детей с ДЦП позво­лило выделить ряд патологических особенностей уже в предречевой период. Е. Ф. Архиповой было проведено исследование 155 детей с церебральным параличом в возрасте от 6 мес. до 2 лет, у 73 из них лепет отсутствовал, у 62 детей спонтанный лепет появился лишь к 1 году, а у 20 детей — только к 2 годам. У детей была малая активность звуковых проявлений, их лепет был беден звуками (наи­более характерными в лепете были сочетания: ма, па, эа, аэ), фрагментарен, слоговые ряды отсутствовали. Патологическое состояние артикуляционного аппарата детей с ДЦП препятствова­ло спонтанному развитию артикуляционной моторики, появле­нию новых звуков, а также артикулированию слогов в период ле­пета. В большинстве случаев в лепете детей не наблюдалось той по­следовательности этапов развития лепета, которая характерна для здоровых детей. Рано начатая (уже в предречевой период) коррекционно-логопедическая работа с детьми, страдающими ДЦП, спо­собствует развитию их артикуляционного аппарата и подготовке его к членораздельному произнесению звуков, что предупреждает формирование грубых нарушений звукопроизносительной сторо­ны речи, носящих чрезвычайно выраженный характер при ДЦП.

У 60 — 70 % детей с ДЦП отмечается дизартрия, т. е. нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органиче­ской недостаточностью иннервации речевого аппарата.

Нарушение звукопроизношения при ДЦП в основном связа­но с общими двигательными расстройствами. Например, у детей с гиперкинетической формой ДЦП нормальное произношение нарушено из-за гиперкинезов языка, губ и т.д. Меняющийся мы­шечный тонус при гиперкинетической форме ДЦП определяет непостоянство нарушений звукопроизношения. При резком по­вышении мышечного тонуса в конечностях может наступить спазм мышц языка и гортани. При атонически-астатической форме ДЦП речь медленная, прерывистая, монотонная. Нарушения звукопро­изношения выражаются в виде пропусков звуков, их искажений или замен. Нарушение кинестезии при ДЦП ведет к невозможно­сти ощущать положение языка, губ, что существенно затрудняет артикуляцию. Наиболее тяжелые речевые расстройства возникают при нарушениях слуха, которые чаще наблюдаются у детей с ги-перкинезами. Нарушения звукопроизносительной стороны речи могут усиливаться по причине расстройств дыхания и голосообразования.

При ДЦП может наблюдаться недостаточный уровень сформированности лексико-грамматической стороны речи. Первые слова у обследованных детей с ДЦП в среднем появились только к 1,5 годам, фразовая речь — к 3 — 3,5 годам. Дети с ДЦП 6 — 7 лет очень редко употребляют в речи предлоги под, над, перед, между, в (середине). Для боль­шинства детей характерна недостаточная дифференциация и низ­кая актуализация временных и особенно всех пространственных связей и отношений в активной речи. Зачастую словесное обозначение пространственных отношений носит примитивный ха­рактер, не соответствующий возрастной норме: «поближе ко мне», «от меня чуть-чуть в сторону» и т.д., что при нормальном онтогенезе наблюдается в более раннем возрасте — до 4 лет. Качест­во речи определяется характером психической деятельности в це­лом и темпом мышления.

Дети с ДЦП в возрасте от 5 до 7 лет проявляют недостаточность лексико-грамматического развития. Имеет место ограниченность пассивно­го и активного словаря, что свидетельствует об узости общих пред­ставлений, которые формируются в процессе освоения различных видов деятельности. Крайне бедно в словаре представлены группы слов, отражающих определенную тематику: транспорт, животный и растительный мир, мебель и пр. Ограничен запас слов для харак­теристики предметов, их качеств и действий. Многие дети забыва­ли словесные обозначения предметов и вынуждены были заменять их описанием ситуации, например, забыв слово «кормушка», го­ворили: «Это скворечник, нет, это насыпают зерна, корм для пти­чек». Слабая актуализация словаря, забывание словесных формулировок, неточности употребления от­дельных лексико-грамматических групп, частое использование рече­вых штампов указывают на сходство лексико-грамматического развития детей с ДЦП с детьми, имеющими общее недоразритие речи.

У детей с ДЦП отмечается свое­образие общего речевого развития. Сроки речевого развития у де­тей, как правило, задержаны. У большинства детей первые слова появляются лишь к 2 — 3 годам, фразовая речь — к 3 — 5 годам. В наиболее тяжелых случаях фразовая речь формируется лишь к периоду школьного обучения. Задержка в развитии речи у детей с ДЦП вызвана как поражением двигательных механизмов речи, так и спецификой самого заболевания, ограничивающего прак­тический опыт ребенка и его социальные контакты. Кроме того, у детей с ДЦП наблюдаются нарушения восприятия, играющие важную роль в формировании речи. У большинства детей школь­ного возраста можно определить своеобразие речевого развития, у некоторых — разную степень выраженности ОНР. У детей с ДЦП отмечается бедность словарного запаса, что приводит к использо­ванию одних и тех же слов для обозначения разных предметов и действий, отсутствие ряда слов-названий, несформированность многих видовых, родовых, других обобщающих понятий. Особен­но ограничен запас слов, обозначающих признаки, качества, свой­ства предметов, а также различные виды действий с предметами. Большинство детей пользуются фразовой речью, но предложения обычно состоят из 2—3 слов; слова не всегда правильно согласу­ются, не используются или используются не в полной мере пред­логи. У большинства детей школьного возраста сохраняется задерж­ка в формировании пространственно-временных представлений, в их обиходной речи ограничено употребление слов, обозначаю­щих расположение предметов в пространстве, в определенной вре­менной последовательности. Отмечается и своеобразие в понима­нии речи: недостаточное понимание многозначности слов, иног­да незнание предметов и явлений окружающей действительности. Нередко вызывает трудности понимание текстов художественных произведений, арифметических задач, программного материала.

У школьников с ДЦП имеются лек­сические затруднения, свидетельствующие в целом о низком уров­не языковых способностей. Для большинства учащихся с ДЦП ха­рактерны слабая дифференциация лексических значений, незна­ние языковых правил перефразирования, неточности употребления антонимов и синонимов, нарушение лексической сочетаемости слов. Все это часто приводит к неправильному построению предложений.

Мелодико-интонационная сторона речи при ДЦП также нару­шена: голос обычно слабый, иссякающий, немодулированный, интонации невыразительны.

Нарушение речевого развития может возникнуть в связи с не­правильными условиями воспитания ребенка с ДЦП в семье. Значимым является развитие коммуникативной стороны речи, т.е. общения. Речь развивается только в процессе общения, в связи с потребностью в коммуникации. Ребенок с ДЦП нередко лишен возможности общаться со сверстниками и взрослыми. Часто роди­тели намеренно ограничивают круг его общения, желая оградить ребенка от возможной при этом психической травмы. Негативно сказывается на развитии речи гиперопека со стороны родителей, которые пытаются облегчить состояние ребенка, стремясь выпол­нять все его просьбы и предугадывать желания. В таком случае не возникает даже потребность в общении.

Таким образом, при ДЦП нарушенными оказываются все сто­роны речи, что негативно влияет на психическое развитие ребен­ка в целом.

 

Способы временной остановки наружного кровотечения.

1. Непосредственное прижатие кровоточащего места (давящая повязка) можно использовать при неинтенсивном кровотечении (венозном, капиллярном, смешанном) большей частью на верхних и нижних конечностях. Выполняют его следующим способом: на раневую поверхность накладывают стерильную салфетку или кусок свежего, чистого белья, делают валик из ваты или одежды и все это плотно прибинтовывают или прижимают рукой.

 

2. Приподнятое положение конечности останавливает кровотечение при небольших поверхностных ранах кистей или стоп, пальцев, при кровотечении из варикозных узлов на голени. Данный метод хорошо сочетать с давящей повязкой.

 

3. Прижатие главных артериальных стволов пальцем применяют в случаях, когда необходима немедленная остановка артериального кровотечения. Прижатие производят, в определенных анатомических местах, где артериальные стволы расположены более или менее поверхностно и близко прилежат к костям. Эти места типичны и используются не только для остановки кровотечения, но и для пальпации сосудов в диагностике различных заболеваний.

 

Общую сонную артерию прижимают к поперечным отросткам шейных позвонков посередине внутреннего края кивательной мышцы. При положении больного лежа на животе (оказывающий помощь находится со стороны спины пострадавшего) поворачивают его голову в противоположную ранению сторону. Большой палец руки располагают на задней поверхности шеи, а остальными пальцами прижимают сонную артерию.

 

Подключичную артерию прижимают в надключичной ямке к I ребру в том месте, где она проходит над ним между лестничными мышцами. При положении пострадавшего лежа на спине (оказывающий помощь находится лицом к пострадавшему) отводят его голову в противоположную сторону от места прижатия, четырьмя пальцами охватывают заднюю поверхность шеи и большим пальцем прижимают артерию.

 

Подкрыльцовую артерию прижимают в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе между передней и двумя задними третями подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы.

 

Плечевая артерия может быть прощупана у края двуглавой мышцы плеча и прижата пальцами кисти, охватывающей плечо с наружной стороны.

 

Бедренную артерию прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости тотчас под пупартовой связкой на середине расстояния между передневерхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Прижатие производят двумя большими пальцами рук с обхватом бедра или сжатыми в кулак пальцами правой кисти, усиливая их действие левой рукой. В случае неэффективности данных мероприятий, особенно у тучных людей, можно воспользоваться следующим приемом: оказывающий помощь прижимает артерию в типичном месте коленом своей ноги.

 

Брюшную аорту прижимают кулаком правой руки к позвоночнику в эпигастральной области, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью.

 

4. Круговое перетягивание конечности (жгут). Основными правилами наложения жгута являются: жгут накладывают лишь при артериальном кровотечении; наложение должно производиться выше места кровотечения только на плече или на бедре с обязательной тканевой прокладкой. При отсутствий эластической трубки или полоски (жгута) можно воспользоваться веревкой, полоской ткани или бинтом, скрученными в 4-5 слоев в виде закрутки, рычаг которой после затягивания обязательно фиксируют отдельной повязкой. Жгут накладывают сроком не более 2 ч, а зимой до 1 ч. Время наложения жгута или закрутки отмечают на свободной коже конечности, на повязке или бумаге, прикрепленной к повязке.

При поступлении больного со жгутом в операционную после обработки операционного поля снимают жгут, наложенный на этапах эвакуации, вновь накладывают стерильный жгут и повторно обрабатывают операционное поле. Стерильный жгут в операционной накладывают иногда также перед началом ампутации для уменьшения кровопотери во время операции. В этом случае после обработки культи жгут снимают, производят дополнительный гемостаз перед зашиванием кожи.

 

5. Насильственное сгибание конечности: для остановки кровотечения производят усиленное сгибание в суставах, находящихся выше раны - локтевом, коленном, тазобедренном, фиксируя сильно согнутый сустав в данном положении бинтами.

 

При кровотечении из плечевой или подмышечной артерий оба локтя с согнутыми предплечьями сводят на спине больного и удерживают в таком положении с помощью нескольких оборотов бинта, проходящего горизонтально над мыщелками; эти обороты оттягивают книзу двумя отрезками бинта, которые спускают от локтя к промежности, проводят под нею и поднимают через паховые области снова к локтям, где и прикрепляют к горизонтальным ходам бинта.